1、冠心病診治進展,祝 鵬 遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院 心血管內(nèi)科,1,2,心臟結(jié)構(gòu)就像一座房子！,3,冠心病定義演變,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?、缺血性心臟?。?Coronary atherosclerotic heart disease, coronary heart disease, ischemic heart disease,4,冠心病定義演變,葛均波等. 內(nèi)科學(xué)第9版M人民衛(wèi)生出版社,冠狀動脈性心臟病 coronary heart disease，CHD,5,冠心病定義演變,6,冠心病定義演變,穩(wěn)定性冠心病 Stable coronary artery dissection

2、，SCAD,韓雅玲等. 慢性穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南K中華心血管病雜志, 2018,46(9):680-694.,7,冠心病定義演變,冠狀動脈自發(fā)夾層 Spontaneous coronary artery dissection，SCAD,8,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018),急性心肌梗死定義演變,9,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Hea

3、rt Journal (2018),急性心肌梗死定義演變,10,心肌損傷標(biāo)記物,急性冠狀動脈綜合征患者檢測心肌肌鈣蛋白的專家共識 中華醫(yī)學(xué)雜志 2017,高敏肌鈣蛋白,2012 ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018),11,急性心肌梗死（Acute Myocardia

4、l Infaction, AMI）,心肌損傷標(biāo)志物（cTn）變化超過參考值上限（99%) 1.缺血癥狀。典型癥狀是胸痛；不典型者表現(xiàn)為輕微疼痛甚至沒有或其他癥狀； 2.心電圖見新的心肌缺血變化。新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯； 3.心電圖出現(xiàn)病理性Q波； 4.影像學(xué)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常； 5.血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓。,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018),1+1/5,12,PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù) CABG：冠脈旁路移植

5、術(shù),心血管內(nèi)科 心臟外科,CAG：冠狀動脈造影術(shù),急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）,13,Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) JEuropean Heart Journal (2018),急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction, AMI）,14,15,16,冠心病診斷方法,17,缺血癥狀,心血管、呼吸、消化、神經(jīng)、全身,冠心病診斷方法,18,危險因素,年齡、性別、家族史、種族,腹型肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、精神心理因素、吸煙、環(huán)境污

6、染,Bo-Yi Yang, Yuming Guo, Lidia Morawska, etc. Ambient PM1air pollution and cardiovascular disease prevalence: Insights from the 33 Communities Chinese Health StudyJ Environment International, 2019(123):310-317,冠心病診斷方法,19,冠心病診斷方法,輔助檢查,20,冠心病診斷方法,輔助檢查,21,冠心病診斷方法,評估存活心肌方法,22,超聲心動圖 靜息/負(fù)荷,心肌核素灌注掃描 ECT,心

7、臟磁共振 CMR PET 心肌存活“金標(biāo)準(zhǔn),冠心病診斷方法,評估存活心肌方法,單光子發(fā)射斷層掃描SPECT 正電子發(fā)射斷層掃描PET,23,超聲心動圖 UCG,心肌核素灌注掃描 ECT,心臟磁共振 MRI,冠心病診斷方法,評估心肌缺血方法,24,冠心病診斷方法,冠狀動脈CTA,冠狀動脈MRA,25,冠心病診斷方法,冠狀動脈造影術(shù)(CAG) 形態(tài)學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”,血管內(nèi)超聲(IVUS),光學(xué)相干斷層掃描(OCT),26,冠心病診斷方法,輔助檢查,血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR) 功能學(xué)“金標(biāo)準(zhǔn)”,Tesche C. Coronary Computed Tomographic Angiography-Deriv

8、ed Fractional Flow Reserve for Therapeutic Decision MakingJ Am J Cardiol.2017120(12):2121-2127.,CT-FFR,Driessen RS, etc. Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography, Fractional Flow Reserve, and Perfusion Imaging for Ischemia DiagnosisJJ Am Coll Cardiol. 2019,73(2):161-173.,27,冠心病診斷方法,輔助檢

9、查,實時定量血流分?jǐn)?shù)（QFR),Ties D,. Computational quantitative flow ratio to assess functional severity of coronary artery stenosis.J Int J Cardiol.2018(271):36-41.,Verardi R. Network meta-analysis comparing iFR versus FFR versus coronary angiography to drive coronary revascularizationJJ Interv Cardiol. 2018,3

10、1(6):725-730.,瞬時無波形比值（iFR）,28,冠心病診斷方法,鑒別診斷,29,冠心病治療方法,戒煙 限酒 低鹽低脂飲食 適當(dāng)活動 控制體重 舒緩心情 調(diào)整生活方式,抗血小板 調(diào)脂 控制血壓 控制血糖 利尿劑 抑制心肌重 強心 利尿 擴血管 抗心律失常,PCI CABG 雜交 旋磨 激光 起搏器 CRT、CRT-D LVAD 人工心臟,30,冠心病治療方法,生活方式干預(yù),地中海飲食 Mediterraneandiet,終止高血壓的飲食方法 Dietary Approaches to Stop Hypertension,Estruch R, etc. Primary Preventi

11、on of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or NutsJN Engl J Med, 2018,378(25):e34,31,冠心病治療方法,冠心病二級預(yù)防,ASCVD一級預(yù)防,Arnett DK, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardio

12、logy/American Heart Association Task Force on Clinical Practice GuidelinesJ. JACC. 2019.,32,冠心病治療方法,雙聯(lián)抗血小板治療,33,冠心病治療方法,雙聯(lián)抗血小板治療,34,冠心病治療方法,雙聯(lián)抗血小板治療,急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議J中華心血管病雜志，2018,4(46):255-266.,年齡75歲的ACS，阿司匹林+氯吡格雷（300mg負(fù)荷，75mg/d維持），建議12個月。 STEMI 溶栓者，阿司匹林（負(fù)荷量 300 mg，100 mg/d維持；75 歲者給予氯吡格雷30

13、0 mg負(fù)荷劑量（75歲者不予負(fù)荷劑量），75mg/d，持續(xù)治療至少12個月。 STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后行 PCI 的患者，可權(quán)衡風(fēng)險，考慮在溶栓48 h后使用替格瑞洛。,35,冠心病治療方法,雙聯(lián)抗血小板治療,急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議J中華心血管病雜志，2018,4(46):255-266.,高危消化道出血風(fēng)險的ACS患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS等），服用PPI 13個月 既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用 PPI 36個月。 DAPT期間發(fā)生消化道出血，明確出血原因并積極治療原發(fā)病的

14、基礎(chǔ)上，應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險決定是否停用抗血小板治療及何時恢復(fù)抗血小板治療。 輕度出血無需停用DAPT， 如有明顯出血（血紅蛋白下降3 g 或需要住院治療，但未引起血流動力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林， 如出現(xiàn)危及生命的活動性出血，可停用所有抗血小板藥物。 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。,36,冠心病治療方法,器械治療,37,冠心病治療方法,血運重建,PCI：球囊、支架,38,冠心病治療方法,切割、旋磨、抽吸、激光,血運重建,39,冠心病治療方法,藥物涂層球囊 Drug Coated Balloon,Ali RM, etc. Treatment of Coronary Drug-Eluting Stent Restenosis by a Sirolimus- or Paclitaxel-Coated BalloonJJACC Cardiovasc Interv. 2019,12(6):558-566.,介入無植入時代,40,冠心病治療方法,C