1、,ARDS肺復(fù)張的實施,泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科 韓承河 教授,概述,1970年，Mead等理論上計算出在陷閉和開放肺泡交界處可產(chǎn)生巨大的剪切力，可造成肺泡結(jié)構(gòu)的損傷。提示保持肺泡開放可減輕肺損傷。 1974年，Webb等報道在動物實驗中發(fā)現(xiàn):PEEP可防止肺泡陷閉從而保護高氣道壓正壓通氣所致的肺水腫，但未引起重視。 1992年，Lachman首次提出肺復(fù)張的概念，并應(yīng)用于臨床。 J Appl Physiol 1970; 28: 596608 Am Rev Respir Dis 1974; 110: 55665 Intensive Care Med 1992; 18: 31921,概述,1

2、994年，Muscedere等提出低潮氣量可致肺泡、小氣道在機械通氣過程中，反復(fù)陷閉和張開，從而損傷肺組織的假設(shè)。并在鼠游離肺機械通氣的實驗中得到證實。5-6ml/kg加不同PEEP水平（低于和高于低位轉(zhuǎn)折點）進行機械通氣，發(fā)現(xiàn)低PEEP組肺順應(yīng)性顯著降低，肺損傷明顯。 Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 132734,ARDS - Pathology,GATTINONI - 3 ZONES 1. OVERINFLATED, DRY, BABY LUNG 2 . WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE 3. COLLAPSED / CONSO

3、LIDATED ZONE,Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25,Critical Care February 2005 Vol 9 No 1,肺復(fù)張和PEEP,肺復(fù)張：陷閉的肺泡重新張開。 PEEP：使已經(jīng)張開的肺泡在呼氣期保持充氣、開放狀態(tài)，防止肺泡陷閉。,30 kg Pig Post Lavage PCV Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O,Experimental study-Pig with ARDS,許紅陽，邱海波. ARDS綿羊肺復(fù)張容積測定方法的比較. 中國危重病急救醫(yī)學， 2004, 16: 413. 邱海波. PE

4、EP對ARDS肺復(fù)張容積及氧合影響的臨床研究. 中國危重病急救醫(yī)學，2004, 16: 399.,Clinical Trial11 ARDS pats,低氧血癥,肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū) 生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙,保留自主呼吸的優(yōu)點,肺復(fù)張目的,肺保護 改善氧合 幫助確定合適PEEP 減輕肺炎癥反應(yīng) 恢復(fù)肺泡充氣：人為因素造成的肺泡陷閉如呼吸機脫開、氣管內(nèi)吸引等。,適應(yīng)癥,ARDS 全麻手術(shù) 術(shù)后機械通氣 氣管內(nèi)吸引后 其他致低氧血癥的情況如心衰等,1. 控制性肺膨脹(SI)法 2. PEEP遞增法 3. 壓力控制(PCV)法,肺復(fù)張的實施方法 Methods for Re

5、cruitment,肺復(fù)張方法,1.CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20- 40s,控制性肺膨脹(SI)法,PEEP能使肺復(fù)張嗎？,肺開放與肺復(fù)張的關(guān)系？,療效,動物實驗證實肺開放策略可改善氧合和肺保護作用。 臨床應(yīng)用結(jié)果不一,影響因素,病程：早期療效好 病因：肺原性或肺外原因 體位 PEEP和潮氣量 吸入氧濃度 胸壁順應(yīng)性,不良反應(yīng),心輸出量下降：血壓降低，胸壁順應(yīng)性差及氧合改善欠佳的患者更加明顯 腦灌注壓降低 氣壓傷 細菌移

6、位 加速細胞因子、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放,肺復(fù)張和陷閉的監(jiān)測,肺功能指標：如血氣分析等 影像學檢查：CT、EIT等 靜態(tài)和動態(tài)呼吸力學：P-V曲線等 肺內(nèi)氣體容積測量:FRC,CT值評介肺充氣情況,過度充氣：-1000-901HU 正常充氣組織：-900 -501HU 充氣差：-500 -101 無充氣組織:-100 +100,Intensive Care Med (2003) 29:218225,Amato等研究發(fā)現(xiàn)：ARDS患者應(yīng)用保護性通氣策略，與傳統(tǒng)通氣策略相比可顯著提高28天生存率和脫機率，降低氣壓傷發(fā)生率。 保護性通氣策略：PEEP設(shè)置在LIP以上，低潮氣量Vt6ml/kg，允許性高

7、碳酸血癥以及RM等。RM: CPAP 、35-40cmH2O、持續(xù)40秒鐘。,N Engl J Med 1998;338:347-54,LIP：塌陷肺泡開始復(fù)張的壓力 不是全部塌陷肺泡復(fù)張的壓力,Lapinsky等報道肺復(fù)張的安全性和有效性：14例型呼吸衰竭患者，用CPAP、30-45cmH2O壓力、持續(xù)20秒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者10分鐘內(nèi)氧合改善， SP02從86.95.5%上升到94.32.3%。操作過程中，血壓下降6.99.5mmHg，有3例收縮壓降至85mmHg以下，有的出現(xiàn)咳嗽，有1例出現(xiàn)心動過緩，無氣壓傷。20秒結(jié)束后SP0286.04.5%。 以上變化在操作結(jié)束后很快恢復(fù)。,Be

8、in等報道11例急性腦損傷合并ALI患者，研究肺開放對腦血流動力學和代謝的影響。 肺開放：PCV，30秒內(nèi)壓力逐步升高到60cmH2O，然后持續(xù)30秒。 結(jié)果：ICP升高、平均動脈壓下降、CPP降低、SJO2降低。,Intensive Care Med (2002) 28:554558,Villagra等研究肺復(fù)張（RM）對17例早期ARDS患者的生理效應(yīng)，并對其中進入晚期的8例患者重復(fù)RM。結(jié)果提示RM對短期改善氧合無效，并且可引起局部肺泡過渡膨脹，和血流再分布。 RM方法：PCV、壓力50cmH2O、PEEP在UIP以上3cmH2O、持續(xù)2分鐘。 該組患者已采取肺保護通氣策略：Vt8ml/kg，PEEP 在LIP以上3-4cmH2O,小結(jié),肺復(fù)張是治療ARDS的重要手段。 肺復(fù)張的方法主要有控制性肺膨脹(SI)法、P