1、.,五、腎與膀胱病辨證,.,腎位于腰部。與膀胱互為表里。腎在體為骨，骨生髓充腦，其華在發(fā)，開(kāi)竅于耳及二陰。 腎的主要功能：主藏精，主管人體生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖。腎內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，元陰屬水，元陽(yáng)屬火，為臟腑陰陽(yáng)之根本，故稱腎為“先天之本”、“水火之宅”。腎又主水，并有納氣的功能。腎性潛藏，腎的精氣只宜封藏，不宜耗泄。,.,腎以人體生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或早衰，生殖機(jī)能障礙，水液代謝失常，呼吸功能減退，腦、髓、骨、發(fā)、耳及二便功能異常為主要病理變化。臨床以腰膝酸軟或疼痛，耳鳴耳聾，齒搖發(fā)脫，陽(yáng)痿遺精，精少不育，經(jīng)閉不孕，水腫，呼吸氣短而喘，二便異常等為腎病的常見(jiàn)癥狀。,.,腎： 主生殖生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 陽(yáng)痿 遺精 宮

2、寒不孕 主骨生髓通于腦健忘失眠 耳鳴 耳聾 主水司二便，為水下之源二便異常 水腫 主納氣，為氣之根呼多吸少 心悸 氣喘 開(kāi)竅于耳及二陰耳鳴耳聾 其華在發(fā)發(fā)白早脫 腰為腎之府腰膝酸軟而痛,.,“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！庇址Q凈腑。“膀胱不利為癃，不約為遺尿”，病多濕熱。 常見(jiàn)癥狀： 腰膝酸軟而痛、耳鳴耳聾、發(fā)白早脫，齒牙動(dòng)搖 陽(yáng)痿遺精，精少不育、女子經(jīng)少不孕 水腫。二便異常等,.,1.“腎病多虛證”大多數(shù)醫(yī)家的共識(shí) 較為符合臨床實(shí)際：其一腎乃藏精之臟，精氣充溢則無(wú)病，有病多數(shù)屬精氣耗傷，所以，腎病多數(shù)出現(xiàn)虛證。其二腎藏真陰真陽(yáng)，亦稱“元陰元陽(yáng)”，是全身各臟陰陽(yáng)之本源，當(dāng)它臟虛衰

3、時(shí)，必涉及腎臟真陰真陽(yáng)虧損。,.,2. 有些醫(yī)家提出“腎無(wú)實(shí)證”，此說(shuō)有 失偏頗 “腎主虛，無(wú)實(shí)也”。是宋代名醫(yī)錢(qián)乙所提，致使一些醫(yī)者提出“腎無(wú)實(shí)證”的觀點(diǎn)，其實(shí)這是對(duì)古人認(rèn)識(shí)的誤解。 小兒藥證直訣：“腎主虛，無(wú)實(shí)也。惟瘡疹，腎實(shí)則變陷，指的就是火熱邪熾，所致的瘡疹內(nèi)陷的腎實(shí)證”。 若邪襲于腎，正氣猶能抗邪，此時(shí)的病證就是實(shí)證。,.,關(guān)于腎的實(shí)證，早在內(nèi)經(jīng)及后世文獻(xiàn)中就有記載。如素問(wèn)玉機(jī)真臟論：“帝曰愿聞五實(shí)、五虛”。歧伯曰：“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此五實(shí)也?！薄ｌ`樞本神：“腎藏精，精舍志，實(shí)則脹，五臟不安?！倍紝?duì)腎的實(shí)證進(jìn)行了描述。張景岳更明確指出：“腎實(shí)者，多下焦壅閉，或痛，或

4、脹，或熱見(jiàn)于二便。” 因此，腎無(wú)實(shí)是錯(cuò)誤的。,.,3.導(dǎo)致腎虛的主要原因： 素問(wèn)六節(jié)藏象論：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。 【先天不足】 明代綺石說(shuō)：“因先天者，受氣之初，父母或年已衰老，或乘勞入房精血不旺，致令所生之子夭折?！?臨床中常見(jiàn)父母由于某些原因，體質(zhì)衰弱，精血虧虛，其子女先天不足，患小兒遺尿，五遲，五軟等病證。運(yùn)用補(bǔ)腎治療，多獲得較好的效果。,.,【老年腎虧】 素問(wèn)上古天真論：“男子不過(guò)盡八八，女子不過(guò)盡七七，而天地之精氣竭矣?！?【房勞過(guò)度】 素問(wèn)上古天真論：以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂(lè)，起居無(wú)節(jié)，故半百而衰矣。

5、,.,【精神因素的影響】 淫欲邪思，使相火妄動(dòng)，動(dòng)則精自走，損傷真陰?；蛴捎诟鞣N情志活動(dòng)太過(guò)，耗傷陰精，久而久之，雖無(wú)房勞，亦可致腎虛。 【久病及腎】 “五臟之傷，窮必及腎”。 總之，無(wú)論何因耗傷腎精，都會(huì)產(chǎn)生腎虛證，然腎為水火之臟，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，真陰真陽(yáng)都以腎所藏之精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精虧虛則表現(xiàn)出腎陰或腎陽(yáng)不足的病證。,.,腎與膀胱病辨證,實(shí)證,虛證,虛實(shí)夾雜證,腎陽(yáng)虛證,腎陰虛證,腎精不足證,腎氣不固證,膀胱濕熱證,腎虛水泛證,類證鑒別,腎不納氣證,.,一、腎陽(yáng)虛證,指腎臟陽(yáng)氣虛衰（真陽(yáng)不足，溫煦、運(yùn)動(dòng)、興奮和氣化等功能減退），機(jī)體失卻溫煦，以腰膝酸冷、性欲減退、夜尿多為主要表現(xiàn)的虛寒證候

6、。又名元陽(yáng)虧虛（虛衰）證、命門(mén)火衰證。,.,病機(jī)分析及臨床表現(xiàn),腰膝痠軟而痛。畏寒肢冷，尤以下肢為甚 （腎居下焦，陽(yáng)氣不足，溫煦失職） 性機(jī)能減退 男：陽(yáng)萎(早泄、精冷不育) 腎陽(yáng)虛 （命門(mén)火衰） 女：(性欲減退)宮寒不孕 大便久泄不止，完谷不化、五更泄 小便頻數(shù)/清長(zhǎng)、夜尿頻多 浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起， + 甚則腹部脹滿，全身腫脹 心悸咳喘（心衰、慢阻肺癥狀） 典型的陽(yáng)虛虛寒之象：頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，面色恍?或黎黑，舌淡胖苔白，脈沉尺甚,.,【辨證要點(diǎn)】 本證以全身機(jī)能低下，伴見(jiàn)寒象為辨證要點(diǎn)。 是虛寒之象 + 腰膝癥狀 + 精神體力下降 + 性機(jī)能低下 + 腎失氣化，主水不利 +

7、 魄門(mén)失守,.,附：腎虛水泛證,指腎的陽(yáng)氣虧虛，氣化無(wú)權(quán)，水液泛溢，以水腫下肢為甚、尿少、畏冷肢涼等為主要表現(xiàn)的證候。,.,水腫，下肢為甚，按之沒(méi)指（小便短少） 腎陽(yáng)虛 腹水或腹部脹滿 心悸氣短，咳喘痰鳴 水氣凌心，抑遏心陽(yáng) 水泛為痰，上逆犯肺 + 腎虛虛寒之象：畏寒肢冷，腰膝酸冷等 舌淡胖苔白滑，脈沉遲無(wú)力 【辯證要點(diǎn)】 水腫，腰以下腫甚，伴腰膝酸冷，畏寒肢冷,病機(jī)分析及臨床表現(xiàn),.,二、腎陰虛證,指腎臟陰液不足（真陰不足，滋潤(rùn)、寧?kù)o、成形和制約陽(yáng)熱的功能減退），失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾，以腰酸而痛、遺精、經(jīng)少、頭暈耳鳴等為主要表現(xiàn)的虛熱證候。又名真陰（腎水）虧虛證。,.,腰膝痠痛（腦髓、官竅、骨

8、骼失養(yǎng)） 腎陰虛 眩暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、齒搖發(fā)脫 男子陽(yáng)強(qiáng)易舉、遺精， 女子經(jīng)少經(jīng)閉或崩漏 + 陰虛內(nèi)熱之象 腎陰虛可理解為： 陰虛內(nèi)熱之象 + 腰膝癥狀或性機(jī)能亢奮或耳鳴健忘 【辨證要點(diǎn)】腰膝酸痛，眩暈耳鳴，男子遺精，女子月經(jīng)失調(diào)與虛熱癥狀并見(jiàn),病機(jī)分析及臨床表現(xiàn),.,三、腎精不足,指腎精虧損，腦與骨、髓失充，以生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、早衰、生育機(jī)能低下等為主要表現(xiàn)的虛弱證候。,.,小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 身材矮小，智力低下 腎精虧虛 動(dòng)作遲鈍（五遲五軟），囟門(mén)遲閉 成人 男子精少不育，女子經(jīng)閉不孕 性機(jī)能減退 早衰：發(fā)脫齒搖，耳鳴耳聾 健忘恍惚， 動(dòng)作遲鈍， 足痿無(wú)力，神情呆鈍 舌淡，脈細(xì)弱 【辨證要點(diǎn)】小

9、兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩； 成人生殖機(jī)能低下及早衰,病機(jī)分析及臨床表現(xiàn),.,四、腎氣不固,指腎氣虧虛，失于封藏、固攝，以腰膝酸軟，小便、精液、經(jīng)帶、胎氣不固等為主要表現(xiàn)的虛弱證候。,.,精關(guān)不固 六 胎元不固 面白神疲 腎氣不固 不 沖任不固 腰膝酸軟 固 帶脈失約 耳鳴耳聾 膀胱失約 舌淡苔白 魄門(mén)失約 脈弱尺甚 滑精早泄、胎動(dòng)易滑、 月經(jīng)淋漓或崩漏，帶下清稀量多 小便頻數(shù)而清尿后余瀝不盡遺尿 夜尿頻多小便失禁 大便失禁，久瀉不止,病機(jī)分析及臨床表現(xiàn),.,五、腎不納氣證,是腎氣虛衰（封藏失職），氣不歸元所表現(xiàn)的證候。 【病因】 久病咳喘，肺虛及腎 勞傷腎氣 致（肺）腎氣虛,.,腎不納氣：久病咳喘，呼多

10、吸少，氣不得續(xù)， 動(dòng)則喘甚，自汗神疲 腎氣虛：神疲自汗、聲低氣怯（耳鳴耳聾） 腰膝痠軟，舌淡苔白脈弱（肺腎氣虛） 腎陽(yáng)虛：喘息尤甚，冷汗淋漓，肢冷面青， 脈浮大無(wú)根（陽(yáng)虛欲脫） 腎陰虛：氣短息促，面赤心煩，咽干口燥， 舌紅脈細(xì)數(shù)等肺腎陰虛之象,病機(jī)分析及臨床表現(xiàn),.,腎不納氣的危侯是面黑舌青，全無(wú)榮潤(rùn)之氣，脈浮大無(wú)根，或弦細(xì)堅(jiān)硬而數(shù)，由于腎不納氣有偏寒、偏熱、氣虛之不同，故不宜簡(jiǎn)單地稱為肺腎氣虛證。 治以：補(bǔ)腎納氣 七味都?xì)馔?保元湯：人參、黃芪、肉桂、甘草、生姜 真武湯：炮附子、白術(shù)、茯苓、芍藥、生姜,.,六、膀胱濕熱證,常見(jiàn)病因,指濕熱侵襲，蘊(yùn)結(jié)膀胱，以小便淋漓澀痛為主要表現(xiàn)的證候。,外感

11、濕熱之邪，侵襲膀胱 飲食不節(jié)，嗜食辛辣，化生濕熱，下注膀胱,膀胱氣機(jī)不暢,.,病機(jī)分析及臨床表現(xiàn),病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣化不利 表現(xiàn)：尿頻尿急，尿道灼痛，尿黃赤短少 小腹脹悶，或伴有發(fā)熱腰痛， 或尿血，或尿有砂石 舌紅苔黃膩，脈數(shù) 小便淋澀 熱淋、血淋 + 六淋 石淋、膏淋 小腹、腰部疼痛或發(fā)熱 勞淋、氣淋 （脹痛） 舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù),.,類證鑒別,類證鑒別,腎陽(yáng)虛與腎虛水泛證鑒別簡(jiǎn)表,腎陰虛與腎精不足證鑒別簡(jiǎn)表,.,腎陽(yáng)虛與腎虛水泛證鑒別簡(jiǎn)表,.,腎陰虛證與腎精不足證鑒別簡(jiǎn)表,.,病 例 分 析,.,腎精不足案： 姚某某，男，33歲。患者結(jié)婚五年至今無(wú)子，4個(gè)月以前曾在外地某醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)精

12、子不正常，活動(dòng)度小，總數(shù)為1億，自覺(jué)腰酸痛，手足心熱，脈沉細(xì)，尺弱，舌質(zhì)正常苔白厚。精液常規(guī)：無(wú)色，23毫升，活動(dòng)度20%，形態(tài)正常。 辨證：腎虛。治則：補(bǔ)腎 方藥：生地 五味子 茯苓 菟絲子 女貞子 枸杞子 覆盆子 沙苑子 肉蓯蓉 仙茅 仙靈脾 補(bǔ)骨脂 韭菜子 此方略事加減，連服三個(gè)月后，其愛(ài)人已妊娠。 （節(jié)自雜病證治郭士魁臨床經(jīng)驗(yàn)集）,.,腎氣不固案： 鄧某，32歲。夏初患小便不禁已半載，雜進(jìn)醫(yī)藥，皆未中病。延請(qǐng)?jiān)\治，據(jù)述尿急不能自禁，日夜皆然，頭昏神倦，舌質(zhì)淡，六脈俱細(xì)弱。認(rèn)為腎陽(yáng)虛乏，固攝無(wú)權(quán)，授以加味縮泉丸方，進(jìn)服十余劑，精神頓生，小溲已略能約束。竊思，患者必有房勞過(guò)度，使精血損耗。腎氣虛衰，下元不固，關(guān)門(mén)失約，以致小便不禁，非溫腎固澀，助陽(yáng)益氣則不可冀圖收功。 擬方：益智 烏藥 淮山藥 龜膠 鹿膠 生龍骨 煅牡蠣 棗皮 五味子 次第加入枸杞 肉蓯蓉 金櫻 菟絲等，日盡一劑，月余而瘥。 （湖南省老中醫(yī)醫(yī)案選易聘海醫(yī)案）,.,膀胱濕熱案： 董某，男，30歲