1、冠心病健康講座,加州心臟中心,對(duì)冠心病初步了解,概念 冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病 在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高 殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病 全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一部分,冠心病的定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)，簡(jiǎn)稱冠心病。,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,冠脈解剖圖,冠狀動(dòng)脈病變,7,左主干,左旋支,右冠,左前降,心臟解剖,病因,年齡性別,高血壓,肥胖

2、 缺少體力活動(dòng) 進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素 A型性格者,次要危險(xiǎn)因素：,血中同型半胱氨酸增高 胰島素抵抗增強(qiáng) 血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原體感染,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有：,冠心病的危險(xiǎn)因素,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食 口味重,缺乏運(yùn)動(dòng),冠心病的危險(xiǎn)因素,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,16,冠心病的危險(xiǎn)因素歸納,可以改變的 吸煙 血脂異常 高血壓 糖尿病 肥胖 緊張 缺乏鍛煉 飲食 病毒,性不能改變的 遺傳因素 性別男性比女性較易患冠心病 年齡： 老年人易患 （胰島素抵抗）,冠心病的臨床分型,無(wú)癥狀性心肌缺血型 心絞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病

3、型 猝死 型,主要內(nèi)容,心絞痛 心肌梗死,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛,（一）穩(wěn)定型心絞痛,概念 是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。,發(fā)病機(jī)制,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過(guò)性缺血缺氧,心絞痛(AP),供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”減少,勞累 情緒激動(dòng) 飽餐 寒冷刺激 急性循環(huán)衰竭,常見(jiàn)誘因,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,病因與發(fā)病機(jī)制,基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,臨床表現(xiàn)

4、,癥狀,部位 性質(zhì) 誘因 持續(xù)時(shí)間 緩解方式,體征,以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：,主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,主要癥狀 壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳 不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感 發(fā)作時(shí)病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng),體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng) 飽餐,寒冷 吸煙 心動(dòng)過(guò)速 休克,誘因,特點(diǎn) 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。,休息或含服硝酸甘油可緩解。,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.

5、1mV,運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上,動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的 心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min,診斷要點(diǎn),診斷仍有困難者，可考慮：,心電圖負(fù)荷試驗(yàn) Holter 冠狀動(dòng)脈造影 MRI,年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素,根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。,治療要點(diǎn),發(fā)作時(shí)的治療 緩解期治療 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) 外科治療 運(yùn)動(dòng)鍛煉療法,休息 藥物治療,擴(kuò)張

6、冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量,擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷,硝酸酯制劑,硝酸甘油：12min內(nèi)顯效 硝酸異山梨酯：25min顯效,硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑,抗血小板藥物 調(diào)整血脂藥物 中醫(yī)中藥治療,受體阻滯劑,作用 降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量,注意事項(xiàng) 小劑量開(kāi)始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能,不宜應(yīng)用 低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、度或以上房室傳導(dǎo)阻滯,調(diào)整血脂藥物,治療目標(biāo)水平： TC4.68mmol/L（180mg/dl） LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl） TG1.69mmol/L（150mg/dl）,他

7、汀類 貝特類,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,治療原則,受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,發(fā)作期治療,立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧 使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗,緩解期治療,1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用 2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選 3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心

8、絞痛首選,4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin） 5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 7.介入治療：PTCA再通 8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,（二）不穩(wěn)定型心絞痛 unstable angina pectoris， 除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血 性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。,發(fā)病機(jī)制,不穩(wěn)定斑塊,斑塊內(nèi)出血,表面有 血小板聚集,斑塊纖維帽 出現(xiàn)裂隙,刺激冠狀 動(dòng)脈痙攣,不穩(wěn)定型心絞痛,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖,

9、外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑塊破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌細(xì)胞的募集,斑塊趨向穩(wěn)定,外膜,動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性心臟病,進(jìn)行性,狹窄,血管痙攣,斑塊破裂,出血,血栓,缺血,缺血性事件,Divinagracia RA, 1999,臨床表現(xiàn),原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱； 1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛； 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetals variant angina )； 由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞

10、痛。,嚴(yán)重程度分級(jí),高,中,低,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑 3.抗栓、抗凝治療 4.介入治療或CABG,舌下含服硝酸甘油片后延遲見(jiàn)效或完全不見(jiàn)效可能的原因：,病人長(zhǎng)期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效； 硝酸甘油已過(guò)期失效或未溶解； 病情

11、進(jìn)展； 疼痛為其他原因，并非心絞痛。,靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)：,控制滴速，以防低血壓發(fā)生； 告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速； 血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：,面部潮紅 頭部脹痛 頭暈、心動(dòng)過(guò)速、心悸,嚴(yán)重者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命,CABG,健康指導(dǎo),改變生活方式,合理膳食 控制體重 適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 戒煙 減輕精神壓力,總熱量攝入約9.310.1MJ,50%60%,碳水化合物,總脂肪,30%,外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。 硝酸甘油見(jiàn)光易分解，應(yīng)放在棕色瓶?jī)?nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。 藥瓶開(kāi)封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。,急性冠狀動(dòng)脈綜合征 acute

12、coronary syndrome，ACS,不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死,包括：,ACS的病理基礎(chǔ),斑塊內(nèi)出血,不穩(wěn)定粥樣斑塊,斑塊纖維帽破裂,血小板在局部 激活聚集,紅色血栓,血管痙攣,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纖維帽,中層,66,護(hù) 理 措 施,67,（一

13、）一般護(hù)理,疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。 必要時(shí)吸氧。 給予低鹽、低脂、 高維生素和易消化飲食。 保持排便通暢，避免用力排便。,68,（二）病情觀察,注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。 密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。 觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。,69,（三）用藥護(hù)理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。,70,（四）心理護(hù)理,專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮

14、和恐懼。,71,護(hù)理評(píng)價(jià),病人心前區(qū)疼痛是否緩解 參與制定并遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。 是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。,二、心肌梗死(myocardial infarction),病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷要點(diǎn) 治療要點(diǎn),定義,心肌缺血性壞死 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。,病因與發(fā)病機(jī)制,病變圖示,病 理,冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）,臨床表現(xiàn),先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，

15、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,臨床表現(xiàn),癥狀 體征,疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀,心律失常 低血壓和休克 心力衰竭,疼痛,為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀 可向上腹部放射急腹癥 可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病 少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。,III房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律,房

16、室分離,成對(duì)室性早搏,室性早搏,AMI合并陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,室性心律失常,室性心動(dòng)過(guò)速,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),危重表現(xiàn),如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。,病情危重的可能原因 主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。 表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫 隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。 右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂:少見(jiàn) 栓塞 心室壁瘤：局部有

17、反常運(yùn)動(dòng)，ST段持續(xù)性抬高 心肌梗死后綜合征,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,心電圖,特征性改變,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌壞死區(qū),背向心肌壞死區(qū),ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段壓低和T波直立并增高,無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置,無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置變化,非ST段抬高AMI,動(dòng)態(tài)性改變,在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波,ST段抬高 AMI,動(dòng)態(tài)性改變,數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波

18、減低，為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,動(dòng)態(tài)性改變,如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。,ST段抬高 AMI,動(dòng)態(tài)性改變,ST段抬高 AMI,數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。 非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。,ST段抬高性AMI的定位診斷,、 aVF,下壁,、aVL,高側(cè)壁,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,廣泛前壁,正后壁,急性廣泛

19、前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死,II 、III、 aVF導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死,V1V3導(dǎo)聯(lián) 急性前壁心肌梗死,V1V5導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死,超聲心動(dòng)圖,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查：WBC、ESR、CRP 血清心肌壞死標(biāo)記物增高,血清心肌壞死標(biāo)記物,心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h36d cTnI或 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d 肌紅蛋白 2h 12h 2448h,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的

20、動(dòng)態(tài)變化,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層,心肌梗死鑒別診斷,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見(jiàn) 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要見(jiàn)于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（AC

21、S）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高, 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大 及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,心肌梗死治療原則,治療一：基本治療 監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理 解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 消除心律失常 必須及時(shí)消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏,抗休克治療 擴(kuò)溶：低右iv10-20ml/min（皮試） 血管活性藥： 應(yīng)

22、用升壓藥：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普鈉 糾正酸中毒，補(bǔ)液 無(wú)效時(shí)，在主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入或急診CABG,治療心力衰竭 洋地黃類藥物的應(yīng)用 非洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用 血管活性藥物的應(yīng)用 ACE1類及受體阻滯劑類藥物 抗心律失常藥物的應(yīng)用,其他 促進(jìn)心肌代謝藥物 GIK 抗凝療法:低分子肝素、阿斯匹林（首劑300mg，之后75-150mg qd) 抗血小板：氯吡格雷:首劑300mg,之后7

23、5mg qd,右室心梗的處理原則,宜擴(kuò)容 不宜用利尿劑 慎用硝酸酯類,急性期24小時(shí)內(nèi),絕對(duì)臥床休息,無(wú)并發(fā)癥，24h后,床上腹式呼吸,協(xié)助床上洗漱,床上坐起進(jìn)餐,關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),若無(wú)低血壓,坐椅上活動(dòng) 床邊活動(dòng),第4天,5到7天,逐步增加活動(dòng),若有并發(fā)癥,適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間,治療二 ： 心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI),（一）溶栓治療,對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁

24、忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,作用機(jī)制,血栓中纖維 蛋白溶酶原,激活,纖維蛋白溶酶,纖維蛋白 溶酶原激 活劑,溶解冠脈內(nèi)血栓,溶栓治療時(shí)間窗口,起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí) 溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高,距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響， 早期受治病人受益最大,個(gè)/1000例次溶栓,時(shí)間就是心肌！ 時(shí)間就是生命！,病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡70歲 發(fā)病雖超過(guò)6h（618h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者 年齡雖70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者,1. 溶栓適應(yīng)證,

25、2. 溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向 懷疑主動(dòng)脈夾層 長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 孕婦 活動(dòng)性消化性潰瘍 血壓200/120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病,3. 常用藥物及用法,尿激酶：靜脈給藥，100150萬(wàn) U，30min1h滴注完 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完 Aspirin:300mg 氯吡格雷：300mg,4 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo), 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14

26、h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）,（二）介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù),冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù),心肌梗死再灌注療法,心肌梗死再灌注療法,再灌注治療后肝素的應(yīng)用,無(wú)論是溶栓還

27、是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療 尿激酶溶栓：12小時(shí)后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小時(shí) PCI: 低分子肝素的應(yīng)用,（三）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),急性心肌梗死治療流程圖,無(wú)癥狀型冠心病,亦稱隱匿型冠心病 可能的原因： 有AS病變，但較輕或側(cè)枝循環(huán)好或痛閾較高 雖無(wú)癥狀但存在心肌缺血有可能突然惡化為 AP/AMI 需冠脈造影明確診斷 需鑒別： 自主神經(jīng)功能紊亂和其他影響ST-T改變的疾病,缺血性心肌病型冠心病,病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化 臨床特點(diǎn)： 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭 診斷線索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常 既往有心

28、絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病,猝死型冠心病,猝死：WHO：6小時(shí)；多數(shù)：1小時(shí) 心臟性猝死一半以上因冠心病所致 年齡多不太大，生前可無(wú)癥狀 病理檢查：有AS病變，多數(shù)并無(wú)血栓 解釋：AS+冠脈痙攣/微循環(huán)血栓 急性心肌缺血 局部電生理紊亂 致命性心律失常（心室顫動(dòng)）,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure 控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂

29、水平 Cigarette 戒煙 D Diet 控制飲食 Diabetes 治療糖尿病 E Education 普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬） Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。 若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/分，收縮壓降低超過(guò)15mmHg, 出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。,出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：,胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等； 心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)20次/分或血壓變化超過(guò)20mmHg； 心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)

30、30次/分或血壓變化超過(guò)30mmHg。,健康指導(dǎo),飲食調(diào)節(jié) 戒煙 心理指導(dǎo) 康復(fù)治療 用藥護(hù)理,152,護(hù)理措施,疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) （1）飲食：起病后412小時(shí)內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。 （2）休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。 （3）給氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （4）藥物（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。,153,（5）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。 （6）溶栓治療的護(hù)理 （簡(jiǎn)答） 1）禁忌癥：腦血管病病史活動(dòng)性出血和出血傾向嚴(yán)重而未控制的高血壓近期大手術(shù)或外傷史等。 2）溶栓前先檢查血常規(guī)出凝血時(shí)間和血型。,154,3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無(wú)不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚黏膜出血血尿便血咯血顱內(nèi)出血等。 4）溶栓療效觀察：可根據(jù)以下指標(biāo)判斷溶栓是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血