1、娩鎮(zhèn)痛需兼顧母體和新生兒的安全，良好的分娩鎮(zhèn)痛不僅能有效控制分娩疼痛，還應(yīng)有助于降低母體和圍產(chǎn)期嬰兒的死亡率及并發(fā)癥率。為把這一工作由臨時(shí)性、個(gè)別性操作變成持續(xù)性、大規(guī)模運(yùn)作。通過加強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛管理，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少或避免對產(chǎn)科的副作用及引起并發(fā)癥。加強(qiáng)管理： 宣傳、宣教工作 （1）孕婦學(xué)校;（2）產(chǎn)前檢查;（3）產(chǎn)前區(qū);（4）產(chǎn)房。 制定嚴(yán)格操作常規(guī)及產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛操作常規(guī) 一、分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) 減輕或緩解分娩疼痛，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，幫助產(chǎn)婦順利完成產(chǎn)程。 對運(yùn)動神經(jīng)阻滯少，不明顯影響產(chǎn)婦自主活動。 消除因分娩疼痛過度通氣而導(dǎo)致的體內(nèi)酸堿紊亂，維持機(jī)體內(nèi)平衡。 可根據(jù)分娩進(jìn)展的需要，靈活提供產(chǎn)鉗或

2、剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉。 為保母嬰安全，在整個(gè)鎮(zhèn)痛過程中均有血壓、胎心等監(jiān)護(hù)。 減少因心理因素引起的難產(chǎn)。 二、適應(yīng)癥自愿要求無痛分娩的初產(chǎn)婦，足月妊娠，單胎頭位，ASA級，無妊娠并發(fā)癥。 無胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)婦無硬膜外麻醉禁忌證（血小板70109/ L，凝血三項(xiàng)正常）。 禁忌癥 骨盆狹窄、頭盆不稱、宮縮異常、雙胎、產(chǎn)前出血不宜選用。 對未糾正的低血容量、凝血機(jī)制紊亂、背部有感染，顱內(nèi)占位性病變者禁用。 若產(chǎn)婦過度肥胖及解剖異常不易確定穿刺點(diǎn)標(biāo)示，肌營養(yǎng)不良者慎用。 妊娠并發(fā)癥。 前置胎盤、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染者禁用。 三、操作常規(guī)（標(biāo)準(zhǔn)） 宮口開到2cm時(shí)即可行硬膜外穿刺分娩鎮(zhèn)痛。 穿刺

3、操作一般左側(cè)臥位，L2-3間隙穿刺，向上置管，置管深度一般3-5cm，硬膜外導(dǎo)管 注入1%利多卡因3-5ml 產(chǎn)婦仰臥，排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象。接胎心監(jiān)護(hù)，看一下宮縮時(shí)候的胎心和宮縮指數(shù)。 對宮縮痛行VAS評分，并向患者講述VAS評分的概念（此步很重要，主要用于比較鎮(zhèn)痛 ， 效果，讓患者對鎮(zhèn)痛程度有一個(gè)概念，因?yàn)榉置滏?zhèn)痛的目標(biāo)并不是完全無痛，而是盡量緩解患者的疼痛，并把疼痛控制在患者可以忍受的范圍之類，用VAS來講，一般3分以下的疼痛是可以忍受的，而7分以上的疼痛是難于耐受的。） 對下肢運(yùn)動行改良Bromage評分。 四、給藥方案 方案一 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA） 適應(yīng)證：宮口開大2 3cm

4、（1+cm不能耐受宮縮痛者） 藥物配方： 0.10.2%羅哌卡因+芬太尼12g/ml（舒芬太尼0.51g/ml） 0.1330.2%羅哌卡因 首次劑量6-10ml，維持劑量6-14ml/h 優(yōu)點(diǎn)： （1）鎮(zhèn)痛平面更加恒定; （2）減少運(yùn)動阻滯、感染和導(dǎo)管移位引起的高平面阻滯; （3）母嬰耐受良好; （4）降低了低血壓的發(fā)生率及局麻藥的血藥濃度和全身濃度; 缺點(diǎn) （1）起效時(shí)間1520min左右; （2）鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時(shí)難以及時(shí)調(diào)整給藥量; （3）導(dǎo)致連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛超過其實(shí)際需要。 方案二 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA） 適應(yīng)證：宮口開大23cm（1+cm不能耐受宮縮痛者）。 藥物配方：同上。

5、首次劑量6-10ml，自控劑量5ml，持續(xù)劑量5ml/h 優(yōu)點(diǎn): （1）除了以上優(yōu)點(diǎn)，減少用藥劑量，易調(diào)節(jié)用藥量; （2）通過采用合理藥物配方，全部可達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛; （3）減少尿潴留又可防止產(chǎn)后背痛等合并癥; （4）減少或避免鎮(zhèn)痛后器械助產(chǎn)率增高的缺陷，降低剖宮產(chǎn)率; （5）提高產(chǎn)婦滿意度; （6）作為產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛首選方法。 方法三 腰麻-硬膜外聯(lián)合用藥（CSA）：可以作為早期鎮(zhèn)痛及宮口開大5cm以上，要求產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛的首選。 藥物配方：芬太尼1025g（舒芬太尼510g ）或+羅哌卡因23mg（未定） 優(yōu)點(diǎn): （1）鎮(zhèn)痛起效快，用藥量少，運(yùn)動阻滯較輕; （2）產(chǎn)婦更為滿意。 缺點(diǎn):46%病人輕度皮膚瘙癢。 如無條件限制，產(chǎn)房環(huán)境及消毒隔離達(dá)標(biāo)，是具有良好的應(yīng)用前景。 五、監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測胎心音、宮縮強(qiáng)度。 參照世界衛(wèi)生組織疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評估及運(yùn)動神經(jīng)阻滯評估。 每隔515min測一次BP、P、R并記錄。 六、注意事項(xiàng)簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，向產(chǎn)婦及家屬說明硬膜外阻滯有穿刺失敗的可能性，屬自費(fèi)項(xiàng) 目。教會產(chǎn)婦辨別痛覺與感覺的區(qū)別，理想效果是宮縮時(shí)無痛感覺，但能感覺宮縮發(fā)