1、,案例分析,融合教材,1,肝外膽管結(jié)石,2,案例分析,目錄,現(xiàn)病史,體格檢查,輔助檢查,思考題,解題思路,01,02,03,04,05,現(xiàn)病史,3,（1）病史摘要 田XX，女，61歲，上腹痛1個(gè)月，加重3天，無(wú)明顯黃疸，無(wú)發(fā)熱、無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，無(wú)肝炎病史。,（2）主訴 上腹痛1個(gè)月，加重3天。,01,體格檢查,4,結(jié)果 T36.8，P78次/分，R18次/分，Bp130/90mmHg。 自主體位，神志清楚，鞏膜略有黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率78次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，右上腹壓痛，肝脾臟未觸及，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常。,02,輔助檢

2、查,5,（1）實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) WBC 8.46109/L，N 87.2%，RBC 4.1109/L，Hb 127g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT 210U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 416U/L，總膽紅素TBIL 48.7umol/L，直接膽紅素 32.6umol/L、腎功能正常。,03,（2）多普勒超聲檢查 膽囊大小約9cm4cm，壁厚約0.3cm，囊內(nèi)未見(jiàn)異常回聲。膽總管擴(kuò)張，直徑1.5cm，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)高回聲結(jié)石影，最大直徑直徑1.1cm。,（3）CT檢查 膽總管擴(kuò)張，見(jiàn)高密度結(jié)節(jié)影，最大直徑1.1cm?？紤]膽總管結(jié)石，伴低位膽道梗阻。,輔助檢查,6,CT提示膽總管內(nèi)多發(fā)高密度結(jié)節(jié)影,思考題,7,（1）分

3、析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。 （2）簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。 （3）簡(jiǎn)述本例病人的治療原則。,04,解題思路,8,1.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查 （1）病史分析：該病例病史比較典型，表現(xiàn)為上腹痛，伴有黃疸，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，無(wú)明顯消化道癥狀。進(jìn)一步檢查主要是針對(duì)膽囊及膽管疾病，要考慮到膽總管梗阻。上腹隱痛需考慮膽囊、膽道或胃十二指腸疾病等。 本病例特點(diǎn)為：上腹痛；黃疸。 （2）體格檢查分析：體格檢查方面此病例無(wú)過(guò)多的陽(yáng)性體征，僅發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，右上腹壓痛，提示膽管梗阻。 （3）輔助檢查分析：本例病人實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能中轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素指標(biāo)均增高，且以直接膽紅素增

4、高為主，提示梗阻性黃疸。通過(guò)B超、CT等檢查，進(jìn)一步證實(shí)為膽總管多發(fā)結(jié)石。,05,解題思路,9,05,2.簡(jiǎn)述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn) （1）診斷：膽總管多發(fā)結(jié)石，低位膽道梗阻 （2）診斷依據(jù)：上腹痛。體格檢查發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染及右上腹壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞正常，但中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)偏高；肝功能轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素增高，以直接膽紅素增高為主。多普勒超聲：膽總管擴(kuò)張，其內(nèi)多發(fā)結(jié)石。CT：膽總管多發(fā)結(jié)石，低位膽道梗阻。 （3）鑒別診斷：右腎結(jié)石：腰痛，血尿等。泌尿系超聲檢查可以鑒別。腸絞痛：以臍周為主。如為機(jī)械性腸梗阻，則伴惡心、嘔吐，腹脹，無(wú)肛門排氣排便。腹部可見(jiàn)腸型，腸鳴音亢進(jìn)、可有高調(diào)腸鳴音，或可聞氣過(guò)水聲；可有不同程度和范圍的壓痛和（或）腹膜刺激征。腹部平片顯示有腸脹氣和氣液平面。壺腹癌或胰頭癌：該病起病緩慢，黃疸呈進(jìn)行性，且加深；多表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦，較少合并膽管炎表現(xiàn)。MECP及EUS檢查對(duì)鑒別診斷有較大幫助。,解題思路,10,05,3.簡(jiǎn)述本例病人的治療原則 考慮到此例病人膽總管結(jié)石多發(fā)，且直徑較大，選擇手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)盡量取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，術(shù)后保持膽汁引流通暢。首選腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石（laparoscopic common bile duct explortaion，LCBDE）治療，與開(kāi)腹手術(shù)相比較同樣有效，且具有恢復(fù)快、損傷小、疼痛輕、瘢痕不易