1、肝癌術(shù)后,常見并發(fā)癥的護(hù)理,1,前言,近年來，肝臟外科技術(shù)取得了重大進(jìn)步，增加了手術(shù)安全性，但是由于肝臟解剖的復(fù)雜及特殊性，且肝癌患者多數(shù)有慢性肝病史，合并肝硬化等，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握肝癌術(shù)后有哪些常見并發(fā)癥 2、掌握各類并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 3、掌握肝癌術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 4、熟悉了解各類并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制 5、能夠靈活將上述知識(shí)運(yùn)用的并發(fā)癥 的觀察及護(hù)理中。,3,Title Goes HereThere are many of the variations passages,肝切除術(shù),Title Goes HereThere are many variations

2、of passages of lorem ipsum,Title Goes HereThere are many variations of passages of lorem ipsum available,Title Goes HereThere are many of the variations passages,局部消融治療,放射治療和生物治療,肝動(dòng)脈栓塞治療,肝癌治療方式,手術(shù)探查不能切除肝癌的手術(shù),肝移植,手術(shù)治療,非手術(shù)治療,4,主要內(nèi)容,5,partial hepatectomy,6,常見并發(fā)癥,腹腔出血,上消化道出血,肝性腦病,膈下積液及膿腫,膽瘺,胸腔積液,肺部感染,切口

3、感染,7,腹腔出血,原因：（多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)） 1、術(shù)后止血不徹底；2、血管結(jié)扎線滑脫；3、肝斷面部分無血供的肝組織壞死；4、膈下區(qū)引流不暢，積液繼發(fā)感染出血；5、術(shù)中輸血造成凝血因子耗竭產(chǎn)生的凝血病。,護(hù)理： 1、術(shù)前改善患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，改善凝血功能； 2、體位及活動(dòng)：術(shù)后血壓平穩(wěn)后予以半臥位，為防止肝斷面出血，一般不鼓勵(lì)早期下床，術(shù)后24小時(shí)臥床休息，避免劇烈咳嗽；,8,腹腔出血,護(hù)理： 3、觀察患者有無神志淡漠、煩躁不安、四肢濕冷、脈率細(xì)速、血壓下降及尿量減少；有無腹脹、腹痛等腹膜刺激征表現(xiàn)；注意觀察引流液情況，是否持續(xù)引流出鮮紅血性液體，且1h內(nèi)100ml或4h內(nèi)400ml，觸

4、摸引流袋是否有溫?zé)岣小?4、如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)快速補(bǔ)充血容量，若明確為凝血機(jī)制障礙，可遵醫(yī)囑予以凝血酶原復(fù)合物，輸新鮮血、糾正低蛋白血癥。 若短期內(nèi)或持續(xù)引流出大量血液，或經(jīng)輸血、輸液，生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。,9,上消化道出血,原因：（多發(fā)生在術(shù)后5-14天） 1、多為胃、十二指腸應(yīng)激性潰瘍所致； 2、少數(shù)為門脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張出血。,護(hù)理： 1、保持胃腸減壓通暢，觀察引流液的顏色、性狀及量； 2、注意觀察患者有無嘔血黑便現(xiàn)象，了解消化道恢復(fù)情況； 3、進(jìn)口進(jìn)食后，指導(dǎo)其進(jìn)食易消化清淡軟食； 4、遵醫(yī)囑予以抑酸護(hù)胃類藥物。,10,肝性腦病,定義：又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引

5、起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)綜合癥，常是晚期肝癌死亡的主要原因 原因： （1）原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、各型肝硬化、門-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期。 （2）誘因：如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，便秘、低血糖、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等。,11,肝性腦病,臨床表現(xiàn)： （1）一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常。例如，欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢?？捎袚湟順诱痤潱X電圖多正常 （2）二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人

6、的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖。睡眠時(shí)間倒錯(cuò)明顯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁。此項(xiàng)患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性改變。,12,肝性腦病,臨床表現(xiàn)： （3）三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時(shí)間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可被喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話，但常神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。 （4）四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能被喚醒。 淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。 深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)

7、性咀嚼、踝陣攣和缺氧過度。腦電圖明顯異常。,13,肝性腦病,護(hù)理： 1、密切觀察患者病情變化，尤其性格行為有無改變； 2、吸氧：做半肝以上切除術(shù)，需間歇吸氧3-4天； 3、避免肝性腦病的誘因，如防止便秘、感染、使用鎮(zhèn)靜催眠藥等， 禁用肥皂水灌腸； 4、肝性腦病者限制蛋白攝入，以碳水化合物為主； 5、口服新霉素或卡那霉素，抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨形成； 6、口服乳果糖通便，促進(jìn)腸道氨的排出； 7、使用降血氨藥物，如谷氨酸鈉、乙酰谷酰胺或精氨酸靜滴； 8、給予富含支鏈氨基酸制劑，糾正支鏈/芳香族氨基酸的比例失調(diào),14,膈下積液及膿腫,原因： 1、術(shù)后引流不暢或拔出引流管過早，致積液積血； 2、肝斷

8、面壞死組織及滲漏膽汁，如再繼發(fā)感染則形成膿腫；,15,護(hù)理： 1、保持引流通暢，觀察引流液顏色、性狀及量，若逐漸減少， 一般術(shù)后3-5天拔管； 2、加強(qiáng)觀察：一般多發(fā)生在術(shù)后1周左右，若體溫正常后再升高， 或術(shù)后持續(xù)不降；同時(shí)伴有右上腹或右季肋脹痛、呃逆、脈快、 白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞達(dá)90%以上等表現(xiàn)； 3、若已形成膿腫，在B超引導(dǎo)下行穿刺膿腫引流置管術(shù)； 4、進(jìn)行引流液培養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療及抗生素的應(yīng)用。,膽瘺,原因： 1、肝斷面小膽管瘺被忽略；2、肝斷面組織缺血壞死，導(dǎo)致末端膽管瘺；3、術(shù)后未對(duì)較大的膽管有效結(jié)扎；4、肝斷面感染；5、膽道梗阻后膽管壓力增高。,護(hù)理： 1、術(shù)后嚴(yán)密觀察腹部有

9、無壓痛、反跳痛等腹膜刺激征； 2、注意觀察引流液有無膽汁樣液體流出，切口有無膽汁滲出； 3、如切口有膽汁滲出，注意保護(hù)傷口皮膚，必要時(shí)使用氧化鋅； 4、膽瘺時(shí)，行腹腔持續(xù)沖洗，必要時(shí)使用生長(zhǎng)抑素輔助治療 ，且營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療。,16,胸腔積液,原因：1、肝硬化、肝功能儲(chǔ)備能力差；2、術(shù)后肝功能較差，恢復(fù)較慢出現(xiàn)低蛋白血癥；3、膈下積液且引流不暢；4、膈肌在術(shù)中損傷受到刺激和反應(yīng)性胸膜炎；5、胸腔靜脈及淋巴回流受阻。,表現(xiàn)： 1、少量積液者大多只有輕微的胸悶、腹脹及干咳等； 2、大量積液者可表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等，胸痛多為患側(cè)銳痛，隨呼吸或咳嗽加重；,17,胸腔積液,護(hù)理：

10、 1、術(shù)前鼓勵(lì)患者深呼吸，防止肺不張； 2、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及SPO2情況，注意有無氣促、胸悶、SPO2下降，聽診一側(cè)呼吸音有無減弱，如出現(xiàn)要警惕胸腔積液發(fā)生，行B超和胸片確診（B超最大深度3cm）； 3、SPO290%，應(yīng)及時(shí)吸氧，取半坐臥位，合理安排輸液速度，發(fā)熱者遵醫(yī)囑使用抗生素。 4、少量積液者（100ml），如無明顯癥狀，通過常規(guī)護(hù)肝、輸注白蛋白、血漿、利尿，多能自行吸收 5、大量積液者，且有胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，則應(yīng)保肝利尿的同時(shí)進(jìn)行分次胸腔穿刺抽液（每次500-1000ml），對(duì)于頑固性胸水者，需行胸腔閉式引流。,18,肺部感染,原因：1、手術(shù)創(chuàng)傷大，膈肌抬高，呼

11、吸運(yùn)動(dòng)受限；2、術(shù)后因切口疼痛不敢咳嗽或咳痰；3、術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備不充分，麻醉時(shí)間過長(zhǎng)、過深、術(shù)后排痰不徹底，氣道分泌物排泄不暢，堵塞氣道；4、胸腔積液使肺膨脹受限，易導(dǎo)致肺不張，誘發(fā)肺炎；5、長(zhǎng)時(shí)間肝硬化腹水低蛋白血癥易導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，肺部感染。,護(hù)理： 1、術(shù)前治療原有呼吸道疾病，戒煙兩周，鼓勵(lì)患者深呼吸，防止肺不張；術(shù)后經(jīng)常協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵(lì)引導(dǎo)其有效咳嗽，及時(shí)排痰； 2、密切觀察患者呼吸功能，包括自訴胸部癥狀、SPO2、體溫及患者排痰情況，如高度懷疑肺部感染，應(yīng)積極留取痰培養(yǎng)，以支持合理有效的抗感染治療；,19,切口感染,原因：1、低蛋白血癥致組織愈合能力較差；2、患者合并肥胖、糖尿

12、病，更易發(fā)生；3、留置多根引流管，換藥時(shí)未嚴(yán)格無菌操作。,護(hù)理： 1、密切觀察傷口敷料情況，如明顯滲液，應(yīng)及時(shí)換藥； 2、患者外出檢查返回出現(xiàn)敷料脫落者及時(shí)更換； 3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，控制血糖，經(jīng)常擠捏引流管，保持引流通暢。 4、注意觀察術(shù)后體溫、白細(xì)胞、腹部體征，出現(xiàn)感染者，應(yīng)加強(qiáng) 換藥，必要時(shí)做引流液培養(yǎng)，使用抗生素。,20,Microwave curing of liver cancer,21,常見并發(fā)癥,出血,膽道損傷,結(jié)腸穿孔,感染：腹腔感染、肝膿腫,22,出血,（常發(fā)生在穿刺過程中或微波治療結(jié)束拔針時(shí)，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療） 常見原因：1、合并肝硬化，凝血功能差；2、腫瘤位置表淺，微波進(jìn)針路

13、徑前無或僅少量正常肝組織，出血后無自限壓迫止血能力；3、位置表淺的癌腫，可因呼吸運(yùn)動(dòng)、咳嗽等致凝固組織脫落導(dǎo)致創(chuàng)面出血 措施： （1）術(shù)前應(yīng)完善肝臟增強(qiáng)CT劑及MRI，評(píng)估穿刺道，盡量避開血管； （2）術(shù)前檢查凝血功能、血小板計(jì)數(shù)，異常者及時(shí)糾正； （3）穿刺時(shí)盡量通過較多的肝組織； （4）出血時(shí)，應(yīng)先積極內(nèi)科治療，無效時(shí)可行介入治療，介入無效時(shí)可行開腹止血。,23,膽道損傷,（多發(fā)生于肝門部腫瘤） 常見原因：1、腫瘤組織離門靜脈主干、膽管距離較近；2、膽汁流速慢于血液，熱能不能擴(kuò)散，故膽管較血管更易損傷。 措施： （1）術(shù)后注意觀察有無腹膜刺激征的異常表現(xiàn)，如出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，應(yīng)禁食、解禁、

14、抗感染或腹腔穿刺引流，必要時(shí)外科手術(shù)治療； （2）出現(xiàn)膽管損失者，堿性磷酸酶及膽紅素持續(xù)升高、輕度黃疸伴膽道擴(kuò)張，應(yīng)行PTCD減黃，嚴(yán)重膽道狹窄者，可行支架置入； （3）以末梢膽管擴(kuò)張不伴感染、臨床無癥狀，可保守治療【1】。 【1】胡清雯，錢國(guó)軍.經(jīng)皮穿刺微波治療肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥18例分析.介入放療雜志，2014.23.,24,結(jié)腸穿孔,常見原因：1、腫瘤臨近腸管，微波時(shí)熱損傷；2、消融后局部組織感染未及時(shí)控制累及腸管。 措施： （1）術(shù)前做好評(píng)估，對(duì)于毗鄰腸道的腫瘤，術(shù)前予腸道準(zhǔn)備，術(shù)后禁食時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，降低腸蠕動(dòng)，待自然排氣后逐步恢復(fù)進(jìn)食； （2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶靠近腸管時(shí)，注意消融范圍不宜過

15、大，可向肝包膜注入生理鹽水人工隔絕，也可消融前行tace術(shù)，局部植入放射性粒子減少消融范圍； （3）術(shù)后嚴(yán)密觀察有無腹痛、發(fā)熱等情況，如懷疑穿孔時(shí)，應(yīng)禁食、抗感染、生長(zhǎng)抑素等治療，必要時(shí)外科手術(shù)。 【2】張登科，季建松.射頻消融治療肝癌嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析及防治方法探討，2016.50 【3】張靜，高作良.肝癌經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)致結(jié)腸瘺1例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008.10：7299,1、文獻(xiàn)報(bào)道腸管的熱損傷會(huì)存在一個(gè)延長(zhǎng)現(xiàn)象，出現(xiàn)癥狀可能在一周或兩周后【2】 2、結(jié)腸肝區(qū)屬腹膜間位器官，結(jié)腸瘺于腹膜后，無腹膜刺激征，故易被忽視，所以出現(xiàn)高熱時(shí)應(yīng)懷疑是否出現(xiàn)腸瘺【3】,25,感染：肝膿腫、腹腔

16、感染,常見原因：1、多合并糖尿病病史；2、多伴有胃腸、膽道、膽囊等空腔臟器熱損傷破裂；3、腫瘤靠近腸道。 措施： （1）注意控制患者血糖，提高機(jī)體免疫力； （2）術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，控制好消融范圍； （3）一旦出現(xiàn)膿腫，應(yīng)及時(shí)引流并予以抗感染治療，避免感染擴(kuò)散【4】。 【4】胡清雯，錢國(guó)軍.經(jīng)皮穿刺微波治療肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥18例分析.介入放療雜志，2014.23.,26,Transcatheter arterial chemoembolization,27,常見并發(fā)癥,栓塞后綜合癥,急性腎衰、肝衰、心臟損害等,皮下血腫,異位栓塞：膽囊、胃十二指腸、肺栓塞等,28,胃腸道反應(yīng)（61%）：包括惡心嘔

17、吐，多為高濃度化療藥不良反應(yīng)及術(shù)后牽拉迷走神經(jīng)反射性興奮有關(guān)，可給予胃復(fù)安或托烷司瓊靜滴,腹痛（68%）：與腫瘤缺血壞死，局部炎癥水腫，包膜張力增加有關(guān)，排除異位栓塞，必要時(shí)可使用止痛藥,發(fā)熱（96%）：與化療藥破壞腫瘤細(xì)胞和壞死物質(zhì)吸收有關(guān)，一般3-5d，多為低熱，38.5時(shí)，予以物理及藥物降溫，如高熱酌情予以抗生素,栓塞后綜合癥,1,2,3,4,白細(xì)胞下降：4*109/L時(shí)，應(yīng)暫?；?，應(yīng)用升白藥,29,急性腎衰、肝衰等臟器損害,護(hù)理： 1、術(shù)后進(jìn)行水化、利尿，鼓勵(lì)患者大量飲水，每日飲水量3000ml，每日尿量大于等于1500ml，促進(jìn)藥物及腫瘤壞死物代謝 必要時(shí)5%碳酸氫鈉以堿化尿液，防

18、止急性腎衰； 2、準(zhǔn)確記錄出入量，注意觀察患者尿液顏色、性質(zhì)、量，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)和尿常規(guī)； 3、術(shù)后不同程度的肝功能指標(biāo)升高，術(shù)后2-3周可逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后注意觀察患者意識(shí)、黃疸狀況，保肝治療。,30,皮下血腫,護(hù)理：（多見于反復(fù)穿刺及有出血傾向者） 1、變現(xiàn)為局部淤血、腫脹、下肢活動(dòng)受限 2、術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息24h，穿刺點(diǎn)加壓包扎24h及鹽袋壓迫8h，肢體伸直制動(dòng)8-12h，注意觀察穿刺部位有無血腫及敷料有無滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫及皮膚顏色，注意術(shù)肢血供； 3、如早期發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)再次壓迫止血，重新加壓包扎及固定 如血腫較大應(yīng)壓迫動(dòng)脈，急診外科切口引流，必要時(shí)修補(bǔ)破裂動(dòng)脈,

19、31,異位栓塞：膽囊、胃十二指腸、肺栓塞等,護(hù)理： 1、膽囊（53%）、胃十二指腸動(dòng)脈栓塞較常見，表現(xiàn)為持續(xù)上腹部疼痛，術(shù)后密切觀察患者生命體征及腹部體征，一般抑酸、解痙、止痛，胃黏膜保護(hù)劑使用后可逐漸緩解； 2、術(shù)中應(yīng)將導(dǎo)管盡頭盡可能越過膽囊動(dòng)脈，推注化療藥及栓塞劑時(shí)不應(yīng)過快，以免反流，出現(xiàn)膽囊炎，可進(jìn)行消炎、利膽、止痛、解痙對(duì)癥處理； 3、肺栓塞主要發(fā)生在肝癌伴有肝動(dòng)-靜脈瘺時(shí)，是TACE術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后注意胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，立即予以吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、做好搶救準(zhǔn)備。,32,THANKS,謝謝聆聽,33,胸腔閉式引流,護(hù)理： 1、保持管道密閉： (1)隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉、引流管有無妥善固定； (2)保持水封瓶長(zhǎng)管沒入水中3-4cm并直立； (3)搬動(dòng)病人或更換