1、肺保護通氣的補充 - 肺復(fù)張,席修明 2006,ARDS的胸部影像和CT與P-V曲線,ARDS患者的常規(guī)胸部影像表現(xiàn)為彌漫性，肺實質(zhì)的滲出 CT卻表現(xiàn)為非同質(zhì)的病變區(qū)域,ARDS的胸部影像和CT與P-V曲線,ARDS患者的CT影像改變受下列因素影響 病原學（肺內(nèi)或肺外，原發(fā)或繼發(fā)） 機械通氣的設(shè)置（PEEP、VT和肺復(fù)張） 病人的體位（俯臥位時密度影會再分布） 時間（長時間ARDS造成肺實質(zhì)的纖維化，支氣管血管扭曲變形，胸膜下形成囊泡。此時PEEP和肺復(fù)張的作用減弱或消失，小劑量激素可能有效,閉合壓力-容積與胸腔影象可避免機械通氣肺損傷,ARDS患者表現(xiàn)為肺順應(yīng)性下降和阻力增加 這些表現(xiàn)可在P

2、-V曲線的吸氣支上反映出來，向右下方移動，出現(xiàn)上下“拐點” 重要的發(fā)現(xiàn)，在ARDS的呼氣支上同樣的壓力下出現(xiàn)不同的容量，容量的多少受最大吸氣壓的影響,Concept of P-V curves envelopes in ARDS to set the mechanical ventilation in ARDS,閉合壓力-容積與胸腔影象可避免機械通氣肺損傷,ARDS 的保護性通氣概念 避免肺泡過度膨脹 避免肺泡反復(fù)關(guān)閉與開放,ARDS的非同一性病變導(dǎo)致有創(chuàng)機械通氣患者VILI的機理,ARDS患者P-V曲線吸氣和呼氣支不同點的CT影象 ZEEP 大量肺泡塌陷 PEEP下拐點2cm H2O,20-

3、30%肺泡塌陷 RM=60cmH2O 5%肺泡塌陷 RM后降支壓力與升支壓力相同,但密度不同,ARDS的機械通氣肺復(fù)張與高PEEP,在不發(fā)生肺泡破裂的情況下,ARDS病人P-V閉合曲線的最高點是多少? 目前最高的報道是80cmH2O, 用于搶救最重的ARDS患者 Zigelman C 2004 Crit Care Med 32:4441-4442,最大肺復(fù)張（P-V曲線最高點）受下列因素影響,ARDS應(yīng)用RM的循證學證據(jù),Amato報道，肺保護性通氣加肺復(fù)張（CPAP 35-40cmH2O，持續(xù)40秒），高PEEP 結(jié)果, 28天存活率62%，對照組（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）

4、存活率29%，P0.001 Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354,ARDS應(yīng)用RM的循證學證據(jù),隨后的分層分析, 根據(jù)PEEP的不同水平將53名患者分為4組(PEEP16cmH2O) 結(jié)果, PEEP12cmH2O,特別是16cmH2O, 28天生存率明顯改善 Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218,不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同,ARDS應(yīng)用RM的循證學證據(jù),Ranieri的研究證實, 小VT高PEEP可降低支氣管肺泡的滲出和血中TNF, IL-8, IL-6的水平 Rani

5、eri VM, JAMA 1999; 281: 77-78 Takeuchi 報道灌注損傷的山羊ARDS模型, 用高PEEP可更有效的維持氣體交換和減少損傷 Takeuchi M, Anesthesiology 2002, 97:682-692,Inten Care Med 1999, 25:1297-1301,肺復(fù)張的方法,CPAP( 40cmH2O, 40秒) 22例ARDS患者,2分鐘后PaO2/FiO2增加20 3%為無效組(n=11), PaO2/FiO2增加175 23%為有效組 有效組患者肺和胸壁彈性較好, 機械通氣的時間較短, 血流動力學更穩(wěn)定 Grasso S, Anesth

6、esiology 2002; 96:795-802,肺復(fù)張的方法,間斷連續(xù)嘆氣呼吸( Sigh) 10例ARDS每分鐘使用連續(xù)3個嘆氣呼吸,平臺壓達到45cmH2O 嘆氣呼吸期間PaO2/FiO2和呼氣末容量持續(xù)增加,分流和PCO2下降 Sigh停止后30分鐘,上述效應(yīng)回到原來狀態(tài) Pelosi P, Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:872-880,Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:872-880,肺復(fù)張的方法,間斷高壓力控制通氣 10例ARDS病人,VT=6ml/kg, PEEP下拐點上2cm 隨機分為(1)3次P

7、CV40cmH2O,6秒,每3小時一次. (2) 3次PCV 40,50,60cmH2O,6秒,每3小時一次 (2)組1.6小時后PaO2/FiO2明顯升高而沒有血流動力學的損害 Barbas CSV, Am J Respir Crit Care Med 2001,163:A163,肺復(fù)張的方法,壓力控制固定,間斷高PEEP 17例穩(wěn)定的ARDS患者,機械通氣的基礎(chǔ)條件為Vt=6ml/kg, PEEP=10cmH2O PCV=15cmH2O,不斷升高PEEP水平, 25,30,35,40,45cmH2O,直至完全復(fù)張(PaO2+PaCO2400mmHg5%,FiO2=1) PaO2+PaCO2

8、從178.4 76.5升高至487.8 139.1mmHg 6小時后,通過滴定式的調(diào)整PEEP(15-20分鐘降低一次),PaO2+PaCO2仍維持在521.4 95.4的水平 在降低PEEP的過程中,PaO2突然下降表明這是維持肺泡開放的最小PEEP Okamoto VN,2003 ATS-International Conference abstract,PEEP-維持肺復(fù)張的重要手段,電阻抗胸部影象(EIT)檢查表明 ARDS病人用逐步增加PEEP的肺復(fù)張方法可增加肺容量和肺組織中復(fù)張的比例 高水平的PEEP(18-26cmH2O)才能維持肺開放, 保證小潮氣量通氣時氣體分布更均勻 氣體

9、在肺內(nèi)分布均勻,能夠防止肺泡過度膨脹和反復(fù)開放塌陷,PEEP-維持肺復(fù)張的重要手段,Borges的研究 11ARDS患者, CT掃描, 氣體交換和血流動力學監(jiān)測 ZEEP6分鐘后測定上述指標 CPAP 40cmH2O, 40秒, PEEP 大于下拐點2cm, Vt=6ml/kg 肺復(fù)張(PEEP從25逐步升至45cmH2O) 后,PEEP設(shè)定在25cmH2O, 呼氣象做CT PCV=15cmH2O, RR=10,PEEP-維持肺復(fù)張的重要手段,結(jié)果 CT掃描表明無氣區(qū)-組織塌陷區(qū),ZEEP時為63.7%, 開放肺后為28.6%, 最大肺復(fù)張后達到4.7% PaO2/FiO2從ZEEP時的92.

10、3到開放肺后的256.7, 最大肺復(fù)張后達到394 Pulmonary Dvision, University of Sao Paulo;2002,PEEP-維持肺復(fù)張的重要手段,De Matos報道,12例ARDS病人 逐步升高PEEP肺復(fù)張, ( 10,15,20,25,30,35, 45, 25,20,15,10) PVC=15cmH2O 復(fù)張后PEEP25cmH2O時氣體分布最好 12病人的平均機械通氣時間9天 醫(yī)院生存率75% De Matos, Am J Respir Crit Care Med 2004; 169A702,PEEP進行肺復(fù)張時的CT變化,用PEEP進行肺復(fù)張后氣體

11、在肺內(nèi)的分布（4個區(qū)）,用PEEP進行肺復(fù)張后氣體在肺內(nèi)的分布（4個區(qū)）,PEEP-維持肺復(fù)張的重要手段,Sipmann報道 6例ARDS患者用EIT監(jiān)測, 上部肺的下拐點壓力為16cmH2O, 下部肺下拐點的壓力為23.5 cmH2O, 全肺P-V曲線下拐點壓力為16.4cmH2O EIT可為臨床提供肺泡開放和關(guān)閉壓的重要信息 Sipmann FS, Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:A488,Odenstedt 鹽水灌洗誘導(dǎo)ARDS動物模型, 比較3種不同的肺復(fù)張 Slow RM ( PEEP 15cmH2O, CV, Vt=10ml/k, end o

12、f inspiratory pauses for 7s twice per minuts for 15min) Classical RM( peak pressure 40cmH2Oand PEEP 20cmH2O for 30s repeated 3times) Sigh RM( short period of inspiratory pressure 40cmH2O) 電阻抗圖評估肺容量,3種RM均可改善肺容量, 肺順應(yīng)性和肺的氣體交換 最重要的發(fā)現(xiàn)是傳統(tǒng)RM組血流動力學明顯惡化, 而Slow RM沒有這些影響 快速的、高水平的RM可導(dǎo)致某些部位的肺泡過度膨脹 Slow RM可以取得滿意的

13、臨床療效而又減少并發(fā) 癥 Odenstedt H，2005, Intensive Care Med 31,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome Luciano Gattinoni, M.D., F.R.C.P., Pietro Caironi, M.D., Massimo Cressoni, M.D., Davide Chiumello, M.D., V. Marco Ranieri, M.D., Michael Quintel, M.D., Ph.D., Sebastiano Rus

14、so, M.D., Nicol Patroniti, M.D., Rodrigo Cornejo, M.D., and Guillermo Bugedo, M.D.,2003.6-2005.7 4家教學醫(yī)院選擇68例ALI/ARDS病人, 吸氣末進行CT掃描, PEEP 分別設(shè)為5,15,45cmH2O 2001.4-2005.6從5家醫(yī)院隨機選擇健康人和單側(cè)肺炎進行CT掃描 根據(jù)CT密度分為nonaerated( 密度+100-_100 Hounsfield units ), Poorly aerated ( 密度 -101-500 HU ), Normally aerated ( 密度 -

15、501900 HU), Hyperinflated ( 密度 -901-1000 HU),Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,A=ALI/ARDS可復(fù)張肺的比例，可復(fù)張肺的定義是；PEEP 5-45可變?yōu)楹瑲鈪^(qū)的無氣肺組織 B= 急性胰腺炎，膈上2cmCT片，（氣道壓力5cmH2O，PaO2: FiO2： =296），可復(fù)張肺4%，實變的肺組織占肺重量的3

16、3%，屬于低可復(fù)張肺組（ 可復(fù)張肺9%), PEEP5-45cmH2O變化不大 C= 重癥肺炎, 膈上2cm CT 片,FiO2:PaO2 106 PEEP=5cmH2O, 可復(fù)張肺37%, 實變區(qū)27%, 屬于高可復(fù)張肺組, PEEP5-45cmH2O有很大差別,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,肺組織分為4個區(qū)，無氣區(qū)、少氣區(qū)、正常含氣區(qū)和高充氣區(qū)。在不同可復(fù)張區(qū)比例的病人中，4個區(qū)對3種不 PEEP 水平的反映。根據(jù)可復(fù)張肺的比例將病人分為4組，每組17人。無氣肺組織又分為可

17、復(fù)張區(qū)（增加PEEP 可減少）和實變區(qū)（增加PEEP 不變）,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,增加PEEP從 5-15cm H2O 肺復(fù)張的比例與可復(fù)張肺比例的關(guān)系, 有很好的線性關(guān)系(r2=0.72, p0.001),Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,A=可復(fù)張區(qū)的比例與ICU死亡率的相關(guān)性 B=肺組織總重量與無氣肺組織的比例。正常肺組織（39例）、單側(cè)肺炎（34例

18、）、低比例可復(fù)張肺ALI/ARDS（34例）、高比例可復(fù)張肺ALI/ARDS（34例）,Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome,ALI/ARDS病人可復(fù)張肺區(qū)的變化很大,肺重量的13+11% 增加PEEP （5-15）后，含氣肺組織與可復(fù)張肺有很好的相關(guān)性 平均有24%的肺組織不可復(fù)張 高比例可復(fù)張肺的病人（可復(fù)張肺9%)肺總重量高(p0.001),氧合更差(p0.001), 順應(yīng)性低,死腔大（P=0.002) 預(yù)測的敏感性71%, 特異性59%,小潮氣量機械通氣加肺復(fù)張法對ALI/AR

19、DS預(yù)后的影響The Efficacy of Low Tidal Volume Ventilation Combined with Recruitment Maneuver inALI/ARDS,首都醫(yī)科大學附屬復(fù)興醫(yī)院 2006年4月,研究背景,RM的作用及研究結(jié)果 改善氧合，有一定臨床療效 既往研究樣本含量小 無RCT的研究 Amato, MB, Barbas, CS, Medeiros, DM. N Engl J Med ,1998,338:347-354.,研究方案,研究性質(zhì)、樣本含量 性質(zhì)：多中心前瞻性隨機對照臨床研究 樣本含量： EPI6：病死率45%35%（=0.05, 1-=0

20、.80），估算樣本量為396例。 10-15個招標參研單位，每個單位每年提供10-15個病例。,研究方案,研究對象入選標準 急性起病 需要經(jīng)氣管插管的正壓通氣支持 PaO2/FiO2200 （要求在PEEP 10cmH2O，F(xiàn)iO2 1.0條件下測定） 后前位胸片示雙側(cè)肺水腫浸潤影（可以是均一、彌漫的，也可以是不均一、不規(guī)則的）。 沒有左房高壓的臨床證據(jù)，或PAWP18mmHg。 血流動力學穩(wěn)定。BP90/60mmHg，前負荷不足已得到糾正（CVP2mmHg），血壓穩(wěn)定（MAP波動超過低于30%）24小時。 2，3，4項要在24小時內(nèi)同時滿足。,研究方案,研究對象 篩除標準 年齡18歲 急性心

21、肌梗塞發(fā)病1周內(nèi) 入選后36小時內(nèi)因復(fù)蘇失敗死亡 妊娠 氣胸或支氣管胸膜瘺，或肺葉切除術(shù)后2周內(nèi) 存在可能影響自主呼吸的顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)肌肉疾病 嚴重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病 惡性疾病或慢性疾病終末期 曾經(jīng)進行骨髓移植或肺移植 慢性肝臟疾?。–hild-Pugh C級） 已納入過本研究的病例再次入院者，或正在參加其他臨床研究的病例,ARDS病人,有篩除 標準之一,符合 入選標準,隨機 分組,研究組,對照組,嚴格執(zhí)行研究組操作方案,嚴格執(zhí)行對照組操作方案,出現(xiàn)研究終止事件,終止研究,篩除,研究方案,隨機分組 各參研單位的入選病例按信封法進行隨機分組。為保證病例分組的隨機性，要求按病例入選順序依次開啟隨

22、機信封，一旦打開必須使用，不得用作其他病例。 A組：研究組 小潮氣量+RM（n=100） B組：對照組小潮氣量（n=100）,研究方案,對照組 嚴格采用6ml/kg的潮氣量 若患者合并嚴重的呼吸性酸中毒 增加呼吸頻率減少二氧化碳潴留 若平臺壓力超過35 cmH2O 進一步降低潮氣量（不低于4 ml/kg） 其他標準的支持治療措施,研究方案,RM實施 在實施RM前給予病人鎮(zhèn)靜劑，使病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)達Ramsay 4-5級。 實施RM前將FiO2調(diào)至100%，持續(xù)5分鐘后開始RM。 將呼吸機模式調(diào)整為CPAP，壓力水平為調(diào)整前的PEEP水平。如為PSV，將PS水平降至0。 將CPAP在10秒內(nèi)逐漸增至40cmH2O，持續(xù)40秒。然后在5秒內(nèi)降低CPAP水平，將FiO2和PEEP調(diào)至先前水平，恢復(fù)原通氣模式及條件。 如發(fā)現(xiàn)可能由RM引起的不良反應(yīng)則終止RM。 每8小時重復(fù)一組RM，分別記為RM1，RM2和RM3。連