1、電診斷學(xué)方法在康復(fù)臨床中的應(yīng)用,電診斷（Electrodiagnosis，EDX） -檢測和分析神經(jīng)肌肉電活動,記錄和分析神經(jīng)與肌肉對外界刺激的反應(yīng)（電反應(yīng)） 檢測和確定神經(jīng)與肌肉內(nèi)各種電位的活動特點（包括插入活動、自發(fā)活動、動作電位等）,電診斷醫(yī)學(xué)Electrodiagnostic medicine, EDM,綜合運用病史、體檢中獲得的資料及EDX技術(shù)對神經(jīng)肌肉疾病進(jìn)行診斷和治療的一個特定的醫(yī)療領(lǐng)域,常用的EDX方法,肌電圖（electromyography，EMG）: 測量導(dǎo)致肌肉收縮的電活動（the measurement of electrical activity that brin

2、gs about muscle contractions) 周圍神經(jīng)傳導(dǎo)： MNCS、SNCS、H-REFLLEX、F-WAVE、瞬目反射、重復(fù)電刺激 誘發(fā)電位：SEP、MEP、BAEP、VEP、ERP,電診斷學(xué)檢查是康復(fù)醫(yī)生必備的基本技能之一,電診斷學(xué)方法在康復(fù)中的應(yīng)用價值,定位診斷神經(jīng)肌肉疾病 提供神經(jīng)病理學(xué)變化的有關(guān)信息（定性）： 感覺運動性 VS 純感覺或純運動 脫髓鞘性 VS 軸索損傷 對疾病嚴(yán)重性及預(yù)后提供判斷依據(jù) 協(xié)助判斷疾病病程 功能評定：衡量神經(jīng)功能的一項相對客觀指標(biāo) 療效判斷 研究,診斷與鑒別診斷,神經(jīng)元-軸突變性的EDX特征,脫髓鞘病變的特征,局灶性神經(jīng)損傷的特征,EP應(yīng)

3、用:腦損害昏迷患者的預(yù)后判斷,昏迷患者: 康復(fù)對象之一 越來越常見、需要急性期介入 昏迷患者可能的轉(zhuǎn)歸（GOS分類） 死亡 植物狀態(tài) 蘇醒：重度/中度/輕度殘疾,為什么要預(yù)測昏迷轉(zhuǎn)歸？,我也是陽痿呀，哎今天跑到醫(yī)院光檢查都花了我兩千多，醫(yī)生還叫我做那個什么阻斷術(shù)，估計要花上1-2萬，還不知道有風(fēng)險不，還在猶豫，先了解下老中醫(yī)吧，他的薇|亻言是msdf003，應(yīng)該可以幫到你,昏迷預(yù)后判斷的指標(biāo) (Robinson, 2004),臨床體征: 瞳孔反應(yīng)、疼痛刺激反應(yīng) GCS 生化指標(biāo) CSF： creatine kinase BB (CKBB) isoenzyme 電診斷學(xué)指標(biāo)：誘發(fā)電位 SEP B

4、AEP EEG,SEP與昏迷的蘇醒率(Robinson, 2003),昏迷結(jié)局,SEP與GOS (HIE),昏迷結(jié)局,SEP與GOS (TBI),SEP+CKBB昏迷蘇醒,EP與CVD昏迷轉(zhuǎn)歸（Machado, 1996),GCS評分逐漸降低，EP波幅下降 消失,SEP在臨床中的應(yīng)用,對于HIE患者 SEP消失者：均致死亡或者永久昏迷(PVS)，即使繼續(xù)采用生命支持，蘇醒機(jī)會亦很小，進(jìn)一步治療并無益處 CSF中CKBB顯著增高，預(yù)示結(jié)局不良。只要參考值合適,其特異性高。 48-72小時測得值對于預(yù)測PVS具有中度敏感性. 但不適合于TBI TBI 成人和青年：雙側(cè)SEP消失,預(yù)示5%蘇醒幾率,

5、1%幾率蘇醒且功能輕于嚴(yán)重殘疾；對于生命支持與否, SEP作用較小,更多取決于臨床資料,家庭態(tài)度等 兒童：雙側(cè)SEP消失者,7%蘇醒且沒有嚴(yán)重殘疾,SEP在昏迷治療臨床中的應(yīng)用,SEP反應(yīng)消失最具有預(yù)測價值 大多數(shù)研究使用SEP預(yù)測不蘇醒，而不是好的方面。但 SEP正常者較SEP存在但異常者功能好 HIE： SEP異常者即使蘇醒，也多有嚴(yán)重殘疾,EDX協(xié)助客觀評估SCI平面,Surgical Neurol（2006）,TMS：SCI損傷平面的客觀評估,SCI：呼吸功能評估(Am J PMR，2007）,3例C4/C5平面SCI患者，隨訪處理晚期并發(fā)癥，包括呼吸功能受損 以EDX檢查作為膈神經(jīng)和

6、膈肌功能評估的一部分，了解患者對于機(jī)械性呼吸支持的需求 3名患者均有膈神經(jīng)下運動神經(jīng)元性損傷的證據(jù)： 2名C4平面SCI患者，ASIA-A，初期雙側(cè)CMAP波幅低下，SCI后3-11月膈肌CMAP增高。神經(jīng)恢復(fù)與肺功能改善相平行，且最終達(dá)到停用呼吸機(jī)。在單側(cè)膈肌CMAP波幅達(dá)到0.4mV后，停用呼吸機(jī)。ASIA評定無變化。 患者3 ，C5平面ASIA-A。早期未能撤除呼吸機(jī)，通常認(rèn)為是預(yù)后不良的指征。損傷后11月時，右側(cè)CMAP波幅為1.0mV，但左側(cè)未檢測到CMAP，針極肌電圖顯示出有主動運動單位電位，提供了膈神經(jīng)有功能的電生理學(xué)證據(jù)。 ASIA評定無變化 結(jié)論：膈神經(jīng)傳導(dǎo)可提供C4-C5平

7、面SCI患者呼吸功能受損后下運動神經(jīng)元性膈神經(jīng)功能恢復(fù)的有用指標(biāo),EMG/NCS應(yīng)用,EMG / NCS應(yīng)用,了解有無周圍神經(jīng)損傷 功能評估 運動分析 了解肌肉活動情況 時機(jī)、強(qiáng)度、同步性、協(xié)調(diào)性 失神經(jīng) 協(xié)助揭示中樞神經(jīng)受損后運動障礙的機(jī)理,腦卒中患者CTS (Stroke. 1999;30:414-418）,背景：腦卒中偏癱健側(cè)手過度使用CTS？ 對照組：56名65歲或以上健康者；腦卒中患者：功能手組61名，廢用手組71名 檢查指標(biāo)：SNCV、MNCV；SNAP、DSL、CMAP、DML 結(jié)果： 廢用手患者有57.7%健側(cè)Tinel征陽性，功能手患者31.1%健側(cè)Tinel征陽性 EDX異

8、常：卒中患者健側(cè)手患側(cè)手和對照組 患側(cè)手廢用者患側(cè)手有功能者 意義：健側(cè)手過度使用可導(dǎo)致CTS,CNS病變后運動障礙分析,EMG-運動分析(Chae等, Muscle Nerve 2002, 25:568),患者: 26名慢性腦卒中病人 內(nèi)容: 記錄腕部等長屈,伸時的EMG活動 評定上肢運動功能(FMA, AMAT) EMG檢查發(fā)現(xiàn): CVA患者偏癱側(cè)上肢肢體肌肉的收縮 (腕部伸展和屈曲)的啟動和終止均顯著延遲 運動延遲與FMA,AMAT顯著相關(guān) 肌肉收縮的啟動和終止延遲是上肢運動受損和殘疾的原因之一,EMG：腦卒中影響Winzeler-Mercay U, Mudie H. The natur

9、e of the effects of stroke on trunk flexor and extensor muscles during work and at rest. Disabil Rehabil. 2002;24(17):875-86.,內(nèi)容：研究腦卒中后，腹直肌與豎脊肌在維持姿勢及動態(tài)活動時功能紊亂的特性，并與正常人進(jìn)行比較 方法:記錄前傾、后仰、伸手夠物和穿鞋時腹直肌與豎脊肌EMG活動，對比健患側(cè)和患者組與對照組 結(jié)果： 腹直肌多數(shù)情況下反應(yīng)正常,僅在穿鞋時顯示無力, 以偏癱側(cè)為著 豎脊肌在姿勢活動以及放松時，活動均明顯高于對照，特別是患側(cè)明顯,EMG：腦卒中影響,結(jié)論 腦卒

10、中導(dǎo)致雙側(cè)豎脊肌在姿勢活動以及隨后的放松時，活動均明顯高于對照，特別是患側(cè)明顯 腹直肌通常表現(xiàn)正常，僅在穿鞋進(jìn)行動態(tài)姿勢性支持時顯示力弱 機(jī)理 卒中后皮質(zhì)對于這些肌肉的支配中斷 腹直肌活動能夠保持正常系由于有健側(cè)半球的大量支配 豎脊肌的異常反映了皮質(zhì)對于其運動單位活動的影響受累較重,EMG -腦卒中運動分析Dickstein R, Shefi S, Marcovitz E, Villa Y. Electromyographic activity of voluntarily activated trunk flexor and extensor muscles in post-stroke h

11、emiparetic subjects. Clin Neurophysiol. 2004; 115(4): 790-6.,目的 了解腦卒中偏癱患者進(jìn)行主動軀干屈伸時某些軀干肌的EMG活動 與正常人對照 研究對象：50名CVD患者，30正常人 研究內(nèi)容 屈曲軀干：雙側(cè)腹直?。≧A）與外斜?。‥O）/ 豎脊肌（ES）、背闊肌（LD） 軀干伸展時的肌電活動 觀察指標(biāo) 肌肉活動時機(jī)、幅度和同步性,EMG -腦卒中運動分析,結(jié)果： 與健側(cè)和正常人比，患側(cè)腹直肌和背闊肌活動下降且延遲 腹外斜肌功能減退，兩側(cè)豎脊肌活動均正常 軀干屈、伸速度下降 結(jié)論： 雖然軀干肌肉有來自同側(cè)和對側(cè)的高級中樞支配，淺表腹肌和

12、背闊肌的功能仍然受到對側(cè)腦卒中的影響 相反，作為局部軀干伸肌的腰豎脊肌，似乎仍能正常地完成身體兩側(cè)抗重力作用,EMG-運動單位分析(Hara, Clin Neurophysiol,2004,115: 97),研究對象:急/慢性腦卒中患者 方法: 通過系列F波檢查記錄S-MUAPs 計算MU數(shù)量:Mmax/S-MUAPaver 結(jié)果: 腦卒中發(fā)病9天以上者,偏癱側(cè)運動單位減少 癱瘓越嚴(yán)重, 減少越多 1年后,MU喪失與3-4月時相似 意義: 腦卒中后第2周即可表現(xiàn)有偏癱側(cè)MU喪失（與癱瘓程度相關(guān)聯(lián)） 可持續(xù)1年以上 機(jī)理: UMN損傷跨突觸變性,CNS病變后運動分析,腦卒中患者運動障礙分析（歲女

13、性卒中患者自主屈伸肘時的肌電活動）,痙攣評定,歲女性卒中患者,分別作為原動肌和拮抗肌時肘屈肌與肘伸肌的行為,21歲患者，腦外傷一年，反復(fù)屈指和伸指運動時的肌電活動情況,38歲患者,腦外傷17年,主動伸指時的肌電活動,伸指過程中有FDS的同步激活,腦卒中患者步行時的肌肉活動,腦外傷：肌肉自發(fā)活動(Spaans F, Wilts G. Denervation due to lesions of the central nervous system. An EMG study in cases of cerebral contusion and cerebrovascular accidents.

14、J Neurol Sci. 1982; 57(2-3):291-305),研究對象：10名嚴(yán)重腦挫傷患者 廣泛存在纖顫電位和正銳波：肢體近/遠(yuǎn)端肌肉、脊旁肌 有時可見肌肉完全去神經(jīng) 原因：CNS損傷所致（排除了神經(jīng)叢損傷或神經(jīng)根撕脫） 10 名輕度腦震蕩患者：未發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位 21名CVA患者： 纖顫電位和正銳波發(fā)生于20名患者患側(cè)肢體 時間：出現(xiàn)于2-3周，然后于6個月內(nèi)消失或顯著減少 MCV/SCV正常 (完全癱瘓然后再支配的肌肉除外). 結(jié)論：CNS損傷可致前角細(xì)胞功能障礙（多為暫時的）軸索變性軸索再生再支配,脊髓損傷后電生理改變Kirshblum et al. Electrodiagno

15、stic changes of the lower limbs in subjects with chronic completecervical spinal cord injury. Arch PM56-73,研究對象: 20名腦卒中患者 方法: EMG探查 發(fā)現(xiàn): 纖顫電位、正波可在腦卒中后7-10天出現(xiàn) 隨后，伴隨主動運動和痙攣的逐漸出現(xiàn)，自發(fā)電位逐漸消失 該現(xiàn)象首先發(fā)生于抗重力肌，然后為其拮抗肌，最后為遠(yuǎn)端肌肉 機(jī)理：腦卒中后肌纖維喪失神經(jīng)營養(yǎng)作用所致,交感皮膚反應(yīng),EMG：預(yù)測反射性交感營養(yǎng)不良,方法： 患者：70名，CVD3-4周，男/女40/30，42-80歲， 33出血，37

16、腦梗塞 EMG檢查： 部位：APB、ADM、EDC 項目：自發(fā)電位（無、少量、重度、許多） RSDS： 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 安靜或運動時肩痛; (2) 手、腕腫脹 ;(3) 血管舒縮變化 ;(4) 腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)壓痛 分類：(1) 確定的RSDS, 滿足所有以上標(biāo)準(zhǔn); (2) 疑似RSDS, 有手部表現(xiàn)但無肩部表現(xiàn); (3) 可能RSDS, 手部腫脹、掌指關(guān)節(jié)壓痛; (4) 無RSDS,EMG：預(yù)測反射性交感營養(yǎng)不良,方法： 臨床評定：運動、感覺、痙攣、ROM、手部腫脹、肩痛/半脫位，等等 研究期限：6個月 結(jié)果： RSDS發(fā)生率： EMG檢查時，僅有5/70有RSDS 6個月中，15

17、人出現(xiàn)確定 RSDS, 9例疑似 RSDS, 7例可能RSDS (31例臨床 RSDS).,結(jié)果：RSDS與臨床特征相關(guān)性,肌肉自發(fā)活動與RSDS發(fā)生的相關(guān)性,結(jié)論 腦卒中后1月內(nèi)行EMG檢查無RSDS癥狀者，彌漫存在的自發(fā)EMG活動可作為將來出現(xiàn)臨床RSDS的良好預(yù)測指標(biāo)。 但尚需大樣本研究進(jìn)一步驗證。早期積極預(yù)防/診斷這些RSDS高?；颊呤种匾?自發(fā)EMG活動的存在與腦卒中后癱瘓側(cè)上肢臨床RSDS發(fā)生之間具有顯著相關(guān) 偏癱側(cè)手部自發(fā)EMG活動的存在是臨床上發(fā)生RSDS的良好預(yù)測指標(biāo),交感反應(yīng)與功能 (Muslumanoglu, 2004),56名患者,急性期13(1月),慢性期43(3-38月)，42名正常對照 刺激雙側(cè)正中神經(jīng),手部記錄,評定Brunnstrom分級,結(jié)論,急性期SSR下降比慢性期明顯 腦卒中患者SSR下降與運動功能受限相關(guān) 運動功能恢復(fù)與SSR恢復(fù)相一致,MEP：SCI療效評定Lee BH. Effects of methylprednisolone on the neural conduction of the motor evoked potentials in sp