1、.樂(lè)清市第二人民醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（pdca改進(jìn)）項(xiàng)目名稱(chēng)急診科留觀病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范按規(guī)定時(shí)間完成原因分析項(xiàng)目科室急診科問(wèn)題陳述急診科的留觀病歷是醫(yī)護(hù)人員必須按規(guī)定時(shí)間完成，按時(shí)記錄病人病情變化，是非常重要的文字記錄，根據(jù)急診科的特殊性，病人由流動(dòng)性，不穩(wěn)定性，醫(yī)務(wù)人員的不重視，急診科繁忙，易遺忘等原因進(jìn)行分析。通過(guò)改進(jìn)，將原來(lái)的30%病歷書(shū)寫(xiě)率提高到98%，效果顯著。預(yù)期目標(biāo)到2011年3月將本科醫(yī)生能按規(guī)定時(shí)間完成急診科留觀病歷的書(shū)寫(xiě)率提高到98%。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳連輝組員：陳笑璇、田春泉、余協(xié)青、趙豹根本原因分析（圍繞人、制度、流程、工作環(huán)境進(jìn)行分析）1、 原因分析項(xiàng)目組成員從人、法、料、環(huán)五

2、個(gè)方面去尋找影響及時(shí)完成留觀病歷的書(shū)寫(xiě)原因。 精品.2、 確定主因從魚(yú)骨圖中可以得出，影響急診科病歷書(shū)寫(xiě)的原因9個(gè)。為進(jìn)一步縮小x范圍，項(xiàng)目采用投票法，確定主要原因，x1無(wú)病歷、未作病歷，x2醫(yī)護(hù)人員意識(shí)淡薄，x3病人流動(dòng)性大、時(shí)間不確定，x4無(wú)人監(jiān)管。如下圖：尋找主要原因 p-計(jì)劃 影響病歷書(shū)寫(xiě)的因素分析精品.分階段實(shí)施內(nèi)容起始時(shí)間 責(zé)任人實(shí)施措施2010年7月15日陳笑旋及時(shí)作好留觀病歷統(tǒng)一放置2010年7月15日田春泉及時(shí)檢查病歷書(shū)寫(xiě)是否按時(shí)完成2010年7月1日2011年3月1日陳連輝獎(jiǎng)勵(lì)病歷書(shū)寫(xiě)的先進(jìn)，作好獎(jiǎng)罰分明2010年7月2011年3月陳連輝每半年進(jìn)行1次病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，考核不合格者進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。2010年12月份陳笑旋對(duì)護(hù)士記錄檢查，規(guī)范化考核。2011年1月份趙 豹對(duì)全科室醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)考核。2011年1月份余協(xié)青檢查病歷質(zhì)量，是否按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。備 注：結(jié)果上報(bào)質(zhì)控科。評(píng)估改進(jìn)效果改進(jìn)措施落實(shí)后，能夠按時(shí)完成急診留觀病歷從改進(jìn)前得30%提高到98%。 標(biāo)準(zhǔn)化和項(xiàng)目分享資料保存會(huì)議記錄