1、番禺區(qū)中心醫(yī)院,患者，女性，38歲。 主訴：因發(fā)現(xiàn)右踝部無痛性腫物5年。 現(xiàn)病史：患者5年開始無明顯誘因無意中發(fā)現(xiàn)右外踝部腫物，約2cmX3cm大小，無疼痛，無下肢麻木感，無右膝關節(jié)活動障礙，無畏寒發(fā)熱，行走正常。一直未作處理，現(xiàn)腫物逐漸增大，伴右踝關節(jié)輕度疼痛。起病至今精神、食欲、睡眠可，大小便正常。 既往史及個人史無特殊。,?？茩z查：右外踝腫塊約8X6CM，邊界清，可活動，質中，無發(fā)紅、局部皮溫不高，無結節(jié)感及波動感，踝關節(jié)輕度活動受限；足背動脈搏動好,肢端活動、感覺良好。,實驗室檢查,淋巴細胞百分比 19.6%（2040） 嗜酸性粒細胞百分比 5.9%（0.55.0） 嗜堿性粒細胞百分比

2、 1.1%（01） 余未見異常。,右踝關節(jié)正側位片,T1WI,T2WI,PDWI,T1WI-cor-FS+C,T1WI-sag-FS+C,T1WI-tra-FS+C,T1WI-FS+C,T1WI,T2WI,PDWI,手術名稱：右外踝腫物切除術，右外踝及骰骨病灶清除+植骨術 術中所見：右外踝處見一腫物沿腓骨長短肌腱鞘呈蔓狀上下生長，腫物約10cmX6cmX3cm，腫物侵蝕部分外踝及骰骨，腫物包膜尚完整，腫物內含黃色許多顆粒狀物。 手術步驟：取右外踝呈L型切口約15cm長，上至腓骨下段，下至骰骨，切開皮膚皮下及筋膜，后見一腫物，如上述術中所見，沿腫物包膜分離，將重物完全切除，將外踝及骰骨病灶刮除，

3、沖洗創(chuàng)面，于右髂前嵴處作一切口約3cm長。切開皮膚，皮下及筋膜，于髂骨處鑿取一骨塊，逐層縫合髂前嵴切口，將取出的髂骨快咬碎，植入外踝及骰骨骨缺損內，創(chuàng)面止血，逐層縫合右外踝切口，各傷口覆蓋輔料。,病理結果,肉眼所見：（右外踝）囊壁樣組織一塊，大?。?X5X3CM，壁厚0.5-1CM，囊內見多個米粒狀物。,病理結果,光鏡所見：鏡下見囊壁由內到外由均勻粉染壞死物、結核樣肉芽腫、纖維組織構成，多量多種炎性細胞浸潤。囊內見游離小體。 免疫組化結果顯示:PAS(),抗酸染色(),六氨銀染色()。,病理結果,診斷意見：（右外踝）形態(tài)符合結核改變，但抗酸染色陰性。建議臨床進一步檢查。,討論,踝關節(jié)結核較罕見

4、，約占全身骨關節(jié)結核的0.13.4。踝關節(jié)結核早期可分為滑膜型和骨型，后期可發(fā)展為全關節(jié)結核。踝關節(jié)結核易多關節(jié)累及，經常累及距下、跟距、舟骰關節(jié)形成三關節(jié)結核。 關節(jié)結核臨床特點:四肢關節(jié)結核大多是慢性病，起病緩慢，病程長。好發(fā)于青少年，以關節(jié)局部癥狀、體征明顯，表現(xiàn)為關節(jié)腫脹。因為廢用，關節(jié)活動障礙，關節(jié)周圍肌肉萎縮，疼痛較輕，全身癥狀多不明顯，大關節(jié)如髖關節(jié)結核由于負重易發(fā)生關節(jié)脫位，關節(jié)脫位臨床上表現(xiàn)跛行。,討論,四肢關節(jié)結核病理 病理上結核感染是血行播散的結果，結核感染從關節(jié)的滑膜或鄰近的骨骺、干骺端開始，骨骺、干骺端結核感染主要是向關節(jié)方向蔓延，引起關節(jié)結核，骨結核少見，所以關節(jié)結

5、核從病理上分為滑膜型結核及骨型結核?；ば徒Y核開始時關節(jié)滑膜結核感染充血、腫脹、滲液增生，形成結核性肉芽腫、干酪性壞死，而后出現(xiàn)關節(jié)面邊緣部軟骨破壞，致骨性關節(jié)面及其下方骨質破壞，此型臨床上稍多見。骨型結核感染開始發(fā)生骨骺、干骺端，形成結核性膿腫，而后侵及鄰近關節(jié)，因為關節(jié)軟骨及骨骺軟骨板對結核感染無阻擋作用，因此骨骺、干骺端結核感染病變很容易破壞軟骨侵及關節(jié)。四肢關節(jié)結核以髖關節(jié)多見，其次膝關節(jié)，上肢關節(jié)以腕關節(jié)多見。,影像學表現(xiàn),影像表現(xiàn)特點： 平片表現(xiàn)：關節(jié)軟組織腫脹，周圍骨質疏松、肌肉萎縮，關節(jié)結核可以很長時間不發(fā)生關節(jié)軟骨及骨質破壞，這是關節(jié)結核的一大特點。骨質破壞情況：滑膜型結核骨

6、質破壞從關節(jié)面邊緣部非承重部開始，骨質破壞局限。骨型結核表現(xiàn)骨骺、干骺端破壞。關節(jié)脫位均為髖關節(jié)，髖關節(jié)結核容易并發(fā)關節(jié)脫位也是關節(jié)結核的特點。 CT表現(xiàn)：表現(xiàn)與X線平片相比，能提供更多的信息。關節(jié)囊腫脹，增強可見輕度強化，可見結核干酪壞死，表現(xiàn)無強化局限性低密度灶，侵犯范圍觀察比X線平片優(yōu)越，周圍肌肉萎縮，骨質破壞觀察清楚。,影像學表現(xiàn),MRI表現(xiàn)：MRI對軟組織分辨率高，能較好地顯示關節(jié)的各種結構。 早期充血增厚的滑膜為扭曲的條狀，在T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，關節(jié)腔內液體呈長T1，長T2信號； 當關節(jié)滑膜進一步增厚，并形成特異性肉芽組織時可呈團塊狀、結節(jié)狀，肉芽組織在T1W

7、I上呈低信號，在T2WI上為明顯不均勻高信號；干酪樣壞死在T1WI上為中等信號。肉芽組織、增厚的滑膜在STIR上均為高信號。 累及關節(jié)軟骨時，T1WI可見軟骨正常層次模糊、變薄、毛糙，信號減低，軟骨不連續(xù)，部分或大部分消失；肉芽組織侵蝕破壞軟骨下骨時，在T1WI上呈低信號，T2WI上呈較高信號，且信號不均勻，并與關節(jié)內增生滑膜相連續(xù)。,影像學表現(xiàn),骨質破壞區(qū)內有干酪性小膿腫形成時，呈邊界清楚、均勻無結構的長T1、長T2信號，在STIR上呈明顯高信號。文獻報道靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后可見充血增厚的滑膜呈較明顯的外周或花邊狀強化，與關節(jié)內液體和周圍軟組織分界清楚；骨破壞區(qū)內肉芽組

8、織明顯強化，但多不均勻，內常有小片狀無強化干酪性病灶。鄰近骨端常有呈長T1、長T2信號的骨髓水腫。,鑒別診斷,腱鞘巨細胞瘤（GCTTS）：腫瘤可見于任何年齡，3050歲是發(fā)病高峰期，最好發(fā)于4050歲。 好發(fā)部位依次為手、足、踝和膝關節(jié)，其他關節(jié)罕見。 X線平片：單發(fā)或多發(fā)的關節(jié)旁圓形、卵圓形軟組織密度腫塊，也可無異常表現(xiàn)，近20%病例可出現(xiàn)鄰近骨皮質凹陷、骨萎縮吸收后反應性骨硬化緣。 MRI表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為局限性或彌漫性的軟組織腫塊，呈圓形、類圓形或梭形，主要發(fā)生在關節(jié)外。因腫瘤反復出血致含鐵血黃素沉積，故和上可見特征性的低信號，由于腫塊內含鐵血黃素的多少不同，并可合并出血、壞死，在上信號比較混雜，可以為低信號、等信號或高低混雜信號。當含鐵血黃素含量較少，以膠原纖維為主時，及信號稍高于骨骼肌信號；當含鐵血黃素含量較多時，信號等于或稍低于骨骼肌信號。其相鄰骨質可受壓吸收或侵襲性破壞。內含有豐富的毛細血管，增強掃描多呈中度或明顯強化。,鑒別診斷,化膿性關節(jié)炎：起病急，癥狀體征明顯且較重，病變發(fā)展快，關節(jié)軟骨較早破壞，而出現(xiàn)關節(jié)間隙均勻性狹窄，骨質破壞常發(fā)生在關節(jié)的承重面，骨質破壞的同時還伴有骨質增生硬化，骨質疏松不明顯，最后多形成骨性強直等表現(xiàn)。而滑膜型關節(jié)結核慢性起病，骨破壞