1、麻醉前病情評估與準(zhǔn)備 preanesthetic evaluation and preparation,1,引言,麻醉前病情評估與準(zhǔn)備 重要性,2,外科學(xué) - 里程碑,3,記住幾個基本概念 麻醉危險性 病人承受能力 手術(shù)復(fù)雜性,4,麻醉危險性,麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量） 對循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響 無痛 術(shù)中生理機能監(jiān)測與調(diào)控,5,病人承受能力,老齡化 20歲 vs. 80歲 百歲換股骨頭 器官功能不全 冠心病 冠脈搭橋 瓣膜病 換瓣 肺氣腫 肺減容手術(shù) 心肺肝腎晚期 器官移植,6,病情和手術(shù)的復(fù)雜性,普通外科手術(shù) 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病 復(fù)雜手術(shù)的特殊性 低溫 控制性降壓 急性心梗

2、綠色通道 入院30min內(nèi)造影 發(fā)病6hr內(nèi)手術(shù),深低溫停循環(huán),7,幾乎無手術(shù)禁忌證 麻醉風(fēng)險增加,Off Pump CABG,8,麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動和保障了外科學(xué)的進(jìn)步,“只有小手術(shù)，沒有小麻醉” 美國從法律上將手術(shù)室內(nèi) “船長”的位置由外科醫(yī)生 交給麻醉醫(yī)生,9,麻醉前準(zhǔn)備目的 確保病人麻醉和手術(shù)中的安全 減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率,10,第一節(jié),麻醉前探視與檢查,11,麻醉前探視與檢查,復(fù)習(xí)病史 全身狀況 精神狀態(tài) 器官功能 體格檢查,12,麻醉前訪視流程,外科疾病和手術(shù)方式 術(shù)前一天訪視病人 復(fù)習(xí)病歷 并存內(nèi)科疾病 各項檢查、化驗 詢問病史、 體格檢查 風(fēng)險判斷,13,風(fēng)險

3、判斷結(jié)論,手術(shù)禁忌證 vs. 手術(shù)麻醉風(fēng)險判斷 功能 好 vs. 壞 高危、中危、低危,14,麻醉前準(zhǔn)備常規(guī),術(shù)前完成必要的檢查： 血、尿、便常規(guī) 出、凝血時間 大生化（肝、腎功能） 心電圖 肝炎八項、HIV 全麻病人應(yīng)拍胸片 如并存心、肺等內(nèi)科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查： 胸片、動脈血氣、肺功能、心功能、 必要的專科檢查和會診,15,preoperative indications for specific tests,心電圖 年齡50歲 心臟疾病、瓣膜?。壳盎蜻^去） 高血壓 糖尿病（年齡40歲） 呼吸系統(tǒng)疾病 胸部X線 手術(shù)類型或侵入性 活動性心臟病或心肌梗死/充血性心衰史 有癥狀或6個

4、月內(nèi)有急性發(fā)作的 慢性阻塞性肺疾病 有癥狀的顯著吸煙史 心胸、大血管、大型腹部手術(shù) 血紅蛋白/HCT 新生兒、老年人、貧血史、出血異常、 腫瘤、血液病、化療,16,preoperative indications for specific tests,全血細(xì)胞計數(shù) 血液系統(tǒng)異常 血管手術(shù)、化療 凝血試驗 出血異常 肝、腎功能不全 抗凝治療 血管手術(shù) 失血量大的手術(shù) 血清電解質(zhì) 腎功能不全 利尿劑、糖尿病 內(nèi)分泌紊亂 嚴(yán)重心率失常史 地高辛、大血管手術(shù),17,preoperative indications for specific tests,血糖 糖尿病 高齡（60歲）行中大型手術(shù) 類固醇、

5、肥胖 顱內(nèi)手術(shù)或心臟手術(shù)（搭橋） 肺功能 嚴(yán)重反應(yīng)性氣道疾病 嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病 脊柱側(cè)彎、手術(shù)類型和侵入性 妊娠檢查 不確定的妊娠史 病史提示目前懷孕 尿液分析 泌尿系統(tǒng)癥狀 假體移植、泌尿科手術(shù),18,第二節(jié),麻醉前評估與用藥,19,ASA病情分級 級 無全身疾病 級 有輕度全身疾病 級 嚴(yán)重全身疾病，活動受限但能代償 級 不能代償?shù)娜砑膊。?對生命造成威脅 級 瀕死病人， 不管是否做手術(shù)都超不過24h 急診加“E”,20,麻醉前準(zhǔn)備,精神狀態(tài)準(zhǔn)備 胃腸道準(zhǔn)備 膀胱準(zhǔn)備 口腔準(zhǔn)備 治療藥物準(zhǔn)備,盡可能將術(shù)前機體狀態(tài)調(diào)整在適宜水平,21,全身情況準(zhǔn)備,改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂 停

6、止吸煙 術(shù)前思想準(zhǔn)備 增強體力活動 ，改善心肺儲備功能 增加對手術(shù)的耐受能力,22,胃腸道準(zhǔn)備,禁食、水規(guī)定 術(shù)前12h禁食 8h禁水 小兒禁水有爭議 飽胃處理,23,治療藥物準(zhǔn)備,不主張術(shù)前停藥 抗高血壓藥、抗心絞痛藥（-阻滯藥） 洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥 術(shù)前停藥 單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物 抗凝藥,24,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備呼吸系,慢性阻塞性肺?。–OPD） 控制呼吸道感染 清除氣道分泌物咯痰訓(xùn)練、祛痰藥、 霧化吸入及體位引流、纖維支氣管鏡 治療支氣管痙攣皮質(zhì)激素、支氣管擴張藥 （2 -擬交感氣霧劑） 改善呼吸功能 呼吸訓(xùn)練 氧療 提高病人運動能力和耐力,25,特殊病情麻醉

7、前準(zhǔn)備呼吸系,困難氣道 - Mallampati氣道分級,26,2020/10/14,經(jīng)口腔明視插管術(shù),27,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備心血管系,心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉 先天性心臟病、心臟瓣膜病 冠心病、心肌病、大血管病 心律失常危險性、致命性 了解病生理、血流動力學(xué)改變 心功能評估與改善,28,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備肝功能不全,保肝治療 大量腹水 麻醉藥對肝臟的影響 麻醉藥經(jīng)肝臟降解 低白蛋白藥物與蛋白結(jié)合量減少 凝血機制,29,終末晚期肝病肝移植,呼吸系統(tǒng)胸水、肺不張、肺動脈高壓 循環(huán)系統(tǒng)高動力、門脈高壓 泌尿系統(tǒng)肝腎綜合征 血液系統(tǒng)血小板、凝血因子缺乏 代謝系統(tǒng)低血糖、低白蛋白血癥、 電解質(zhì)紊亂

8、、代酸 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦病,30,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備腎功能不全,慢性腎病高血壓、貧血、心包炎、 凝血機制異常、代謝內(nèi)分泌紊亂 藥物在肝臟降解經(jīng)腎臟排泄 麻醉藥對腎臟的影響 血液透析,31,特殊病情麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)分泌,甲亢 糖尿病 嗜鉻細(xì)胞瘤 手術(shù)死亡率50% - 0,32,危險因素和圍術(shù)期死亡率 risk factors and perioperative mortality,危險因素 院內(nèi)死亡率（%） 年齡80 5.8 缺血性心臟病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 腎衰 5.9 糖尿病 2.1 急診手術(shù) 2.8 手術(shù)時間300分鐘 4.9

9、 大型手術(shù) 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,33,麻醉前用藥 （premedication）,目的 鎮(zhèn)靜 減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn) 鎮(zhèn)痛 減輕置管、局麻、搬動體位時疼痛 抑制呼吸道腺體分泌 遺忘作用,34,遺忘（amnesia） 逆行性遺忘（retrograde amnesia） 不能回憶過去儲存的信息 順行性遺忘（anterograde amnesia） 不能再儲存新獲得的信息,35,咪唑安定-順行性遺忘 無逆行性遺忘 不影響短期記憶 影響長期記憶 保護(hù)病人減少心理創(chuàng)傷 保護(hù)醫(yī)生減少糾紛 減少全麻中知曉（awareness）,36,全麻中知曉發(fā)生率,國外 全麻為0

10、.13% 心臟、產(chǎn)科 1%,國內(nèi) 全麻為1.52 % 心臟手術(shù) 6 %,37,USA 2003 全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查 multi-center ( 19576例 ),美國每年20,000,000例麻醉 0.13% 的知曉發(fā)生率 意味每年有26000例 每周有500例 病人術(shù)中發(fā)生知曉,38,全麻中知曉(recall),感覺到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點藥”，想睜眼睜不開，想說說不了。心里害怕 感到有手在胸前觸摸，聽到有人說“在這”，后感到手術(shù)在進(jìn)行，聽到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問大夫手術(shù)什么時候可以做完，但說不出話,39,麻醉中知曉,導(dǎo)致 Post-Traumatic Stre

11、ss Disorder 3050%發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問題 (Serious emotional and mental health problems),40,在墨爾本一個8歲的男孩手術(shù)后行為古怪，成績下降，難以控制自己的行為。無人想到與知曉有關(guān)。一年后再次行頭頸部手術(shù)時，他對麻醉醫(yī)生說： “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation?！?41,麻醉前常用藥 安定鎮(zhèn)靜藥： 咪唑安定、安定 催眠藥： 巴比妥類 鎮(zhèn)痛藥： 嗎啡類 抗膽堿藥： 阿托品、東莨菪堿 H2受體阻斷藥：非常規(guī)用,42,第三節(jié),麻醉方案制定,43,麻醉知情同意書 麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的船長 比內(nèi)科醫(yī)生熟悉外科手術(shù)時的 病理生理特點 熟悉麻醉藥理的特殊性 有權(quán)決定推遲和停止手術(shù),44,制定麻醉方案和監(jiān)測項目,原則 滿足手術(shù)需要 保障病人安全 risk / benefitcost / benefit 科學(xué)藝術(shù) 能力和個人熟悉的方法,45,第四節(jié),麻醉器械和麻醉藥品準(zhǔn)備,46,麻醉器械麻醉機準(zhǔn)備,麻醉 急救 吸氧 人工呼吸 致死,47,麻醉器械監(jiān)護(hù)儀 ECG 血壓（無創(chuàng)、有