1、.高血壓藥物的分類1. 利尿劑：如氫氯噻嗪、吲噠帕胺(壽比山、鈉催離);2. 受體阻滯劑：如普萘洛爾(心得安)、美托洛爾(倍他樂克)、阿替洛爾(氨酰心安)，比索洛爾(康可、博蘇)、拉貝洛爾(柳胺芐心定)、卡維地洛(金絡(luò)、絡(luò)德);3. 鈣通道阻滯劑：硝苯地平(心痛定、拜新同(即拜心痛)、地爾硫(恬爾心)、氨氯地平(絡(luò)活喜)、非洛地平(康寶得維)、拉貝洛爾(樂西平、司樂平)、尼群地平等)。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利(巰甲丙脯酸、開博通)、依那普利(怡那林、悅寧定)、培哚普利(雅施達)、笨那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙諾)、雷米普利(瑞秦)等。5. 血管緊張素受體阻滯劑：洛沙坦(科素亞)

2、、纈沙坦(代文)、替米沙坦(美卡素)、厄貝沙坦(安博維)等。各類降壓藥物適應(yīng)癥和禁忌癥各種降壓藥物都有它自身的特點，有它的適應(yīng)證和禁忌癥，對于我們來講，首先更應(yīng)該記住它的禁忌癥，尤其是絕對禁忌癥，也就是說，在某些情況下是絕對不允許使用的。1. 利尿劑精品.噻嗪類利尿劑(如hct即雙氫克尿噻);適應(yīng)證：充血性心力衰竭，老年高血壓單純收縮期高血壓;禁忌癥：痛風病人絕對不能用，相對禁忌為妊娠。2. 受體阻滯劑適應(yīng)證：心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠高血壓;禁忌癥：因為該類藥物可減慢心率，因此23度房室傳導阻滯絕對不能用，該類藥物也會引起支氣管收縮，因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也絕

3、對不能用，此外，周圍血管病、糖耐量減低、經(jīng)常運動者可謹慎使用該類藥物。3. 鈣通道阻滯劑二氫吡啶類(如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼群地平等);適應(yīng)證：老年高血壓，周圍血管病，妊娠高血壓，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸中動脈粥樣硬化;該類藥物使用的比例非常大;禁忌癥：該類藥物沒有明顯的絕對禁忌癥，相對禁忌癥為快速心律失常充血性心衰。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(a-cei，如依那普利等。)適應(yīng)證：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿;該類藥物也是臨床使用較廣較多的一類;精品.禁忌癥：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄為其絕對禁忌癥。5. 血管緊張素受體拮抗劑(a

4、rb、如纈沙坦等)適應(yīng)證：2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，acei所致的咳嗽;該類藥物也是臨床使用較廣較多的一類;禁忌癥：與acei類藥物一樣，妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄為其絕對禁忌癥6. 阻滯劑適應(yīng)證：前列腺增生，高血脂：禁忌癥：絕對禁忌為體位性低血壓，相對禁忌為充血性心力衰竭;以上那么多藥物，大家不可能全部記得住，藥物說明書上列出的絕對禁忌癥是需要大家重點注意的。當然，首選為專業(yè)醫(yī)生的指導下使用?；鶎痈哐獕核幬镏委熞?guī)范我國現(xiàn)有高血壓患者2億,80%分布在基層(城鎮(zhèn)社區(qū)/鄉(xiāng)村),基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場,基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。 我國人群高血壓控制率較低,其原因

5、是多方面的,其中與基層醫(yī)生高血壓防治知識和技能欠缺有關(guān)。因此,積極宣講中國高血壓防治指南,普及高血壓防治知識,推廣高血壓防治技術(shù)是必要的。本文僅就基層高血壓藥物治療規(guī)范做一簡介。精品.高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標,以期最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡危險。目標血壓:普通高血壓患者血壓降至140/90 mm hg;老年(65歲)高血壓患者的收縮壓降至150 mm hg,年輕人或糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病患者降至130/80 mm hg。如能耐受,以上全部患者的血壓水平還可進一步降低,建議盡可能降至120/80 mm hg。血壓低限值尚未確定,但冠心病或高齡患者舒張壓一般不

6、低于60 mm hg。在治療高血壓的同時,干預(yù)患者的所有危險因素,并適當處理患者同時存在的各種臨床疾患。高血壓治療血壓達標的時間:一般情況下,12級高血壓爭取在412周內(nèi)血壓逐漸達標,并堅持長期達標;若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。高血壓藥物治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小,逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥,爭取3個月內(nèi)血壓達標。精品.為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi),積極推薦使用1天給藥1次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。若使用中效或短效藥,每天須用藥23次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng),可以采用兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治

7、療。實際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_到目標血壓常需要降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療。根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。常用降壓藥的種類及選擇當前常用于降壓的藥物主要有以下5類,即鈣拮抗劑、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)、血管緊張素受體拮抗劑(arb)、-受體阻滯劑。以上5類降壓藥及固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有-受體阻滯劑和其他降壓藥?；鶎咏祲核幍倪x擇應(yīng)考慮安全有效、價格合理和可持續(xù)利用的原則;考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。醫(yī)生應(yīng)對每一位患者進行個體化治療,根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療

8、的禁忌證和適應(yīng)證,根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物;治療中應(yīng)定期隨訪病人,了解降壓效果、不良反應(yīng)。鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證,降壓作用強,對糖脂代謝無不良影響;我國抗高血壓臨床試驗的證據(jù)較多,均證實其可顯著減少腦卒中事件;故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑,適用于大多類型高血壓,尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性精品.心絞痛、冠狀或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用?？蓡嗡幓蚺c其他4類藥聯(lián)合治療。對伴有心力衰竭或心動過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑,對不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。利尿劑降壓作用明確,小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級

9、高血壓,常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于12級高血壓或腦卒中二級預(yù)防,也是難治性高血壓或聯(lián)合治療的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤其對老年高血壓、心力衰竭患者有益,但與受體阻滯劑聯(lián)合時注意對代謝的影響,慎用于有代謝綜合征或糖尿病的易感人群。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響,要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。醛固酮拮抗劑可用于醛固酮增多癥及部分難治性高血壓。治療中注意男性乳房女性化。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)保護靶器官證據(jù)較多,對糖脂代謝無不良影響;適用于12級高血壓,尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿

10、劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;注意咳嗽等不良反應(yīng),偶見血管神經(jīng)性水腫。精品.血管緊張素ii受體拮抗劑(arb)保護靶器官作用明確,對糖脂代謝無不良影響;適用于12級高血壓,尤對高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也適用于acei引起的咳嗽。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。-受體阻滯劑小劑量適用于伴心梗后、冠心病心絞痛或心率偏快的12級高血壓。對哮喘、嚴重竇性心動過緩及房室傳導阻滯患者禁用;注意支氣管痙攣、心動過緩等不良反應(yīng);長期使用注意對糖脂代謝的

11、影響。-受體阻滯劑適用高血壓伴前列腺增生患者,但體位性低血壓者禁用,心力衰竭者慎用。開始用藥應(yīng)在入睡前,以防體位性低血壓發(fā)生。固定復方制劑為常用的一類高血壓治療藥物,其優(yōu)點是使用方便,可改善治療的依從性,應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或副作用。降壓藥物選擇的原則,可參考表1。 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥組合方案推薦以下前4種組合方案,必要時慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和acei或arb;小劑量利尿劑和acei或arb;鈣拮抗劑(二氫吡啶類)和小劑量受體阻滯劑;鈣拮抗劑和小劑量利尿劑;小劑量利尿劑和小劑量受體阻滯劑;受體阻滯劑和受體阻滯劑(心功能不全者慎用受體阻滯劑)。精品.近期臨床試驗證實較好的

12、降壓治療組合是:fever試驗的非洛地平和氫氯噻嗪聯(lián)合,ascot試驗的氨氯地平和培哚普利聯(lián)合,accomplish試驗的氨氯地平和貝那普利組合,chief試驗的氨氯地平和替米沙坦聯(lián)合,advance的培哚普利和吲噠帕胺組合。根據(jù)ontarget試驗結(jié)果,應(yīng)慎重acei和arb聯(lián)合用于某些心血管病高?；颊摺Ｂ?lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方,其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。采用固定配比復方,其優(yōu)點是使用方便,有利于提高病人治療依從性。初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療的方案大多數(shù)患者需要2種降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達標。根據(jù)患者血壓水平和危險程度,提出初始治療用小劑量單藥或小劑量2種藥聯(lián)

13、合治療的方案。建議血壓水平160/100 mm hg, 或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?對血壓水平160/100 mm hg, 或高危患者初始用小劑量2種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達標的,可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者,視情初始可用固定復方制劑。小劑量是指常規(guī)量的1/41/2,如氫氯噻嗪的常規(guī)量是25 mg/日,小劑量是指6.25 mg,及12.5 mg。高血壓初始小劑量單藥或小劑量2種藥聯(lián)合治療選擇流程,見圖1。降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整長效降壓藥一般每早服用1次,中效降壓藥或短效降壓藥一般用23次/日,1天多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時間或晚間謹慎加服藥物;建議盡量選用長效降壓藥,服用方便,1次/日,有利于改善治療依從性,有利于穩(wěn)定控制血壓。精品.血壓控制穩(wěn)定者,且無不良反應(yīng)的,一般予以維持治療,不要隨意調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定,但無不良反應(yīng)者,一般原藥加至靶劑量,或加另一種藥物。盡量使用長效降壓藥,以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng),可將藥物適當減量;如有明顯不良反應(yīng)的,則應(yīng)停用原藥,換其他種類降壓藥。如治療中出現(xiàn)痛風者,停用噻嗪類利尿劑;心率65歲的單純