1、.1.健康評(píng)估的原則1評(píng)估是護(hù)理程序的第一步2評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)的，有目的護(hù)患互動(dòng)過程3重要在于評(píng)估個(gè)體的功能能力4評(píng)估過程包括收集資料和臨床判斷2.健康評(píng)估的內(nèi)容，一般項(xiàng)目，主訴，現(xiàn)病史，既往健康史，目前用藥史，生長發(fā)育史，家族健康史及系統(tǒng)回顧3.健康評(píng)估:是研究護(hù)理對(duì)象的主、客觀資料，以確定其護(hù)理需要的基本理論，基本技能和培養(yǎng)臨床思維能力的護(hù)理基礎(chǔ)學(xué)科。4.癥狀：疾病狀態(tài)下，護(hù)理對(duì)象機(jī)體功能異常多產(chǎn)生的主觀感覺或自身體驗(yàn)。5.體征:是病人體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生異常時(shí)的客觀發(fā)現(xiàn)。6.體格檢查：是護(hù)士運(yùn)用自己的感官或借助簡單的檢查工具對(duì)評(píng)估對(duì)象的身體進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的評(píng)估。7.發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞受

2、致熱源作用或體溫調(diào)節(jié)中樞自身功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。8.護(hù)理診斷：是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。9.咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口咯出。10.嘔血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出11.呼吸困難：指病人主觀上有空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀上有呼吸頻率、節(jié)律深度的改變，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸、輔助呼吸肌也參與呼吸活動(dòng)。12.舟狀腹 :患者仰臥位時(shí)前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，使腹

3、外形如舟狀13.中毒性呼吸困難：呼吸深長而規(guī)則，可伴鼾聲，稱為酸中毒大呼吸，常見于糖尿病酮癥酸中毒、急慢性腎衰竭等。14.發(fā)紺：是指血液中還原血紅蛋白增多（50gil）致皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。15.黃疸：是由于膽紅素代謝障礙，血清中膽紅素濃度增高過34.2u使鞏膜粘膜、皮膚黃染的現(xiàn)象16.水腫人體組織間隙液體積聚過17.意識(shí)障礙：人體對(duì)自身及周圍環(huán)境刺激的反應(yīng)遲鈍或缺乏的狀18.kussmaiil呼吸：深而慢的呼吸，見于尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒19.潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆猩羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)呼吸暫停，周而復(fù)始20.水沖脈：因脈壓增大，脈搏驟起驟落，急促而有力，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)

4、閉不全，甲亢，嚴(yán)重貧血21.交替脈：為強(qiáng)弱交替而節(jié)律正常的脈搏，由于心室收縮強(qiáng)弱交替所致，是心肌受損的表現(xiàn)。見于高血壓性心臟病，急性心肌梗死等發(fā)生心力衰竭時(shí)。22.奇脈：亦稱吸停脈，指平靜吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，見于心包積液和縮窄性心包炎，是心包填塞的重要體征之一。23.毛細(xì)血管搏動(dòng)征：脈壓增大時(shí)，用手指輕壓指甲末端，或以玻片輕壓口唇粘膜，如見受壓部分的邊緣有紅、白交替現(xiàn)象出現(xiàn)，即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征，主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢，嚴(yán)重貧24.胸膜摩擦感：當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變得粗糙，呼吸時(shí)臟層和壁層胸膜香菇摩擦，可由評(píng)估者的手感覺到，有如皮革相互摩擦的感覺。25

5、.移動(dòng)性濁音:因體位改變而精品.出現(xiàn)濁音區(qū)移動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音，腹腔游離液體在1000ml以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音26.心臟濁音界心臟叩診時(shí)，心臟與肺重疊處叩診呈相對(duì)濁音，為心臟的實(shí)際心界。絕對(duì)濁音界為心臟裸露部分，未被肺覆蓋處27.奔馬律：由出現(xiàn)在第二心音之后的病理性第三心音或第四心音與原有的兩個(gè)心音組成的節(jié)律，心率大于100次/分時(shí)，三音“28.三凹征”：吸氣時(shí)，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角凹陷，稱為“三凹征”，又稱吸氣性呼吸困難。臨床常見于氣管阻塞、氣管異物等。29.壓力反應(yīng)：指壓力源引起的機(jī)體的非特異性反應(yīng)，包括生理、情緒、認(rèn)知和行為方面的反應(yīng)。30.自我概念：自我概念是人們通

6、過對(duì)自己的內(nèi)外在特征以及他人對(duì)他/她的反應(yīng)的感知與體驗(yàn)形成的對(duì)自我的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)，是個(gè)體在與其心理社會(huì)環(huán)境相互作用過程中形成的動(dòng)態(tài)的、評(píng)價(jià)性的“自我肖像”。31.濕啰音：是由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音。32.隱血試驗(yàn)上消化道少量出血時(shí)，因紅細(xì)胞易被消化液破壞，糞外觀無異常，顯微鏡下也不易查見紅細(xì)胞，這種用肉眼及顯微鏡均不能證明的微量血液稱為隱血，靠化學(xué)方法檢出即隱血實(shí)驗(yàn)33.p波：為心房除極波，代表左右心房除極波時(shí)的電位變化。34.p-r間期：為心房開始除極到心室肌除極的時(shí)間，代表激動(dòng)從竇房結(jié)通過心房，房室交界區(qū)傳

7、導(dǎo)心室所需要的時(shí)間。p-r間期為0.12-0.20s 35.qrs波為：心室除極波，代表全部左右心室肌除極時(shí)的電位變化和時(shí)間。正常成年人時(shí)間在0.060.10s多為0.08s，不過0.11s，r波電壓超過0.5mv，提示右心室肥大。q波的振幅均不得超過同導(dǎo)聯(lián)r波的1/4，時(shí)間不超過0.04s，異常q波，是心肌梗死的特征性心電圖每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的qrs波群的電壓均小于0.5mv，見于肺氣腫36.心肌梗死病理性q波超過0.04ss-t上移弓背向上 倒置的t波37.p-r段：反應(yīng)電激動(dòng)由心房傳至心室的過程。38.s-t段：代表心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開始的電位變化，向下偏移均不應(yīng)超過0.05mv，否則見于心肌

8、梗死。t波稱心室復(fù)極波，代表心室復(fù)極時(shí)的電位變化。39.q-t間期：代表心室從除極開始到復(fù)極結(jié)束所需要的總時(shí)間。，40.吸氣性與呼氣性呼吸困難各有何特點(diǎn)？吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，且顯著困難，重者出現(xiàn)“三凹征”，常伴有干咳及高調(diào)性喉鳴。呼氣性呼吸困難的特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間明顯延長而緩慢，常伴有干啰音41.語顫減弱的臨床意義。：1）肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作（肺泡含氣量增多）；2）阻塞性肺不張（支氣管不通暢阻閉）；3）胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連、胸壁水腫、皮下氣腫（肺與胸壁被隔開或距離大）；4）體質(zhì)過弱發(fā)音聲微增強(qiáng)，肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期,肺梗死2接近胸膜的肺內(nèi)大空洞，如肺膿腫42

9、.簡述腹部觸診的內(nèi)容1）腹壁緊張度；2）壓痛及反跳痛；3）臟器觸診：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱、胰腺；4）腹部包塊：正常腹部可觸及的包塊及異常包塊；5）液波震顫；6）振水音43.水腫如何分度？水腫分為三度：輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度下陷，平復(fù)較快；中度水腫：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的較深的或的組織下陷，平復(fù)較慢；重度水腫：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液精品.44.中性粒細(xì)胞增多的臨床意義1）生理性增多：見于新生兒，妊娠后期及分娩時(shí)，寒冷、飽餐，劇烈運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)后等2）病理性

10、增多：見于急性感染最常見的原因是化膿性球菌引起的局部或全身性感染反應(yīng)性增高：見于嚴(yán)重組織損傷或壞死，如大手術(shù)后嚴(yán)重創(chuàng)傷，大面積燒傷、急性心肌梗死、急性大出血、急性溶血、急性中毒如尿中毒、糖尿病、酮癥酸中毒等。增生性增高：見于非造血系統(tǒng)惡性腫瘤，白血病，骨髓增殖性疾病45血沉增快的臨床意義？1）生理性，見于妊娠3個(gè)月以上，女性月經(jīng)60歲以上。2）病理性，各種急性炎癥，如細(xì)菌病毒感染，組織損壞及壞死貧血惡性腫瘤高膽固醇血癥46全身性水腫的特點(diǎn)1心源性水腫：水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位，伴有右心衰的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大等2腎源性水腫：水腫特點(diǎn)是疾病早期晨起時(shí)有眼瞼和面部水腫，以后發(fā)展為全身

11、水腫。常伴有尿改變、高血壓及腎功能損害等3肝源性水腫：主要表現(xiàn)為腹水，水腫先出現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，顏面和上肢常無水腫。伴肝功能減退和門脈高壓的臨床4、營養(yǎng)不良性水腫：水腫常從足部開始，逐漸蔓延全身。水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)5黏液性水腫6妊娠性水腫特發(fā)性水腫：47.心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)：又稱心尖區(qū)（部）；肺動(dòng)脈瓣區(qū)，胸骨左緣第二肋間；主動(dòng)脈瓣區(qū)，胸骨右緣第二肋間；主動(dòng)脈第二聽診區(qū)，胸骨左緣第三肋間，又稱erb征；三尖瓣區(qū)，胸骨下端左緣（胸骨左緣第4、5肋間48觸診的注意事項(xiàng)腹部1）觸診時(shí)病人通常取屈膝仰臥位（2）評(píng)估者面對(duì)病人，站其右側(cè)，手掌應(yīng)與腹部表面在同一水

12、（3）自左下腹開始逆時(shí)針呈“s”形觸診，先從健側(cè)開始，再移向患側(cè)。（4）動(dòng)作輕柔，由淺入深。49肝界變化的臨床意義？（1）肝濁音區(qū)縮小，見于肝硬化、急性肝壞死，胃腸脹氣時(shí)。（2）肝濁音區(qū)擴(kuò)大，見于肝炎、肝癌、肝淤血和肝膿腫等。（3）肝濁音界消失，見于急性胃腸道穿孔的重要特征之一50咯血的相關(guān)護(hù)理診斷（1）有窒息的危險(xiǎn)，與大量咯血所致呼吸道血液滯留有關(guān)，與意識(shí)障礙有關(guān)。（2）有感染的危象，血液滯留支氣管有關(guān)。（3）體特不足，與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。（4）恐懼/焦慮，與咯血不止有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥，休克51.呼吸困難分類1肺源性2心源性3中毒性4神經(jīng)精神5血源性52.房顫聽診，第一心音強(qiáng)弱不等，心率絕對(duì)不規(guī)律，心率大于脈率53.試述桶狀胸（barrel chest）的臨床特征及其意義？答：胸廓呈圓桶狀，前后徑與左右徑幾乎相等，肋骨斜度變小，肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大。見于嚴(yán)重肺氣腫，老年或矮胖體形者54.第一心音:音調(diào)較低,音響較強(qiáng),性質(zhì)較鈍,時(shí)間較長