1、脫水藥物在腦卒中的應(yīng)用,腦卒中的分類,出血性 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 外傷性硬膜下和硬膜內(nèi)出血 缺血性 短暫性腦缺血發(fā)作 血栓形成性腦梗塞 腦栓塞 腔隙性腦栓塞,腦卒中的分類,Company Logo,腦卒中急性期并發(fā)癥,出血性 缺血性,腦水腫 顱內(nèi)壓增高,臨床表現(xiàn)： 頭痛 嘔吐 眼底視乳頭水腫,腦水腫,是由多種腦內(nèi)、腦外疾病所引起腦組織細胞內(nèi)或細胞外，液體的異常增多，導(dǎo)至腦體積增大。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到各種外源性或內(nèi)源性有害因素的刺激是鎖產(chǎn)生的一種最常見的非特異性反應(yīng)。 腦水腫可在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生，24h后最為明顯，并由病灶區(qū)向腦實質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴展，水腫持續(xù)時間一般在3-4周。,腦水腫

2、,顱腦處于一個封閉的腔隙中，顱腔內(nèi)的總?cè)莘e是固定的。腦組織占80%（75%80%為水），腦脊液和血容積各占10%。 正常成人顱內(nèi)壓具有代償能力，當一部分容積增加時，可以通過減少其他部分的容積維持一定的顱內(nèi)壓力和腦灌注壓。超過代償能力時，會導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高。顱內(nèi)容積的增高可以是腦脊液增多、腦血容積增加（充血）、腦水腫、異常的占位病變（出血、腫瘤等）。 腦水腫和顱高壓可有重疊，例如，腦積水、占位性病變、隱球菌腦膜炎，而在腦水腫沒有進展到一定程度時，患者可以沒有顱高壓，如腦梗死、腦炎、多發(fā)性硬化等。,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,腦功能障礙 腦疝,腦水腫分類,腦水腫,血管 源性,滲透 壓性,腦水腫分類,缺血性

3、卒中腦水腫機制,能量缺乏 神經(jīng)遞質(zhì)釋放 炎癥反應(yīng) 水通道蛋白 膜轉(zhuǎn)運異常,缺血性卒中腦水腫-能量缺乏,缺血初期是細胞毒性水腫，隨即發(fā)生血管源性腦水腫。 當腦血流量低于20ml/100g/min時，5分鐘內(nèi)腦組織因氧、葡萄糖缺乏出現(xiàn)細胞膜的鈉泵障礙，使細胞內(nèi)鈉、水增加，細胞膨大。 隨著缺血的發(fā)展，經(jīng)過612h，血腦屏障破壞，包括血漿蛋白在內(nèi)的漏出液進入到細胞外腔，形成血管源性腦水腫，后者在缺血34d達到高峰，持續(xù)大約2周。,缺血性卒中腦水腫-神經(jīng)遞質(zhì),缺血導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)釋放，可使細胞內(nèi)鈣離子增加，在磷脂酶A2的介導(dǎo)下，使花生四烯酸在環(huán)氧化酶及脂氧化酶作用下，代謝為前列腺素、血栓烷、白三烯，此過程產(chǎn)

4、生的自由基使細胞膜受損，膜通透性增強，與細胞毒性和血管源性水腫的發(fā)生、進展有關(guān)。 在缺血部位，因腦水腫壓迫毛細血管或微靜脈，可使微循環(huán)障礙。,缺血性卒中腦水腫-炎癥反應(yīng),炎癥反應(yīng)以中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞和活化的小膠質(zhì)細胞滲出為特征 白細胞釋放細胞因子,如腫瘤壞死因子、白細胞介素和干擾素等,炎性細胞因子直接或間接作用于神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞,引起腦細胞腫脹和變性,并破壞血腦屏障,使血管通透性增高,最終加重腦水腫和腦損傷。,缺血性卒中腦水腫-水通道蛋白,AQP是選擇性允許水通過質(zhì)膜的跨膜蛋白家族 腦組織中表達的主要是AQP4, AQP4在靠近毛細血管的星形膠質(zhì)細胞足突和分布在腦室的室管膜細胞

5、中表達 AQP的基本生理功能是特異性水通道,介導(dǎo)水分子的自由跨膜轉(zhuǎn)運 目前的研究表明,AQP4 在卒中后表達增高,與腦水腫形成一致,缺血性卒中腦水腫-膜轉(zhuǎn)運,發(fā)生腦梗后，膜運載蛋白功能喪失，血腦屏障上的Na+ K+ Cl- 轉(zhuǎn)運體被激活,水腫區(qū)Na+ 攝取增加，鈉和水進入壞死或缺血的細胞，引起細胞毒性水腫，最終形成腦水腫，腦水腫破壞血腦屏障進而引起血管源性水腫。,出血性卒中腦水腫機制,超早期 (發(fā)病6h內(nèi))：與血塊收縮和流體靜力壓升高有關(guān)，臨床表現(xiàn)為輕微頭痛、惡心外，尚無顱內(nèi)壓增高等腦水腫典型癥狀； 早期 (發(fā)病6h2d)：主要是凝血酶的作用，臨床表現(xiàn)為典型顱內(nèi)壓增現(xiàn)，并伴有意識障礙，但尚無腦

6、疝形成或昏迷； 遲發(fā)性水腫(發(fā)病2d后)：與紅細胞溶解和血紅蛋白釋放有關(guān)，臨床表現(xiàn)腦疝、昏迷及生命危象,出血性卒中腦水腫-凝血酶,血管損傷后機體快速產(chǎn)生凝血酶本是正常生理保護性機制，但腦出血患者由于產(chǎn)生過量凝血酶而產(chǎn)生逆反作用，不僅未發(fā)揮出神經(jīng)元保護作用，反而具有較強的神經(jīng)毒性，可直接誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞凋亡，促進腦出血后早期血腫周圍組織水腫的發(fā)生發(fā)展。 凝血酶還能通過與腦出血患者腦中大量凝血酶結(jié)合位點結(jié)合而造成血腦脊液屏障遭破壞甚至崩解，進而導(dǎo)致腦水腫。,出血性卒中腦水腫-血紅蛋白/蛋白酶,腦出血后形成的血腫中充滿紅細胞，而紅細胞破裂后會釋放大量血紅蛋白（），在血紅素氧合酶作用下可降

7、解為珠蛋白、鐵離子、血紅素等。大量珠蛋白具有較強的細胞毒性作用，可導(dǎo)致腦血管通透性增加并引發(fā)腦水腫。 鐵離子大量沉積可產(chǎn)生大量自由基并通過氧化應(yīng)激反應(yīng)而加重腦水腫。,腦水腫,缺血性： 大面積腦梗死患者是并發(fā)腦水腫和高顱壓的高危人群。推薦在腦梗死發(fā)病數(shù)天內(nèi)檢測腦水腫危險因素和密切觀察患者神經(jīng)體征的變化（級推薦；A級證據(jù)）。 急性缺血性卒中早期管理指南，2013 腦梗死伴腦水腫出現(xiàn)臨床惡化的患者，采用滲透壓治療是合理的（IIa，C） 大腦和小腦梗死伴腦水腫的治療建議，2014,腦水腫,缺血性： 可使用甘露醇靜脈滴注（I級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可使用甘油果糖或者呋塞米（II級推薦，B級證據(jù)） 中

8、國急性缺血性卒中診治指南，2014 不推薦在腦水腫發(fā)生之前預(yù)防性使用滲透性利尿劑。（ III及推薦， C級證據(jù)） 大腦和小腦梗死后腦水腫處理聲明，2014,腦水腫,出血性： 患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)，和/或?qū)崪yICP20mmHg,可應(yīng)用脫水劑，如30%甘露醇（1-3g/kg/天），甘油果糖，高滲鹽水，白蛋白利尿劑等 中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范，2015 需要脫水降顱壓時，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，用量及療程依個體化而定（ I級推薦，C級證據(jù)）必要時可使用 中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范，2015,腦水腫,重癥腦血管病： 甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險，可根據(jù)患者的

9、具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待進一步研究證實。 中國重癥腦血管病管理共識，2015,脫水藥物,滲透性利尿藥 靜脈給藥后提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用，藥物通過腎臟時，增加水和部分離子的排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用 不易透過毛細血管 易經(jīng)過腎小球濾過 不易被腎小管吸收 非低滲性液體,甘露醇 甘油果糖 呋塞米 高滲鹽水,甘露醇和甘油果糖,甘露醇,治療腦水腫、顱內(nèi)高壓：20%甘露醇125-250ml，每4-6小時一次， 配制為15%25%濃度，3060分鐘內(nèi)靜脈滴注。當病人衰弱時，劑量應(yīng)減小至0.5g/kg。 禁忌: 急性腎小管壞

10、死的無尿患者； 因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟負擔(dān); 嚴重失水者; 顱內(nèi)活動性出血者，因擴容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時除外; 急性肺水腫，或嚴重肺瘀血。,甘露醇,甘露醇用量過大、用時過長，可使腎小管變性及堵塞，以致出現(xiàn)少尿或氮質(zhì)血癥；靜脈注射甘露醇96小時內(nèi)即可見到腎臟損害，大量快速靜脈點滴時，可造成滲透性腎病；甘露醇還可進入血腦屏障破壞區(qū)，加重局部腦水腫；大劑量、長時間使用或血漿滲透壓超過320mmol/L時，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。 由于嚴重腦損傷患者在臨床進展為腦死亡時，常發(fā)生中樞性尿崩癥與繼發(fā)性大量利尿，出現(xiàn)高尿量和高鈉血癥的患者，應(yīng)監(jiān)測尿崩癥的發(fā)展，這可能是潛在的嚴

11、重腦損傷并發(fā)癥。中樞性尿崩癥的診斷可能會與使用甘露醇而利尿的患者相混淆。,甘露醇,20%甘露醇的用法：每次0.25-0.5g/kg，q4h，應(yīng)用時間不超過5天。為維持其滲透梯度，應(yīng)同時應(yīng)用呋塞米，并應(yīng)監(jiān)測血漿滲透壓使其小于310mmol/L。 美國心臟協(xié)會建議，1994 一次使用20%甘露醇250ml與125ml的脫水效果并無明顯差異，連續(xù)使用可導(dǎo)致血腦滲透壓梯度逆轉(zhuǎn)，但連續(xù)使用次以上則可導(dǎo)致血腦滲透壓梯度逆轉(zhuǎn)，因此應(yīng)避免大劑量長期使用20%甘露醇 ，推薦序貫使用20%甘露醇聯(lián)合甘油果糖、吡拉西坦（后期可單獨使用） 和/或利尿劑等。 腦出血后腦水腫管理專家共識,2017,甘油果糖,一次250500ml，一日12次，每500ml需滴注23小時，250ml需滴注11.5小時。根據(jù)年齡、癥狀可適當增減。 快速滴注時可出現(xiàn)溶血作用，導(dǎo)致血紅蛋白尿，滴速應(yīng)控制在30滴/min以下。 禁忌: 遺傳性果糖不耐癥的患者禁用。 對本品任一成分過敏者禁用。 高鈉血