.,1,急性腎功能衰竭患者的監(jiān)護(hù),.,2,概述,急性腎功能衰竭（acute renal failure, ARF）是指由各種病因造成腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)）急驟地進(jìn)行性減退，導(dǎo)致機(jī)體水潴留、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等急性綜合征是人體各臟器衰竭中經(jīng)治療后能完全恢復(fù)功能的一種病癥發(fā)病率在綜合性醫(yī)院新入院患者中約占1%，在住院病例中占25 ，而體外循環(huán)手術(shù)后可高達(dá)4 15。急性腎小管壞死占內(nèi)科和外科住院者的5。,.,3,第一節(jié)、急性腎功能衰竭患者的監(jiān)護(hù),臨床表現(xiàn)為尿毒癥群，常伴有少尿（400ml/d）或無(wú)尿（1。腎功能衰竭指數(shù)（RFI): RFI=尿鈉（尿肌酐血肌酐），急性腎小管壞死時(shí)腎功能衰竭指數(shù)1。,.,23,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,腎小球?yàn)V過(guò)功能檢查血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）濃度及每日上升幅度了解腎功能損害程度及有無(wú)高分解代謝存在急性腎功能衰竭時(shí)血清肌酐、尿素氮血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查血pH、HCO3-濃度 代謝性酸中毒。少尿期與多尿期均應(yīng)嚴(yán)密隨訪(fǎng)血電解質(zhì)濃度的測(cè)定:少尿期高鉀血癥，多尿期高鉀或低鉀血癥等。,.,24,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查腹部平片: 可觀察腎影大小、不透光陰影、腎皮質(zhì)壞死鈣化點(diǎn)等B超: 可發(fā)現(xiàn)腎積液等尿路梗阻的原因逆行或下行腎盂造影:為損傷性檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。臨床高度懷疑尿路梗阻，超聲檢查又不能確診時(shí)，可考慮作逆行腎孟造影，以提供尿路梗阻的診斷依據(jù)。下行穿刺腎盂造影較逆行腎盂造影并發(fā)癥少。,.,25,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,腎活檢臨床擬診為急性腎小管壞死，但表現(xiàn)不典時(shí)，可行腎穿刺作活組織病理學(xué)檢查，這有助于確診或排除急性腎小管壞死、急性及急進(jìn)性腎小球腎炎、血管炎綜合征、溶血性尿毒癥綜合征和急性間質(zhì)性腎炎等。,.,26,六、治療,原發(fā)病治療:敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷等為主要死因透析治療:防治腎功能衰竭引起的各種致命性并發(fā)癥（如高血鉀、肺水腫、腦水腫等）。透析時(shí)機(jī)要適當(dāng)。對(duì)癥支持治療并發(fā)癥治療：重癥感染是又一重要死因,.,27,（一）少尿期的治療,控制氮質(zhì)潴留供給適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡防治并發(fā)癥治療原發(fā)病。,.,28,（一）少尿期的治療,.臥床休息：減輕腎臟負(fù)擔(dān).營(yíng)養(yǎng)盡量利用胃腸道給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主每天攝入熱量4050kcal/kg較合理一般患者平均每天供給蛋白質(zhì)2030g；若為高分解代謝者，則需1.01.5g/kg。必需氨基酸與非必需氨基酸之比最好為1:1.5:1，加入支鏈氨基酸對(duì)減少分解代謝可能會(huì)有幫助。,.,29,（一）少尿期的治療,.嚴(yán)格限制液體攝入盡量減少液體過(guò)多導(dǎo)致的并發(fā)癥原則上量入為出: 每天補(bǔ)充液體量=SL+IW H2OxH2Opf其中SL=顯性失水=尿、糞、失血的總和；IW=不顯性失水=皮膚、肺蒸發(fā)的水；H2Ox=氧化水；H2Opf=細(xì)胞釋放水。僅是理論上的計(jì)算，實(shí)際應(yīng)用中還應(yīng)考慮其他因素，包括患者分解代謝狀況、組織有否水腫、血壓是否正常、心率的快慢、頸靜脈是否怒張、血鈉和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，通過(guò)以上結(jié)果綜合判斷體液過(guò)多還是不足。,.,30,（一）少尿期的治療,.糾正電解質(zhì)失衡高鉀血癥的處理 高血鉀是少尿期致死的主要原因最有效的方法是血液透析或腹膜透析在透析以前應(yīng)予以緊急處理,.,31,高鉀血癥的處理,.糾正電解質(zhì)失衡,10葡萄糖溶液500ml加胰島素10一15u緩慢靜脈滴注，可直接刺激Na一K一ATP酶的活性，促使肌細(xì)胞攝入鉀,若患者同時(shí)有酸中毒，直接靜脈注射5%碳酸氫鈉100一250ml，不僅能糾正酸中毒，還能促使鉀進(jìn)入細(xì)胞靜脈注射10葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液10ml，增加細(xì)胞外液的鈣離子，使細(xì)胞膜的興奮性恢復(fù)正常，并誘使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，使鉀恢復(fù)正常的跨細(xì)胞梯度,.,32,.糾正電解質(zhì)失衡,高鉀血癥的處理,可使用離子交換樹(shù)脂如聚苯乙烯磺酸鈉，先予山 梨醇，待患者發(fā)生輕度腹瀉后給予口服樹(shù)脂，每次15g，每天4次。對(duì)不能口服者，可用20山梨 醇200ml加樹(shù)脂50g保留灌腸。由于離子交換樹(shù)脂作用比較慢，故不能作為緊急降低血鉀的治療措施。限制飲食中含高鉀的食物，不輸庫(kù)存血和清除機(jī)體內(nèi)壞死物質(zhì)，均為防治高血鉀的治療措施。,.,33,低鈉血癥的處理常由液體過(guò)多所致，并非真正缺鈉，一般無(wú)需處理,.糾正電解質(zhì)失衡,5.呋塞米和甘露醇,.,34,開(kāi)展預(yù)防性透析以來(lái)，死于急性肺水腫和高血鉀癥者顯著減少，而感染則成為少尿期的主要死亡原因。,6.預(yù)防和控制感染,所謂預(yù)防性，并非是指在急性腎功能衰竭確立之前進(jìn)行透析以防止本病發(fā)生，而是在本病早期即作透析以減少急性腎功能衰竭發(fā)生感染、高血鉀、肺水腫、消化道出血、敗血癥等威脅生命的并發(fā)癥,.,35,連續(xù)性血液凈化,治療時(shí)間較長(zhǎng)，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小、治療早期患者的血管情況穩(wěn)定、血壓和心率不發(fā)生明顯變化等優(yōu)點(diǎn)，適用于治療各種危重患者，包括有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性腎功能衰竭、多系統(tǒng)器官衰竭、心力衰竭、低血壓、嚴(yán)重復(fù)合傷和高分解代謝。需要持續(xù)肝素化，不適于有明顯出血傾向者監(jiān)護(hù)工作比較繁重包括連續(xù)性血液透析、連續(xù)性血液濾過(guò)、連續(xù)性血液超濾等。,.,36,（三）恢復(fù)期治療,（二）多尿期治療,.,37,監(jiān)護(hù)/護(hù)理,腎功能監(jiān)測(cè)常見(jiàn)致死原因的監(jiān)測(cè)與防治高鉀血癥:定期監(jiān)測(cè)血鉀、心電圖代謝性酸中毒:定期評(píng)價(jià)患者的呼吸和神志變化，觀察有無(wú)嗜睡、疲乏及深大呼吸等癥狀，并及時(shí)檢查血?dú)夥治?。注意加?qiáng)改善通氣，補(bǔ)堿治療，同時(shí)糾正高血鉀和低鉀血癥。心力衰竭:一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)超濾透析，減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)采取強(qiáng)心治療措施。消化道出血:應(yīng)用抗酸劑、選擇性H2受體拮抗劑和PPI。,.,38,監(jiān)護(hù)/護(hù)理,1.一般護(hù)理,(1）休息：患者應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低代謝率，減少蛋白質(zhì)分解代謝，從而減輕氮質(zhì)血癥。一般應(yīng)臥床休息，至血尿、浮腫消失，血壓恢復(fù)正常后方可增加活動(dòng)量。(2）保證熱量與營(yíng)養(yǎng)攝入：應(yīng)給予高熱量、高維生素、低蛋白質(zhì)、易消化食物，可通過(guò)口服、鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)等方法保證攝入。胃腸功能正常的患者盡早開(kāi)始胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，腸道功能障礙者采用腸外營(yíng)養(yǎng)。積極營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)要盡早開(kāi)始血液凈化治療，以防氮質(zhì)血癥加重。,.,39,(3）密切觀察病情：密切觀察血壓、浮腫、尿量變化，每日記錄血壓、尿量，一旦有血壓上升、尿量減少趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)該警惕嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、高血壓腦病的發(fā)生。嚴(yán)密檢測(cè)心電圖變化，注意有無(wú)高血鉀表現(xiàn)。(4）預(yù)防和控制感染：急性腎功能衰竭時(shí)，應(yīng)采取以下措施預(yù)防和控制感染：周?chē)h(huán)境要進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒，每天1一2次。做好口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理，每天2次。定時(shí)翻身、皮膚按摩，避免發(fā)生壓瘡和皮膚感染。拍背、指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助排痰，避免上呼吸道感染及肺炎。減少不必要的侵入性操作。合理應(yīng)用抗生素，避免產(chǎn)生耐藥和合并真菌感染。,1.一般護(hù)理,.,40,2.少尿期的護(hù)理,(1）保持液體平衡，促進(jìn)排尿：嚴(yán)格控制液體入量，寧少勿多，可應(yīng)用袢利尿劑、多巴胺、心房利鈉肽（ANP）等促進(jìn)排尿，加強(qiáng)尿液的監(jiān)測(cè)，包括尿量、顏色、性狀、比重和滲透壓的監(jiān)測(cè)。(2）保持電解質(zhì)、酸堿平衡：血液多高鉀、鎂、磷，低鈉、鈣，因此要控制鉀、鎂、磷的攝入，并根據(jù)低鈉的性質(zhì)（稀釋性低鈉還是真性低鈉）采取限制液體或補(bǔ)充鈉、鈣的治療措施，注意定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的各項(xiàng)指標(biāo)。(3）積極應(yīng)用預(yù)防和治療腎功能衰竭的有效藥物,.,41,監(jiān)護(hù)/護(hù)理,.多尿期護(hù)理仍以維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡為治療重點(diǎn).心理護(hù)理患者對(duì)自身疾病可能產(chǎn)生恐懼、憂(yōu)慮等多種不良情緒，疾病、手術(shù)給軀體帶來(lái)巨大的痛苦，氣管插管等管道給患者造成語(yǔ)言、行為等諸多不便，會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān),種種不良心理狀態(tài)不利于疾病恢復(fù)。護(hù)理人員要給患者細(xì)心照料、仔細(xì)關(guān)懷，應(yīng)結(jié)合病情，和家屬一起采用暗示療法、順勢(shì)療法、觸摸等各種方法樹(shù)立患者戰(zhàn)勝病魔的信心在病情允許的情況下，可按