腸桿菌肺炎,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,enterobacter pneumonia,類別,呼吸科/感染性疾病/細菌性肺炎,ICD號,J15.5,概述,腸桿菌肺炎(enterobacter pneumonia)過去極為罕見。近幾十年。隨著廣譜抗生素和呼吸醫(yī)療器械應(yīng)用的增多，腸桿菌肺炎已占院內(nèi)獲得性肺炎的9.4%，僅次于銅綠假單胞菌肺炎、金葡菌肺炎和克雷白桿菌肺炎，居第4位，其中以陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌所致者多見。臨床上，腸桿菌肺炎多發(fā)生于衰弱或免疫抑制者，易由污染的醫(yī)療器械引起暴發(fā)流行，常伴菌血癥和對多種抗生素治療反應(yīng)差等特征。,流行病學(xué),1.感染源 腸桿菌屬細菌感染，帶菌者為主要傳染源。正常人群帶菌少見，但醫(yī)院中醫(yī)生和護士帶菌率比普通人群高，院內(nèi)危重患者為主要帶菌者。Mayhall等報道在一燒傷病房發(fā)生多起陰溝腸桿菌感染，暴發(fā)期間，50%的患者帶有此菌。對于腸道或口咽部有腸桿菌屬細菌寄居的患者，其本人即可能為腸桿菌肺炎的內(nèi)源性感染源。此外，醫(yī)院病房中的霧化器、氧氣濕化瓶和吸引器等醫(yī)療器械均可能成為感染源。 2.感染途徑 (1)呼吸道吸入：,流行病學(xué),包括誤吸鼻咽部分泌物和直接吸入空氣中的腸桿菌屬細菌，為腸桿菌肺炎的主要感染途徑。一般認為，通過進食或其他方式污染的細菌，常常先在口咽部寄生。然后隨著口咽部的分泌物被誤吸進入下呼吸道。這種感染途徑在健康人少見。但在患有嚴重疾病的患者，就可能發(fā)生大量而持久的繁殖。有人對監(jiān)護室中的患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)正在使用呼吸機、手術(shù)后心衰、休克或接受抗生素治療的患者，在24h內(nèi)，即有22%的患者口咽部有革蘭陰性桿菌生長，到1周末.則高達45%，其中產(chǎn)氣腸桿菌所占比例顯著增加。,流行病學(xué),各種原因所致的呼吸衰竭患者，呼吸道腸桿菌占68%。 (2)經(jīng)污染的器械感染： 呼吸器械是引起腸桿菌肺炎的重要感染途徑。在呼吸治療器械中，約80%的霧化或濕化裝置有病原菌污染，其中腸桿菌屬的陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌和聚團腸桿菌亦為常見的污染菌。由于帶有貯液的霧化器可產(chǎn)生小至1mm的液體顆粒，深達下呼吸道，文獻報道經(jīng)霧化器污染的機會最多。此外，氧氣濕化瓶也是重要的傳播途徑。國內(nèi)某醫(yī)院1993年曾因氧氣濕化瓶被陰溝腸桿菌污染，致使31.3%的住院患者發(fā)生陰溝腸桿菌肺炎暴發(fā)流行。,流行病學(xué),(3)血源性播散： 腸桿菌為一些醫(yī)院，特別是外科監(jiān)護病房內(nèi)菌血癥和敗血癥的重要原因，早期文獻報道為革蘭陰性桿菌敗血癥的3.7%23%。近幾年，發(fā)生率似有增加趨勢，可高達40%。因此，腸桿菌肺炎可能成為全身腸桿菌感染的肺部表現(xiàn)形式。 3.易感人群 腸桿菌屬細菌為條件致病菌，只有在患者局部和全身抵抗力低下以及正常菌群失調(diào)時，才會在下呼吸道寄殖、繁殖造成感染。 (1)新近進行過外科手術(shù)的患者： 有關(guān)資料表明，腸桿菌肺炎發(fā)生率不僅與手術(shù)，而且與手術(shù)的類型和手術(shù)的時間有關(guān)。,流行病學(xué),外科手術(shù)者較內(nèi)科患者肺炎發(fā)生率高3.91倍，胸腹聯(lián)合手術(shù)者可高達十幾倍。 (2)患有易發(fā)生誤吸的原發(fā)病患者： 如全身麻醉、腦血管意外、吸毒過量、酗酒和顱腦損傷等引起意識障礙；頸部、咽部和食管病影響吞咽功能者，均有可能吸入寄殖在口咽部的腸桿菌屬細菌而引起感染。如鼻飼管均為腸桿菌進入下呼吸道提供便利的條件。有調(diào)查結(jié)果表明，機械通氣較無機械通氣者，肺炎發(fā)生率高21倍，即使十分注意器械消毒，也不能進一步減少包括腸桿菌在內(nèi)的院內(nèi)獲得肺炎發(fā)生率。,流行病學(xué),(3)全身免疫功能低下者： 一些老年人、慢性病和糖尿病、心血管疾病、腎衰竭患者；腫瘤患者接受放療和化療；器官移植和結(jié)締組織病應(yīng)用抗代謝藥物；血液病接受皮質(zhì)激素治療和慢性酒精中毒均可引起免疫功能下降導(dǎo)致腸桿菌感染。 (4)大量使用抗生素或中和胃酸患者： 體內(nèi)正常菌群的平衡遭受破壞或者胃部pH升高，導(dǎo)致大量腸桿菌等條件致病菌繁殖。,病因,腸桿菌屬分陰溝腸桿菌(E.cloacae)、產(chǎn)氣腸桿菌(E.aerogenes)、聚團腸桿菌(E.agglomerans)、杰高菲腸桿菌(E.gergoviae)、坂琦腸桿菌(E.sakazakii)和泰勒腸桿菌(E.taylorae)。其中陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌是臨床上較重要的條件致病菌，可引起肺炎、敗血癥、尿路感染和腦膜炎等；聚團腸桿菌是重要的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌，可污染輸液引起敗血癥和其他感染。 腸桿菌屬細菌廣泛分布于自然環(huán)境中。土壤、污水、腐爛蔬菜和乳制品中均可發(fā)現(xiàn)。,病因,陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌可寄殖于胃腸道和呼吸道，為正常菌群的一部分。 腸桿菌屬細菌的生物學(xué)特征相似。代表菌為陰溝腸桿菌。菌體長1.23.2m，寬0.61.0m。有動力，周身有鞭毛。大多數(shù)發(fā)酵甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖，不產(chǎn)生硫化氫和吲哚。VP反應(yīng)陽性，MR反應(yīng)陰性，葡萄糖酸鹽陽性，產(chǎn)生鳥氨酸脫羧酶。所有的細菌在普通培養(yǎng)基上生長良好。各菌種的菌落不具特征性，需要進行一系列生化反應(yīng)才能鑒別。,病因,腸桿菌屬細菌可用血清、細菌素、生化試驗、噬菌體等方法分型。各種方法作用不同，但可以起到相互驗證和彌補作用。在美國中央公共衛(wèi)生實驗室，用最可靠的血清學(xué)方法作為鑒別菌株的主要方法。對于血清型相同的菌株用噬菌體進一步分型?，F(xiàn)已證明，這些分型方法在大多數(shù)情況下是有效的。但在某些情況下，生物分型是一種有用的、起證實作用的方法。目前將陰溝腸桿菌劃分為53個O抗原，57個H抗原，并于170個菌株中分出79個血清型。,發(fā)病機制,除血行播散者外，一般認為包括腸桿菌屬細菌在內(nèi)的腸桿菌科細菌與銅綠假單胞菌等非腸桿菌科細菌不同，在進入下呼吸道之前，常常先寄居在口咽部，然后通過吸入或直接播散到達下呼吸道。 細菌進入下呼吸道能否發(fā)生感染取決于黏附于黏膜上細菌的數(shù)量及持續(xù)時間。黏附的細菌越多，持續(xù)時間越長，發(fā)生感染的可能性就越大。據(jù)研究，除患者全身和下呼吸道的免疫功能外，氣道上皮的結(jié)構(gòu)、腸桿菌屬細菌表面結(jié)構(gòu)和局部微環(huán)境均為影響?zhàn)じ降闹匾蛩亍?發(fā)病機制,在氣道上皮方面，許多危重疾病導(dǎo)致上皮細胞上的細菌受體增加，從而增加細菌的黏附；氣道上皮細胞纖毛功能異常，減少了對入侵細菌的清除；黏膜上皮細胞表面纖維聯(lián)結(jié)蛋白濃度降低減少了對細菌結(jié)合部位的阻斷，都可增加細菌在下呼吸道的寄殖。氣道黏膜在插管或吸痰受損，基底膜暴露，細菌還可能與黏膜下的結(jié)締組織發(fā)生黏附。 在細菌方面，細菌菌毛的數(shù)量、刺激黏液分泌的能力、纖維聯(lián)結(jié)蛋白的分解活性以及其所產(chǎn)生的物質(zhì)如纖毛穩(wěn)定物質(zhì)、蛋白酶和黏蛋白降解產(chǎn)物均可影響在下呼吸道的寄殖。,發(fā)病機制,腸桿菌屬大多數(shù)菌株具有I型菌毛，少數(shù)還可產(chǎn)生型菌毛和(或)MR吸附素，具有較強的黏附作用。此外，有些細菌可產(chǎn)生影響纖毛功能的物質(zhì)，減少細菌的清除。腸桿菌還可能分解纖維聯(lián)結(jié)蛋白使黏膜上皮細胞表面的細菌結(jié)合部位暴露。 在氣道黏膜微環(huán)境方面，主要為氣道分泌物中化學(xué)成分和特性改變以致影響細菌的寄殖。首先某些原發(fā)疾病使氣道分泌物的pH增高，增加細菌的黏附。其次當(dāng)氣道發(fā)生炎癥時，中性彈性蛋白酶分解IgA和纖維聯(lián)結(jié)蛋白，增加細菌的黏附。,發(fā)病機制,病理變化： 腸桿菌肺炎，絕大多數(shù)為支氣管肺炎。常累及到多個部位，半數(shù)以上為兩側(cè)性，葉性實變較少見。吸入感染者，以下肺多見。炎癥從支氣管開始，通過小支氣管壁引起周圍組織的化膿性炎癥、實變和壞死，形成多發(fā)微小膿腫。血行播散引起者，先產(chǎn)生血管周圍浸潤和結(jié)節(jié)狀肺組織小梗死，繼而大量中性粒細胞浸潤，出現(xiàn)多發(fā)性微小膿腫。 不論何種途徑引起的微小膿腫，若治療延誤，小膿腫則可能融合形成大膿腫。,發(fā)病機制,如累及胸膜下，還可能出現(xiàn)化膿性胸膜炎。,臨床表現(xiàn),腸桿菌肺炎與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似。起病急驟，突起畏寒發(fā)熱。體溫常于37.738.8之間?？人悦黠@，咳痰量較多，呈黏液膿性，但與克雷白桿菌肺炎不同，咯血和血性痰少見。如病變廣泛，可有呼吸困難。 體格檢查可有氣急、發(fā)紺。常于兩肺聞及濕性啰音，肺部實變體征少見。如系血源性感染者，肺部體征有時缺如，但常常發(fā)現(xiàn)尿路和消化道等肺外感染的表現(xiàn)。,并發(fā)癥,腸桿菌肺炎常見的并發(fā)癥之一為菌血癥。文獻報道在各種原因的腸桿菌菌血癥中，先由呼吸道感染，再發(fā)展為菌血癥者占11%，僅次于腹部臟器和泌尿系感染者。因此當(dāng)疑及肺部感染系血源播散所致者或伴有菌血癥者，應(yīng)進行血培養(yǎng)。如腸桿菌陽性，即可確診。,實驗室檢查,1.血象 白細胞總數(shù)可增高或正常，但中性粒細胞常明顯增加，貧血較常見。 2.尿常規(guī)、腎功能和肝功能 腸桿菌敗血癥合并肺炎者，尿常規(guī)、腎功能和肝功能可能異常。 3.痰液細菌培養(yǎng)為確診腸桿菌肺炎的唯一手段。臨床咳出的痰受口咽部其他細菌的污染，可采用經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮肺穿刺和經(jīng)纖支鏡獲得標(biāo)本。若采用咳痰培養(yǎng)，標(biāo)本需先進行培養(yǎng)前處理和應(yīng)用合適的選擇培養(yǎng)基，以提高結(jié)果的可靠性。 (1)咳痰的處理：,實驗室檢查,咳出的痰液先用生理鹽水清洗59次后(可平均減少污染菌達100倍)，直接涂片檢查。若低倍視野下，白細胞25、鱗狀上皮細胞10，再取這樣的痰液加1%2%蛋白酶或乙酰半胱氨酸于37下孵化。當(dāng)細菌濃度106/ml，則認為培養(yǎng)有診斷意義，進一步進行一系列生化反應(yīng)和分型以確定菌種、株和型。 (2)選擇培養(yǎng)基： 因痰標(biāo)本中有時腸桿菌屬濃度較低，需用選擇培養(yǎng)基提高培養(yǎng)陽性率。選擇培養(yǎng)基的成分： 2%纖維素二糖、0.1%酵母浸膏、0.03%去氧膽膽酸膽酸鈉、10g/ml頭孢菌素、1%瓊脂和Andrades指示劑。,實驗室檢查,多數(shù)陰溝腸桿菌經(jīng)37 24h培養(yǎng)后，由于pH變化而產(chǎn)生色素，多數(shù)糞大腸菌群生長緩慢或根本不生長。產(chǎn)氣腸桿菌在此培養(yǎng)基上也能生長。,其他輔助檢查,X線檢查胸片常顯示雙下肺支氣管肺炎，但有少數(shù)僅見肺紋理增多而無明顯的肺實質(zhì)浸潤。少數(shù)吸入感染患者，右肺上葉后段及下葉背段可見較大范圍的實變影，其間可見空洞，但遠較克雷白桿菌肺炎少見。血源感染的病例，胸片見為不規(guī)則結(jié)節(jié)狀密度增高，直徑410mm，遍布全肺。如病情發(fā)展，則結(jié)節(jié)增大融合。,診斷,腸桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)不具特征性，與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似，僅憑臨床表現(xiàn)難以確診。高危人群在住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、支氣管膿性分泌物增多、白細胞增多、肺部出現(xiàn)病灶或在原肺部病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的浸潤，均為診斷的依據(jù)。確診和鑒別診斷有賴于細菌學(xué)檢查。,鑒別診斷,應(yīng)與革蘭陰性桿菌肺炎如銅綠假單胞菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、流感嗜血桿菌肺嗜血桿菌肺炎、變形桿菌肺炎相鑒別。,治療,1.治療原則 (1)一般 包括休息、護理、飲食、吸氧、鎮(zhèn)咳祛痰等一般治療。 (2)抗菌 選用針對致病菌并結(jié)合藥敏試驗選用抗生素。 (3)并發(fā)癥 對并發(fā)膿胸等及時穿刺或引流，若影響到其他臟器的功能，應(yīng)作相應(yīng)的處理。 (4)原發(fā)病的 原發(fā)病性質(zhì)往往是決定腸桿菌屬細菌感染預(yù)后的重要因素。因此，在抗菌治療的同時，積極治療原發(fā)病。 2.抗菌治療 (1)腸桿菌屬細菌的耐藥性：,治療,近幾年，腸桿菌屬細菌對抗生素的耐藥逐漸增多。對第一代頭孢菌素，陰溝桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌有很強的耐藥性，但某些聚團腸桿菌和坂琦腸桿菌仍較敏感。1970年，Oale等比較了陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌對11種抗生素的耐藥性，發(fā)現(xiàn)試驗菌株均對慶大霉霉素敏感。70年代中期，Moellering等對分離到的3000多株腸桿菌進行研究，發(fā)現(xiàn)耐慶大霉霉素已達10%，耐阿米卡星為2%。1994年國內(nèi)一組報道腸桿菌對臨床常用10種抗生素的耐藥率，除阿米卡星外，其余均達40%以上。,治療,因此，有人主張治療腸桿菌肺炎，總要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇兩種抗生素聯(lián)合，最好為抗假單孢青霉素和氨基甙類抗生素。但近年應(yīng)用的新一代頭孢類和喹諾酮類對腸桿菌亦有良好的作用，可酌情選用。 (2)抗生素的選用： 青霉素類： A.哌拉西林(piperacillin)： 近年國內(nèi)文獻報道腸桿菌屬對其耐藥率幾達100%。因此，除非有藥敏結(jié)果證實，否則不宜作為首選藥物治療腸桿菌肺炎。常用量： 輕癥每天48g，重癥感染可加倍，分4次應(yīng)用。,治療,B. 替卡西林(羧噻吩青霉)： 抗菌譜與羧芐西林相似，不耐-內(nèi)酰胺酶。胸腔積液濃度為血濃度的一半，痰濃度較低。國內(nèi)一組報道腸桿菌對其的耐藥率為100%。一般認為對腸桿菌感染，常需與氨基甙類合用。成人用量： 200300mg/(kgd)，分次給予。 其他如： 替莫西林(羧噻吩甲氧西西西林)、卡茚西林(茚滿酯羧芐西林)也可使用。 頭孢菌素類： A.頭孢噻肟(claforan)： 具有強大的廣譜殺菌和抑菌作用，能對抗多種細菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶，特別對腸桿菌科的作用尤為突出。,治療,其代謝產(chǎn)物乙酰頭孢噻肟也具有抗菌活性，且與本品具有協(xié)同作用。用法： 12g/d，2次/d，嚴重感染每天12g，分34次。B.頭孢唑肟(頭孢去甲噻肟)： 抗菌譜與頭孢噻肟相似，對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用，療效明顯增強。臨床總有效率90%以上。成人： 24g/d，重癥1012g/d，分24次用。C.拉氧頭頭孢(羥羧氧酰胺菌酰胺菌素)： 為部分合成廣譜抗生素，對腸桿菌科細菌所產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。,治療,對包括腸桿菌屬細菌等革蘭陰性桿菌有較強的抗菌作用。耐慶大霉霉素、妥布霉素、氨芐西林和頭孢噻肟的腸桿菌對本品仍敏感。各種滲出液中濃度高且維持久。對腸桿菌等引起的各種感染，總有效率為83.2%，用量： 14g/d，分2次肌注或靜注。 其他如： 頭孢曲松(ceftriaxome)、頭孢他啶(cefortam)、頭孢哌酮(cefoperazone)、氨曲南(噻肟單酰胺菌素)均有一定療效，可根據(jù)情況加以選用。 氨基甙類： 氨基甙類抗生素中的慶大霉霉素、妥布霉素和阿米卡星為治療腸桿菌感染的常用藥。,治療,國內(nèi)報道慶大霉霉素的耐藥率達40.9%，故臨床較少用。阿米卡星的耐藥率較低，為4.84%。妥布霉素和阿米卡星的常用量分別為160240mg和400800mg，分次肌注。 近年應(yīng)用的新藥有： 西索米星(sisomicin)、奈替米星(乙基西梭霉素)、阿司米星(福提霉素)等。 甲砜霉素類： 亞胺培南/西司他丁鈉 (tienam)為甲砜霉素衍生物，對-內(nèi)酰酶極穩(wěn)定。對腸桿菌屬作用遜于頭孢噻肟和拉氧頭頭孢，肺部為濃度最高的部位之一，痰液濃度次之。,治療,對肺部感染有效率達80%以上。用法： 0.251.0g，