趙世永,馬鞍山市中醫(yī)院骨傷科,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療,1,骨關(guān)節(jié)炎, 60-70歲骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率60-70%(WHO) 國人65歲以上OA高達(dá)80%致殘,2,骨關(guān)節(jié)炎的病理變化,軟骨變性 有凹陷、裂紋及小潰瘍 游離體 關(guān)節(jié)間隙變窄 骨贅形成，軟骨下骨硬化 關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)中可有囊性變。 滑膜增生、充血,3,膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀,物理治療藥物治療外科手術(shù)治療,4,骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療,關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療 截骨矯形術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換 單髁關(guān)節(jié)置換全膝關(guān)節(jié)置換,5,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式,灌洗術(shù)清理術(shù)鉆孔、打磨成形術(shù),6,關(guān)節(jié)鏡清理治療,清除磨損的軟骨碎霄和關(guān)節(jié)內(nèi)致痛因子解除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的因素：磨削骨贅、切除或修整破裂的半月板，解除關(guān)節(jié)絞鎖；修正髕股關(guān)節(jié)軌跡關(guān)節(jié)鏡清理改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,7,關(guān)節(jié)鏡局限性,力線的矯正 不能逆轉(zhuǎn)其病理變化 過度清理-腫脹、疼痛加重,8,關(guān)節(jié)鏡診斷的局限性,腔內(nèi)手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)的整體情況反映不全面，尤其是關(guān)節(jié)力線情況關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能反映患肢肌力情況關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并不能取代術(shù)前詳細(xì)的閱片及體格檢查,9,關(guān)節(jié)鏡-解決什么問題呢？,別卡（絞鎖）：游離體、滑膜、軟骨塊、半月板伸屈活動(dòng)受限：髁間窩、髁間棘髕股關(guān)節(jié)重排列：外側(cè)松解 髕骨成形鉆孔-再軟骨化：形成新生的代償關(guān)節(jié)面。,10,一：別卡？ 游離體 滑膜 軟骨塊 半月板,11,一：別卡產(chǎn)生的病理表現(xiàn)（1）,滑膜炎、游離體、骨贅、半月板退變、軟骨損傷,12,別卡鏡下表現(xiàn)（2）,絨毛樣 紡綞樣 葡萄樣,13,髕股關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度,關(guān)節(jié)軟骨損傷：髕股關(guān)節(jié)和負(fù)重區(qū),0 度：關(guān)節(jié)軟骨正常度：軟骨表面纖維化度：軟骨纖維樣改變度：軟骨脫落，軟骨下骨外露,14,別卡治療-射頻氣化清理滑膜,15,別卡治療-關(guān)節(jié)軟骨碎屑,16,別卡的治療-游離體,取出游離體，解除關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖癥狀，預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨損傷,17,別卡的治療-半月板損傷,半月板橫斷 半月板邊緣退變 半月板層裂,18,50%左右的中晚期膝OA合并半月板的退變或撕裂,50%左右的中晚期膝OA合并半月板的退變或撕裂,19,軟骨伴半月板退變與磨損,股骨髁軟骨損傷半月板磨損 前角磨損呈條束狀纖維 半月板清理修整后,20,半月板損傷與關(guān)節(jié)軟骨損傷相關(guān)聯(lián)：半月板與軟骨損傷的程度成正比半月板損傷與軟骨缺損的部位相對(duì)應(yīng)半月板損傷與軟骨損傷互為因果,21,別卡的治療-半月板從外向內(nèi)縫合,22,伸屈活動(dòng)受限：股骨髁間窩狹窄股骨髁間窩狹窄，脛骨骨贅撞擊，影響伸膝功能活動(dòng),23,伸屈活動(dòng)受限：脛骨骨贅,24,伸屈受限治療-髁間窩成型,25,髕股關(guān)節(jié)重排列,髕股支持帶松解恢復(fù)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，減輕髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損髕骨周圍去神經(jīng)，減輕疼痛,26,27,影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡下對(duì)比,28,鉆孔-再軟骨化,29,鉆孔-再軟骨化手術(shù)過程,兩年后復(fù)查情況,30,影響療效的因素,年齡病程病變程度合并半月板病變合并游離體力線運(yùn)動(dòng)量期望值,31,療效隨訪,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（日本整形協(xié)會(huì)） 步行能力30分 上下臺(tái)階能力25分 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力35分 關(guān)節(jié)腫脹10分,32,33,34,35,36,關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎療效 清理+髕股關(guān)節(jié)成形術(shù)的優(yōu)良率50%76%功能改善率：60%癥狀改善率：40歲以下86%，4 0歲以上53%,37,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效（北醫(yī)三院-張克）,38,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié) 骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后5年， 平均癥狀改善率70-80%,39,術(shù)后治療,消炎止痛藥物氨基葡萄糖類藥物阿片類藥物術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù),40,后關(guān)節(jié)囊游離體取不?。?如何做到有限化清理？要做哪些部位呢？,41,游離體能取出盡量取出半月板、關(guān)節(jié)軟骨、限制活動(dòng)的骨贅、病變滑膜是手術(shù)的關(guān)鍵！,42,選擇什么樣的骨關(guān)節(jié)炎效果好？關(guān)節(jié)有別卡（絞鎖）癥狀的,43,合并游離體預(yù)示療效較好,合并游離體預(yù)示療效較好,44,合并游離體預(yù)示療效較好,OA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后康復(fù),45,術(shù)后第一天：股四頭肌等長收縮、踝泵直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后第二天：屈膝位股四頭肌多點(diǎn)等長靜力收縮 （15度、30度）。扶拐患肢1/4體重負(fù)重。負(fù)重時(shí)間每次5分鐘，每天不長于20分鐘。,46,術(shù)后一周：CPM: 營養(yǎng)軟骨、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。股四頭肌收縮可達(dá)到100-500次/日。髕骨推移訓(xùn)練、壓膝訓(xùn)練。器械訓(xùn)練。關(guān)節(jié)腫脹、疼痛者可用超聲波、理療等。,47, 術(shù)后三周：完全負(fù)重股四頭肌等長收縮，直腿抬高和微蹲次數(shù)。每日行走時(shí)間根據(jù)恢復(fù)情況適量增加。最大距離半程法 術(shù)后30天后：參加工作控制負(fù)荷行走距離。,48,宣教 術(shù)后3個(gè)