深靜脈血栓形成診治,開(kāi)封市第二人民醫(yī)院骨四科鄭軍卯,Deep Venous Thrombosis DVT,深靜脈血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓），DVT多發(fā)生于下肢深靜脈。,概念,19世紀(jì)中期，Virchow提出靜脈血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩 靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài),病因病理,血栓,紅血栓血小板和白細(xì)胞散在性分布在紅細(xì)胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)；白血栓基本由纖維素、白細(xì)胞和成層的血小板組成，極少量紅細(xì)胞；混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾部。,分類 周圍型 中央型 混合型,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成 為手術(shù)后好發(fā)部位。癥狀不明顯，易忽略。小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹。淺靜脈壓一般不高。 血栓向近側(cè)繁衍，臨床則明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴(kuò)張，腘靜脈壓痛。 Homans征：膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。Lukes征：腓腸肌疼痛，前后位壓迫時(shí)疼痛增加。,中央型：髂股靜脈血栓形成 左側(cè)多見(jiàn)，起病急；局部疼痛，壓痛；患肢腫脹明顯；淺靜脈擴(kuò)張； 在股三角區(qū)，可捫及條索狀物；伴有發(fā)燒，一般不超38.5。 順行可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成PTE，出現(xiàn)咯血、胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。,臨床表現(xiàn),混合型：累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)。 發(fā)病急驟，血栓使整個(gè)靜脈系統(tǒng)處于阻塞狀態(tài)，同時(shí)引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣。疼痛劇烈，整肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色，稱股青腫，有的可發(fā)生水皰，皮溫明顯降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39以上，可出現(xiàn)休克及肢體靜脈性壞疽。,臨床表現(xiàn),診斷,危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性，后者多見(jiàn)于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Lukes征，Homans 征；DVT后綜合征:血栓吸收機(jī)化后遺留靜脈機(jī)能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀D-Dimer（D-二聚體）初篩，對(duì)有癥狀的DVT，以500ng/ml為閾值，診斷的敏感性為97%，特異性為35%到45%。,進(jìn)一步診斷需要客觀檢查多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無(wú)創(chuàng)性，診斷的準(zhǔn)確性達(dá)8090%，靈敏度90%?？赏瑫r(shí)進(jìn)行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無(wú)下肢DVT癥狀和體征的病人。,診斷,CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時(shí)獲得PTE及DVT的情況，在進(jìn)行CTPA的同時(shí)不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。MR靜脈造影（MRV）：無(wú)創(chuàng)，同時(shí)顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)。,診斷,電阻抗體積描記檢查： 采用各種容積描記儀，判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無(wú)靜脈血栓形成。對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對(duì)無(wú)癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。靜脈測(cè)壓：站立位足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，一般下降為60cmH2O，回升時(shí)間超過(guò)20秒鐘。主干靜脈有血栓形成時(shí)，站立位無(wú)論靜息或活動(dòng)時(shí)壓力，均明顯升高。回升時(shí)間增快到10秒鐘左右。,診斷,X線靜脈造影（Contrast venography ,CV）：CV是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性接近100%。 但其有創(chuàng)性限制了臨床推廣應(yīng)用。 通過(guò)以上手段可基本明確DVT診斷，同時(shí)可行血漿蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶（AT-）和抗心磷脂抗體（PA）等檢查以達(dá)到求因診斷。,診斷,DVT的治療,急性期治療:目的：預(yù)防PTE，減輕血栓后并發(fā)癥，緩解癥狀。積極治療DVT，降低死亡率和致殘率方法：主要是非手術(shù)療法：溶栓、抗凝、濾器置入以及其他介入治療手段，偶需手術(shù)治療。,DVT的治療,一般治療：臥床和抬高患肢，急性DVT需臥床休息12周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退?？鼓委煟夯局委?，適應(yīng)證：(1)靜脈血栓形成后1月內(nèi)；(2)有肺栓塞可能時(shí)；(3)血栓取除術(shù)后。禁忌證：(1)出血素質(zhì)；(2)流產(chǎn)后；(3)SBE(亞急性細(xì)菌心內(nèi)膜炎) ；(4)潰瘍病。,DVT的治療,抗凝藥物：肝素、低分子量肝素和華法林等。 Unfractionated Heparin （UFH）：靜脈注射：80IU/kg負(fù)荷量靜注，繼以18IU/(kgh)維持；據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT在正常對(duì)照1.52.3倍范圍內(nèi)；副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥。 Low-molecular-weight-heparin（LMWH）：抗因子X(jué)a，無(wú)需監(jiān)測(cè)。皮下注射12次/日，按體重給藥；不通過(guò)胎盤屏障，孕婦可用。極度肥胖（體重100kg）、極度消瘦（體重40kg）及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少；內(nèi)生肌酐清除率30ml/分時(shí)應(yīng)慎用。,DVT的治療,Warfarin Sodium：抑制維生素K依賴的凝血因子合成，長(zhǎng)期抗凝治療的成本-效益比最佳。最初45天須用肝素重疊，一般首劑5mg，以后據(jù)INR調(diào)節(jié)，連續(xù)兩天INR達(dá)到2.03.0，或PT延長(zhǎng)至1.52.5倍時(shí)，即可停用肝素，單獨(dú)口服華法林。還須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝入。 Hirudin (水蛭素)：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過(guò)程中纖維蛋白的沉積。,DVT的治療,抗凝治療的療程: 對(duì)有癥狀的小腿DVT，療程612周左右； 術(shù)后或某些內(nèi)科疾病，導(dǎo)致的下肢近端DVT，危險(xiǎn)因素去除后繼續(xù)抗凝36個(gè)月； 無(wú)明確原因的(特發(fā)性)DVT，療程需6個(gè)月； 復(fù)發(fā)性DVT，危險(xiǎn)因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后應(yīng)終身抗凝。,DVT的治療,溶栓治療: 最大程度維護(hù)瓣膜的正常功能。髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明顯或完全溶解，抗凝治療4%。 急性DVT的溶栓,尚存爭(zhēng)議。美國(guó)ACCP抗栓會(huì)議建議DVT溶栓方案同PTE，給藥時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)尚缺乏自己的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 最危險(xiǎn)并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，發(fā)生率1%2%，尤其是老年人和有潛在出血危險(xiǎn)者。,DVT的治療,FDA批準(zhǔn)方案： Streptokinase （鏈激酶）：25萬(wàn)U負(fù)荷量，繼以每小時(shí)10萬(wàn)U持續(xù)靜脈滴注，維持2448小時(shí)。較多過(guò)敏發(fā)生率，鏈球菌感染、SBE（亞急性心內(nèi)膜炎）禁用 Urokinase （尿激酶）：負(fù)荷量4400IU/kg，溶于100mlNS或5%GS中，30分鐘滴完，隨后以2200IU/（kgh）的劑量維持，連續(xù)1224小時(shí)。美國(guó)靜脈溶栓登記研究證實(shí)尿激酶治療DVT有效 rt-PA（重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) ：負(fù)荷量100mg，靜點(diǎn)2小時(shí)，需同時(shí)使用肝素。費(fèi)用相對(duì)較高。,DVT的治療,介入治療：4-1，導(dǎo)管血栓溶解術(shù)：血管內(nèi)注入溶栓藥，還有將導(dǎo)管進(jìn)接插到血栓內(nèi)注藥。禁忌證較多，如活動(dòng)性或最近有內(nèi)出血、高齡、嚴(yán)重肝、腎功能不全等。 僅對(duì)新鮮血栓（數(shù)天內(nèi)）有效。,導(dǎo)管內(nèi)注入溶栓藥,DVT的治療,4-2，導(dǎo)管血栓抽吸術(shù) 采用大號(hào)套管放入病變血管，中間再放入小號(hào)導(dǎo)管將血栓抽出。新鮮血栓有效，對(duì)陳舊血栓則無(wú)效。術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后均需抗凝治療及/或溶栓治療，反指征多。,導(dǎo)管抽吸血栓,DVT的治療,4-3，導(dǎo)管血栓粉碎術(shù)導(dǎo)管將血栓搗碎，再用溶栓藥物并抽吸血栓碎塊。一方面血栓粉碎可能改善循環(huán)，如再溶栓使藥物與血栓接觸面積增大，有利于溶栓。,DVT的治療,4-4，下腔靜脈濾器置入：對(duì)急性DVT，為預(yù)防PTE的發(fā)生，原則上均有放置下腔靜脈濾網(wǎng)的指征，特別是反復(fù)發(fā)作PTE的患者。IVC filter指征:DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥 抗凝治療仍有肺栓塞者動(dòng)脈血栓摘除術(shù)首次肺栓塞后殘留DVT廣泛大面積髂股靜脈血栓形成。,DVT的治療,4-4，下腔靜脈濾器置入：濾器置入途徑應(yīng)選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓,則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。,DVT的治療,手術(shù)治療： 48小時(shí)內(nèi)的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動(dòng)脈血供障礙而肢體趨于壞疽者，可直接切開(kāi)靜脈手術(shù)取栓。術(shù)后應(yīng)輔以抗凝治療，早期和遠(yuǎn)期的血管再通率近8