肺功能測(cè)定,定義,肺功能檢查是運(yùn)用呼吸生理知識(shí)和現(xiàn)代檢查技術(shù)探索人體呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)的檢查。主要包括肺容積、肺量計(jì)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、彌散功能檢查、氣道阻力檢查、運(yùn)動(dòng)心肺功能等。,用途,測(cè)定有無肺部疾病。 定性、定量阻塞和限制性疾患。評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)治療效果。評(píng)價(jià)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。勞動(dòng)力鑒定。,測(cè)定要求,場(chǎng)地面積不能過小。室內(nèi)溫度、濕度恒定。易于搶救。具有預(yù)防和控制交叉感染設(shè)施。,絕對(duì)禁忌證,3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、休克。4周內(nèi)心功能不穩(wěn)定、心絞痛、大咯血、癲癇大發(fā)作。主動(dòng)脈瘤。生命體征不平穩(wěn)（BP200/100mmHg，HR20bpm）,相對(duì)禁忌證,氣胸、巨大肺大泡且不準(zhǔn)備手術(shù)治療。閉式引流術(shù)后。妊娠期。鼓膜穿孔。,準(zhǔn)備,觀察藥物效果者可持續(xù)用藥評(píng)價(jià)氣道反應(yīng)性或可逆性者需停藥： 中效支氣管擴(kuò)張藥：8小時(shí) 長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥（包括茶堿）：12小時(shí) 激素及抗過敏藥不必停。,準(zhǔn)備,記錄年齡、身高、體重，便于計(jì)算肺功能預(yù)計(jì)值。坐位檢查。病人的主動(dòng)參與、努力配合和操作者對(duì)病人的演示與指導(dǎo)。,結(jié)果與參考值,重復(fù)性：一般需要重復(fù)3次，2次之間相差小于5%。 正常值通常是根據(jù)實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值之比確定的。一般以占預(yù)計(jì)值的80-120%判定為正常。,主要內(nèi)容,通氣功能： 肺容量： 肺內(nèi)各個(gè)腔室大小。 流速：氣道中的流速。彌散功能：氧氣從肺泡到毛細(xì)血管的轉(zhuǎn)運(yùn)。其它：最大吸呼氣壓力，阻力，順應(yīng)性等。,通氣功能,肺容量,四種容積（Volume）,潮氣量（Tidal Volume, VT）：平靜呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量。補(bǔ)吸氣量（Inspiratory Reserve Volume, IRV）：平靜吸氣末，用力吸氣時(shí)所能繼續(xù)吸入的最大氣量。補(bǔ)呼氣量（Expiratory Reserve Volume, ERV）：平靜呼氣末，用力呼氣時(shí)所能繼續(xù)呼出的最大氣量。殘氣量（Residual Volume, RV）：補(bǔ)呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量。,四種容量（Capacity）,深吸氣量（Inspiratory capacity, IC）：VT+IRV。肺活量（Vital Capacity, VC）：IC+ERV或IRV+ VT+ERV；包括用力肺活量（FVC）。功能殘氣量（Functional Residual Capacity, FRC）：ERV+RV。肺總量（Total Lung Capacity, TLC）：VC+RV, IC+FRC。,肺容量及其構(gòu)成部分,肺容量,四種容積不可分解。包括潮氣量、補(bǔ)吸氣量和補(bǔ)呼氣量和殘氣量四種容量由兩個(gè)或以上的容積組成。包括肺活量、深吸氣量、功能殘氣量和肺總量。,肺容量的測(cè)定,潮氣量、補(bǔ)吸氣量和補(bǔ)呼氣量可用肺量計(jì)直接測(cè)出。殘氣量的測(cè)定方法 氣體稀釋法（重復(fù)呼吸法、單次呼吸法） 體積描記法（簡(jiǎn)稱體描法）,氣體稀釋法（單次呼吸法）,選擇不參與氣體交換的氦或者甲烷為標(biāo)示氣體。患者平靜呼吸道RV位，從RV到TLC的吸氣過程中吸入含標(biāo)示氣體的混合氣體，到TLC位屏氣8-10s，快速呼氣，收集呼出氣體并測(cè)量呼出氣體的標(biāo)示氣體濃度。吸入氣濃度*IC=呼出氣濃度*TLC,單次呼吸法,特點(diǎn)：直接測(cè)定TLC。優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，適于正常人和限制性通氣功能障礙的患者。缺點(diǎn)：可能會(huì)低估容量（呼出氣不一定在肺內(nèi)充分混合均勻）。,體積描記法,波義耳定律（Boyles Law）：一定質(zhì)量的氣體在溫度恒定的條件下，壓力與容積的乘積始終為一常數(shù)，即P1*V1=P2*V2（V為容積，P為壓力）。測(cè)試時(shí)，將受檢者置于體積描記儀密封艙內(nèi)，夾好鼻夾，口含與阻斷器相連的口器，在受檢者平靜呼氣末快速關(guān)閉阻斷器使氣道阻斷，并讓其作淺快呼吸，保持會(huì)厭部開放，從肺泡到阻斷器之間形成一個(gè)密閉通暢的系統(tǒng)。,體積描記法,體積描記法,可以認(rèn)為肺泡壓和口腔壓相等，故可用測(cè)得的口腔壓來代替肺泡壓。P1*V1=P2*V2= P2*(V1+V）=P2*V1+P2*V V1=（P2*V）/（P1-P2）V1=(P1-PA)*VA/PAV1=P1*VA/PA,體積描記法,體積描記法（金標(biāo)準(zhǔn)）,特點(diǎn)：直接測(cè)定FRC優(yōu)點(diǎn)： 適合氣道阻塞嚴(yán)重、氣體分布不均的患者。 同時(shí)測(cè)定氣道阻力。 短時(shí)間可重復(fù)。缺點(diǎn)： 嚴(yán)重阻塞時(shí)高估容量（口腔壓=肺內(nèi)壓）。,肺容量的臨床意義,TLC主要決定于肺的彈性，除非明顯肌無力，肌力的差別對(duì)整個(gè)胸廓的擴(kuò)張僅有很小的作用。RV由兩個(gè)因素決定：對(duì)年輕人，呼氣肌是決定因素。隨年齡的增長(zhǎng)和組織彈性回縮力的下降，小氣道陷閉使氣體滯留引起的肺容積增加成為RV的決定因素。,肺容量的臨床意義,限制性疾病引起肺容量幾乎同等程度的下降，RV/TLC正常。阻塞性病變中 RV可能增加，當(dāng)其以VC下降為代價(jià)時(shí)，TLC保持不變，稱作氣體滯留（Air Trapping） 當(dāng)VC下降不明顯，從而TLC增加時(shí)，稱過度充氣（Hyperinflation）,最大自主通氣量,最大自主通氣量（Maximal Voluntary Ventilation，MVV）：1min內(nèi)盡可能快和深的重復(fù)最大自主努力呼吸所得的通氣量。盡快最深呼吸12秒，乘以5可得出每分鐘最大通氣量。常用于術(shù)前評(píng)價(jià)，非特異性指標(biāo)，是呼吸系統(tǒng)通氣功能的總測(cè)試。受呼吸調(diào)控、呼吸肌力、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力及病人配合等多種因素的影響。,最大通氣量,通常在阻塞型通氣障礙時(shí)下降，而在輕中度限制型通氣障礙時(shí)由于病人?？赏ㄟ^淺快呼吸代償減少的肺容量，因此下降不明顯。目前MVV是與病人呼吸困難主訴相關(guān)性最好的一個(gè)指標(biāo)。 與FEV1相關(guān)性較好，可用FEV1*35計(jì)算。,通氣功能,流速,流速-容量環(huán),流速-容量環(huán),用力肺活量（FVC）：完全吸氣至TLC位置后以最大的努力、最快的速度呼氣，直至殘氣量位的全部肺容積。正常情況下FVC=VC，阻塞情況下FVC可略VC。第一秒用力呼氣容量（FEV1.0）：完全吸氣至TLC位置后在1.0s時(shí)的用力呼氣量。第一秒用力呼氣容量占用力肺活量的百分比（FEV1.0%），F(xiàn)EV1.0/FVC%：判斷氣道阻塞的指標(biāo)。為增加敏感性，可以采用FEV1.0/VC代替。,流速-容量環(huán),用力呼氣峰流速（PEF，Peak Expiratory Flow）：是用力呼氣時(shí)的最高氣體流量，是反映氣道通暢性及呼吸肌肉力量的重要指標(biāo)。最大呼氣中期流速（MMEF，Maximum Midexpiratory Flow）：用力最大呼氣過程中自呼出25%至75%的FVC過程中的平均流速。處于FVC非用力依賴部分，流量受小氣道直徑所影響，主要反映小氣道的阻塞。,阻塞型通氣功能障礙,氣道阻塞引起的通氣障礙。輕度：70%FVC1.080%或FEV1.0/FVC占預(yù)計(jì)值的92%（FEV1.0/FVC70%）。中度： 60% FVC1.070%中重度： 50% FVC1.060%重度： 35% FVC1.050%極重度： FVC1.035%,阻塞型通氣功能障礙,流速-容量環(huán)的特征性改變?yōu)楹魵庀嘟抵蛉萘枯S的凹陷，凹陷越明顯氣流受限越重。,阻塞型通氣功能障礙,阻塞型通氣功能障礙,小氣道功能障礙：早期氣道阻塞表現(xiàn)，F(xiàn)EV1.0、FEV1.0/FVC可相對(duì)正常，但MMEF、PEF顯著下降。大氣道阻塞：可變胸外型。可變胸內(nèi)型。固定型。單側(cè)主支氣管不完全性阻塞型（完全性）。,大氣道阻塞,可變胸外型：聲帶麻痹、會(huì)厭縮窄、腫瘤?？勺冃貎?nèi)型：惡性腫瘤、氣管軟化。固定型：甲狀腺腫、插管后縮窄。單側(cè)主支氣管不完全性阻塞型：。,大氣道阻塞,吸氣,呼氣,吸氣,呼氣,胸外,胸內(nèi),阻塞型通氣功能障礙,結(jié)果判讀,FEV1.0、FEV1.0/FVC%PEF、MMEF流速-容量環(huán),限制型通氣功能障礙,胸肺擴(kuò)張受限引起的通氣障礙。TLC或VC占預(yù)計(jì)值80%。FEV1.0/FVC不減低。,混合型通氣功能障礙,FEV1.0/FVC下降合并TLV、VC下降。,通氣功能障礙,容量 限制型 氣體滯留 過度充氣 TLC N VC N FRC RV RV/TLC N ,通氣功能障礙,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),通過給予支氣管舒張藥物的治療，觀察阻塞氣道舒緩反應(yīng)來評(píng)價(jià)氣道阻塞的可逆性。,適應(yīng)證,有合并氣道阻塞的疾病，如支氣管哮喘、COPD、過敏性肺泡炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。有氣道阻塞征象，需排除非可逆性氣道阻塞，如上氣道阻塞。,禁忌證,支氣管舒張劑過敏。嚴(yán)重新功能不全慎用受體激動(dòng)劑。青光眼、前列腺肥大排尿困難慎用膽堿受體拮抗劑。,操作流程,吸入沙丁胺醇200g后15-20分鐘，重復(fù)測(cè)定FEV1.0。計(jì)算通氣改善率。（用藥后FEV1.0用藥前FEV1.0）/用藥前FEV1.0100%。,結(jié)果判定,陽性：FEV1.0和（或）FVC用藥后較用藥前增加12%，且絕對(duì)值增加200ml。,臨床應(yīng)用,輔助COPD的診斷。輔助支氣管哮喘的診斷。,注意事項(xiàng),支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，可能為以下因素：肺功能接近正常者無支氣管舒張余地。分泌物阻塞氣道。藥物吸入方法不當(dāng)，或劑量不足，或藥物種類不敏感。之前應(yīng)用過支氣管舒張劑。,注意事項(xiàng),陽性診斷哮喘，陰性診斷COPD是典型錯(cuò)誤。長(zhǎng)期遷延發(fā)作的哮喘，由于氣道粘膜水腫、痰栓阻塞等因素，舒張?jiān)囼?yàn)可為陰性。COPD雖然考慮為氣道不可逆功能下降，但其臨床診斷只是根據(jù)FEV1.0/FVC%來界定，并不代表氣道可逆性差，舒張?jiān)囼?yàn)可為陽性。,支氣管激發(fā)試驗(yàn),通過化學(xué)、物理、生物等人工刺激誘發(fā)氣道平滑肌收縮，并借助肺功能指標(biāo)的改變來判斷氣道的反應(yīng)性。,適應(yīng)證,臨床懷疑為哮喘。慢性咳嗽查因。反復(fù)發(fā)作性胸悶、呼吸困難。哮喘治療效果的評(píng)估。變應(yīng)性鼻炎。,絕對(duì)禁忌證,曾有致死性哮喘發(fā)作，或3個(gè)月內(nèi)曾有因哮喘發(fā)作需機(jī)械通氣治療。對(duì)吸入的激發(fā)劑有明確的超敏反應(yīng)?；A(chǔ)肺通氣功能損害嚴(yán)重（FEV1.060%預(yù)計(jì)值或成人1L）。不能解釋的蕁麻疹。有其他不宜用力通氣功能檢查的禁忌證。,相對(duì)禁忌證,基礎(chǔ)肺功能呈中度以上損害（FEV1.070%預(yù)計(jì)值），但如嚴(yán)格觀察并做好充足準(zhǔn)備，則FEV1.060%者仍可考慮。肺通氣功能檢查已誘發(fā)氣道痙攣發(fā)生，在未吸入激發(fā)劑的狀態(tài)下FEV1.0已下降20%?；A(chǔ)肺功能檢查配合不佳。近期呼吸道感染（4周）。,相對(duì)禁忌證,哮喘發(fā)作或急性加重期。妊娠、哺乳期婦女。正在使用膽堿酯酶抑制劑者。正在使用抗組胺藥物者。,操作流程,從小劑量到大劑量（2倍遞增）依次霧化吸入膽堿或組胺。至FEV1.0較基礎(chǔ)值下降20%時(shí)終止。根據(jù)吸入的濃度或累積的吸入總量，判斷有無氣道高反應(yīng)性的存在。,結(jié)果判定,陽性：檢測(cè)過程中FEV1.0、PEF較基礎(chǔ)下降20%。陰性：吸入最大劑量或最高濃度激發(fā)劑后以上指標(biāo)仍未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。,臨床應(yīng)用,哮喘的診斷。,注意事項(xiàng),支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，可能為以下原因：曾使用支氣管擴(kuò)張藥而停用時(shí)間不夠。操作流程，或患者配合不達(dá)標(biāo)。患者對(duì)激發(fā)劑不敏感，可能需特定的過敏原刺激才可能出現(xiàn)陽性結(jié)果。,注意事項(xiàng),支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性可考慮排除哮喘，但陽性不一定就是哮喘。包括變應(yīng)性鼻炎、慢性支氣管炎、上呼吸道感染、過敏性肺泡炎、肺囊性纖維化、結(jié)節(jié)病、支氣管擴(kuò)張等多種疾病均可能出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性。,呼氣峰流速變異率,另外一種評(píng)價(jià)氣道反應(yīng)性的檢查。計(jì)算每天（晝夜各1次或Q6h）、每周、發(fā)病前后的變化率。(PEFMax-PEFMin)/PEFmean，即(日內(nèi)最高PEF日內(nèi)最低PEF )/0.5*（日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF）。,臨床應(yīng)用,哮喘的診斷。,彌散功能,肺彌散功能是某種肺泡氣通過肺泡-毛細(xì)血管膜從肺泡向毛細(xì)血管擴(kuò)散到血液，并與紅細(xì)胞中血紅蛋白結(jié)合的能力。因?yàn)镃O幾乎在血漿中為0，且轉(zhuǎn)運(yùn)過程中幾乎全部與Hb結(jié)合而不直接溶解在血漿中，彌散的速度是唯一限速因素，所以成為測(cè)定彌散功能的理想氣體。,適應(yīng)證,診斷、評(píng)價(jià)肺間質(zhì)疾病等引起毛細(xì)血管膜間彌散障礙或通氣-血流比率失衡的疾病。活動(dòng)后氣促、呼吸困難、不明原因低氧查因。手術(shù)前評(píng)價(jià)。系統(tǒng)性疾病的肺部受累評(píng)價(jià)。藥物、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境等因素的評(píng)價(jià)，勞動(dòng)力鑒定。,禁忌證,嚴(yán)重氣短、劇烈咳嗽、不能屏氣。肺活量過小。極重度貧血。,操作流程,一口氣法（DLCO single-breath method）：在RV位在2s內(nèi)（氣道阻塞者4s內(nèi)）開始快速均勻吸氣完全至TLC位置，屏氣10s，最后在2-4s內(nèi)均勻持續(xù)中速呼氣完全至RV位。,操作流程,DLCO是指CO在1min及1mmHg條件下從肺泡轉(zhuǎn)移至肺泡毛細(xì)血管內(nèi)并與血紅蛋白結(jié)合的量。受到毛細(xì)血管膜和毛細(xì)血管血流的影響。肺泡容量（Va）：吸入氣量中能達(dá)到肺泡并進(jìn)行氣體交換的容量，用于估算肺內(nèi)CO能夠擴(kuò)散病通過肺泡毛細(xì)血管膜的肺容積，為TLC-死腔氣量。,操作流程,DLCO與肺泡容量比值（DLCO/Va）：?jiǎn)挝环闻萑莘e的彌散量，此矯正排除了因肺泡容量變化導(dǎo)致的DLCO改變。,結(jié)果校正,血紅蛋白校正：血液中血紅蛋白下降所致DLCO下降，并不是真正的肺泡-毛細(xì)血管膜氣體交換效率低。15歲成年男性Hb14.6g/dL：校正值=預(yù)計(jì)值*1.76Hb/(10.22+