2018年6月24日,1,廣州醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室（附一） 黃偉青副主任醫(yī)師,昏 迷 的 急 診 處 理,2,昏 迷,2018年6月24日,3,要 求,了解昏迷的病因和發(fā)病機(jī)理熟悉昏迷的概念及臨床表現(xiàn)掌握昏迷病人的識(shí)別、急救、轉(zhuǎn)診和注意事項(xiàng),2018年6月24日,4,【概念】,昏迷各種病因引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài),2018年6月24日,5,特 征,嚴(yán)重的意識(shí)障礙 隨意運(yùn)動(dòng)喪失對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功能障礙,2018年6月24日,6,【發(fā)病機(jī)理】,意識(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力 包括：意識(shí)內(nèi)容、覺(jué)醒狀態(tài),2018年6月24日,7,【發(fā)病機(jī)理】,意識(shí),意識(shí)內(nèi)容,覺(jué)醒狀態(tài),大腦皮質(zhì)功能活動(dòng) 記憶、思維、定向力、情感、 視、聽(tīng)、語(yǔ)言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng),腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng) 維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺(jué)醒狀態(tài),2018年6月24日,8,反射?。?【發(fā)病機(jī)理】,實(shí)現(xiàn)反射活動(dòng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)由感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器組成,2018年6月24日,9,臨床特點(diǎn)與識(shí)別,2018年6月24日,10,臨 床 特 點(diǎn),2018年6月24日,11,意識(shí)障礙,覺(jué)醒障礙,意識(shí)內(nèi)容的障礙,嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意識(shí)混濁,精神錯(cuò)亂,譫妄狀態(tài),2018年6月24日,12,覺(jué)醒障礙,嗜睡,昏睡,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,病理性睡眠過(guò)多過(guò)深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡,處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡(jiǎn)短而模糊的回答很快又再入睡,2018年6月24日,13,昏迷,輕度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在,對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對(duì)光反射遲鈍眼球無(wú)運(yùn)動(dòng),全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)深、淺反射均消失,2018年6月24日,14,【 識(shí) 別 】,識(shí)別思路,一、病史,二、昏迷程度的判斷,三、病因診斷,四、鑒別診斷,2018年6月24日,15,一、病史,詳細(xì)了解病史,起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查工作生活情況過(guò)去史,2018年6月24日,16,起 病 形 式,(1).突然發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者 ACVD、外傷等,(2).緩慢起病，逐漸加重 顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等,2018年6月24日,17,首 發(fā) 癥 狀,以劇烈頭痛起病者：,以高熱起病者：,以早期表現(xiàn)為精神癥狀者：,以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：,2018年6月24日,18,有無(wú)安眠藥、農(nóng)藥等提示中毒的痕跡及受傷的物證等,現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查,2018年6月24日,19,了解患者的職業(yè)、工作、思想、 家庭、婚姻情況,工作生活情況,2018年6月24日,20,高血壓病、糖尿病、阻塞性肺部疾?。–OPD）、心、肝、腎等方面疾病,過(guò)去史：,2018年6月24日,21,伴 隨 癥 狀,腦膜刺激征：抽搐：偏癱：嘔吐：早期伴隨精神癥狀：,2018年6月24日,22,按臨床表現(xiàn)分級(jí)格拉斯哥（Glasgow）昏迷計(jì)分法,二、昏迷程度的判斷對(duì)指導(dǎo)搶救，判斷預(yù)后具有重要意義,2018年6月24日,23,格拉斯哥昏迷計(jì)分法,2018年6月24日,24,顱內(nèi) 顱外 （全身性）,三、病 因 診 斷,2018年6月24日,25,顱 內(nèi) 疾 病,局限性神經(jīng)體征： 顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、 局限性抽搐、偏側(cè)錐體束征等常見(jiàn)于腦出血、腦梗塞（包括栓塞和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等,腦膜刺激征：常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等,2018年6月24日,26,原發(fā)病變?cè)陲B外的臟器 繼發(fā)性腦彌散性損害 腦損害為非特異性 無(wú)局限性神經(jīng)體征，無(wú)腦膜刺激征,全 身 性 疾 病,2018年6月24日,27,主要見(jiàn)于：內(nèi)分泌與代謝障礙嚴(yán)重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂,2018年6月24日,28,病因診斷,病史體檢輔助檢查,2018年6月24日,29,體格檢查,血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體運(yùn)動(dòng)功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等,2018年6月24日,30,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血糖等影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等,2018年6月24日,31,四、鑒別診斷,2018年6月24日,32,精神抑制狀態(tài)：癔病精神病性木僵 ：精神分裂癥閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)局限性病變,2018年6月24日,33,對(duì)已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴(yán)密觀察，以修正或補(bǔ)充診斷,2018年6月24日,34,急救與處理,2018年6月24日,35,急 診 原 則,及時(shí)生命支持措施 及時(shí)病因治療恢復(fù)腦功能 防治并發(fā)癥,2018年6月24日,36,維持基礎(chǔ)生命功能,保持呼吸道通暢打開氣道：如呼吸停止按CPR處理,充分吸痰,2018年6月24日,37,供氧 維持呼吸功能,監(jiān)測(cè)血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧,2018年6月24日,38,面罩氣囊供氧,2018年6月24日,39,氣管內(nèi)插管 人工呼吸機(jī),2018年6月24日,40,維持基礎(chǔ)循環(huán)功能盡快建立靜脈通道,判斷循環(huán)情況,大動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況、SaO2、血壓,41,處理各種危象,昏迷病人常規(guī)檢查快速血糖低血糖昏迷- 50% GS 40-80ml, iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷 -輸液及胰島素治療,42,高度懷疑急性腦血管意外腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象20%甘露醇125250毫升，2030分鐘內(nèi)靜滴,處理各種危象,2018年6月24日,43,如有休克，注意外傷：頭顱、頸、胸、腹部、四肢等,2018年6月24日,44,院前搶救: 分秒必爭(zhēng)，邊采集病史邊搶救，及時(shí)予以生命支持措施。院內(nèi)搶救：維護(hù)呼吸、循環(huán)功能，及時(shí)病因治療；恢復(fù)腦功能，防治并發(fā)癥。,急救側(cè)重,2018年6月24日,45,患者基礎(chǔ)生命功能相對(duì)穩(wěn)定 及時(shí)運(yùn)回醫(yī)院搶救,院 前 搶 救,2018年6月24日,46,院內(nèi)搶救 一般處理： 搶救室或監(jiān)護(hù)室 監(jiān)測(cè)生命體征 護(hù)理：預(yù)防褥瘡、口腔炎、 呼吸道、尿路感染等,2018年6月24日,47,加強(qiáng)支持治療,在監(jiān)測(cè)生命體征的基礎(chǔ)上做必要的臟器功能支持維持營(yíng)養(yǎng)和熱量注意水、電解質(zhì)平衡,2018年6月24日,48,腦水腫和腦疝的處理 高滲脫水劑 利尿劑 膠體脫水劑 腎上腺皮質(zhì)激素,2018年6月24日,49,病因治療低血糖顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)大量出血者及時(shí)支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)┠X膜炎:足量有效的抗生素癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性病因：如化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理,2018年6月24日,50,降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧: 可采用頭部降溫法促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用： 能量合劑、腦活素、腦復(fù)康等中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑的應(yīng)用： 納洛酮、胞二磷膽堿、醒腦靜,促進(jìn)腦功能恢復(fù),201