NO： 食品流通許可延續(xù)申請書 名 稱： 許可證編號： 申請日期： 敬 告1. 申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。2. 申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 提交的申請材料、證件應(yīng)當是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應(yīng)當使用A4紙。5. 填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6. 在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。如有疑問，請登錄 網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。 填報說明 食品經(jīng)營者申請延續(xù)食品流通許可有效期以及已取得食品流通許可證的經(jīng)營者名稱發(fā)生變更的適用此申請表。1. 申請延續(xù)食品流通許可有效期：在食品流通許可證換發(fā)申請表名稱欄目中填寫申請食品流通許可證延續(xù)企業(yè)（個體個體工商戶）的名稱，在換發(fā)原因欄目中選擇有效期延續(xù)，并在相應(yīng)的中打勾。其他信息欄按原食品流通許可證中所許可對應(yīng)項目規(guī)范填寫。2. 已取得食品流通許可證的經(jīng)營者名稱發(fā)生變更：在食品流通許可換發(fā)申請表名稱欄中填寫申請名稱變化食品流通許可企業(yè)（個體工商戶）的原許可名稱，在換發(fā)原因欄中選擇名稱變更，并在相應(yīng)的中打勾。其它信息欄按原食品流通許可證中所許可對應(yīng)項目規(guī)范填寫。食品流通許可延續(xù)申請表 許可證編號：名 稱 延續(xù)原因 延 續(xù)申請名稱其他信息經(jīng)營場所負責人聯(lián) 系電 話固定：移動：主體類型許可證編號 許可范圍許可方式1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 許可項目1、預(yù)包裝食品 乳制品 2、散裝食品 3、預(yù)包裝兼散裝 乳制品 本單位（本人）承諾，申請換發(fā)許可所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 負責人情況登記表姓 名 性 別 民 族戶籍登記地址身份證件名稱及號碼職 務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定：移動：（身份證件復(fù)印件粘貼處）負責人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位負責人應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日 食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員、從業(yè)人員情況登記表人員分類姓 名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職 務(wù)電 話食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員從 業(yè) 人 員姓 名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職 務(wù)是否有健康證明備注 食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。 謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日指 定（委 托）書 茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理機關(guān)辦理 （名稱）的食品流通許可延續(xù)申請的相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、 同意 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、 同意 不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品流通許可延續(xù)審核意見表名 稱負責人經(jīng)營場所 許可范圍審 查意 見經(jīng)審查，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。建議準予延續(xù)許可。受理審查人員簽字： 年 月 日核 準意 見經(jīng)審核，申請人提交材料齊全、符合法定形式，且申請條件符合食品安全法第二十七條第一項至第四項以及食品流通許可證管理辦法的要求。同意準予延續(xù)許可。審核人員簽字： 年 月 日備 注核發(fā)延續(xù)有效期食品流通許可證領(lǐng)證情況登記表發(fā)證人員簽