維持性血液透析患者死因分析及防治體會【關(guān)鍵詞】 血液透析；臨床分析；討論關(guān)鍵詞血液透析；臨床分析；討論為了探索維持性血液透析患者的死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗，進一步預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長病人生命，就其我院2000年6月至2006年6月中死亡的69例慢性腎功能衰竭行維持性血液透析患者的死亡原因作一回顧性分析。1臨床資料1.1一般資料年齡23歲81歲，平均年齡56歲，男性41例，女性28例，男女之比為1.41。1.2發(fā)病原因69例死亡病例原發(fā)病以慢性腎小球腎炎最多29例，占42.0%,糖尿病腎病15例，占21.7%，高血壓腎小球動脈硬化9例,占13.0%，多囊腎5例，占7.2%，梗阻性腎病5例，占7.2%，藥物所致的腎病4例，占5.8%，狼瘡性腎炎2例，占2.9%。1.3血液透析情況病人在透析前均經(jīng)過內(nèi)科治療無效，在開始透析前：血肌酐（978386） nmol/L，尿素氮（3918） mmol/L，血透時間2個月68個月，每周透析2次3次，3 h5 h/次，脫水0.5 Kg6 Kg。2結(jié)果2.1死亡原因本組69例死亡原因中以心力衰竭居首位有32例,占46.4%，其次腦血管意外及尿毒癥腦病9例，占13.0%，電解質(zhì)紊亂8例，占11.6%，上消化道出血7例，占10.1%，肺部感染5例，占7.2%，心律失常4例，占5.8%，并發(fā)惡性腫瘤全身衰竭4例，占5.8%。2.2心力衰竭原因在69例死亡病例中因心力衰竭死亡32例，將死于心力衰竭的病例作為心力衰竭組，其它死因的病例作為對照組，將其臨床資料作一比較（見表）。從中可以看出，死于心力衰竭的病例其心臟增大、血壓升高，透析間期體重增加均明顯高于對照組，差異有顯著性(P<0.01），而血紅蛋白及血清白蛋白降低兩組差異無顯著性(P<0.05）。表1死于心力衰竭與其它死因病例的臨床資料比較（略）3討論我院資料顯示：心血管并發(fā)癥是目前尿毒癥的主要死亡原因，以心力衰竭為最常見，這與文獻報道相符1，2。其原因主要有：透析不充分；高血壓控制不理想；營養(yǎng)差、貧血重；水納潴留明顯，透析間期體重增加較多；行動靜脈內(nèi)瘺患者因靜脈回流增加，可加重原有的心力衰竭，透析中較深靜脈置管患者對心血管系統(tǒng)影響大。本文資料也顯示死于心力衰竭的病例其心胸比率增大、血壓升高，透析間期體重增加均明顯高于對照組(P<0.01)，因此預(yù)防心力衰竭的發(fā)生，要合理選擇透析方法與時機，有效控制血壓和水鈉潴留，另外預(yù)防心包填塞也是防治心血管并發(fā)癥，延長患者生命的首要措施，心血管合并癥與血透前患者的機體狀態(tài)，透析方法的選擇及透析患者的飲食管理等有密切關(guān)系，預(yù)防心力衰竭的發(fā)生：首先要使病人達到充分有效的透析，控制好干體重，兩次透析間期體重增加小于干體重的5為宜，每周透析時間12 h15 h；及時糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂；調(diào)整血壓至安全范圍(20.0/12.0)kPa以下；避免過快過量超濾，以防止血液動力學(xué)改變過劇而誘發(fā)心力衰竭。心律失常是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，也是透析患者死亡的重要原因之一，其原因是多方面的。第一，與尿毒癥引起的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)。電解質(zhì)紊亂中以血鉀、鈣和鎂的異常所致心律失常多見，如嚴重高血鉀、低血鈣，可使心肌收縮力減弱，產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致心律失常。嚴重低血鉀可引起室性心律失常而導(dǎo)致心室顫動，嚴重酸中毒可直接抑制心肌而使收縮無力，并對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致心臟驟停，高血鉀可引起房室傳導(dǎo)阻滯。第二，與患者合并的心血管疾病有關(guān)，如合并冠心病、高血壓性心臟病、心包炎、心肌梗死及心力衰竭等。而尿毒癥對心血管的繼發(fā)損害突出表現(xiàn)為左心室肥厚、冠狀血管硬化、心肌功能紊亂等器質(zhì)性病變，部分慢性腎衰竭患者在進入維持性透析前已存在，其增加了心肌細胞的電生理異常，產(chǎn)生電不穩(wěn)定性，從而引起心律失常。而透析過程中超濾量使透析前后血容量急劇變化，對心血管系統(tǒng)血流動力學(xué)及血壓、血管活性物質(zhì)產(chǎn)生極大的影響，更易誘發(fā)心律失常。發(fā)生心律失常時，要判斷其是否需要進行緊急處理，如偶發(fā)的室性、房性早搏是最常見的心律失常之一，一般不作為治療對象。若出現(xiàn)多源性早博、二聯(lián)律時，因患者癥狀明顯或?qū)е铝诵募∪毖?、心力衰竭需要進行治療。伴有缺血性心臟疾患的患者，要優(yōu)先治療，首先是治療誘因，其次是抗心律失常藥物的應(yīng)用，同時積極治療基礎(chǔ)心臟病，控制高血壓，改善冠狀動脈供血以及心肌營養(yǎng)，有助于控制心律失常。維持性透析病人易發(fā)生急性腦血管病，其誘因主要有：高血壓；血液透析使用肝素致血小板減少、出凝血時間延長；糖尿病；外傷等。維持性透析病人并發(fā)急性腦血管病診斷依賴頭顱CT及核磁檢查，治療具有特殊性，急性腦血管病時已存在腦水腫、顱內(nèi)壓高，而透析清除毒素，使血漿滲透壓下降，由于血腦屏障作用，腦組織仍呈高滲狀態(tài)，水分進入腦組織，加重腦水腫致病情惡化。此外血液透析使用肝素抗凝也易加重顱內(nèi)出血，因此并發(fā)急性腦血管病時應(yīng)首選腹膜透析治療。如病人不宜腹膜透析必須血液透析時，可選擇體外肝素或無肝素透析。電解質(zhì)紊亂也是透析患者死亡的常見原因，電解質(zhì)紊亂影響神經(jīng)肌肉興奮性，使患者出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀及嚴重心律失常而危及生命，所以加強透析患者電解質(zhì)和酸堿平衡的監(jiān)護，及時糾正已發(fā)生的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，可以避免因水、電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)的意外，對改善患者的生存質(zhì)量，延長生命十分必要。本組7例透析患者因消化道出血死亡，因尿毒癥病人易有消化道淺表黏膜損害，如果存在水鈉潴留，消化道黏膜水腫就更增加了出血的危險，另外透析中使用肝素可以通過免疫機制誘導(dǎo)產(chǎn)生血小板抗體，導(dǎo)致血小板減少影響凝血功能，這些均是導(dǎo)致消化道出血的誘因，故血液透析使用肝素應(yīng)嚴格掌握劑量。本組資料顯示肺部感染也是透析患者死亡的重要原因，長期透析病人免疫力減退，免疫力下降易發(fā)生細菌、病毒感染及腫瘤的發(fā)生。故透析中加強支持療法，增強病人免疫力，充分透析，并且對已合并感染的患者要盡早使用有效的抗生素治療。透析患者的長期存活，仍存在諸多尚未解決的問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗，