經(jīng)驗性抗真菌治療病例分享,鄭州市兒童醫(yī)院血液腫瘤科,2019,-,1,病例,楊XX ，女 ，12歲，因“間斷咳嗽1月余，面色蒼白半月”于2015.3.1入院。 入院查體：中度貧血貌，兩肺未及干濕啰音，肝脾不大。 血常規(guī)示：白細胞24.18109/L，血紅蛋白77g/l，血小板37109/L，幼稚細胞25%。 骨髓片示：增生極度活躍，粒系異常增生，原始粒+早幼粒占60%，該細胞胞體較大，呈圓形或類圓形，核呈圓形或類圓形，胞漿量少，染藍色；紅系嚴重受抑制，巨核2個/全片。,2019,-,2,流式細胞免疫分型：R3門內(nèi)細胞約占全部有核細胞的50.25%，表達CD13、CD33、HLA-DR、CD34、CD38、CD123、CD117、CD15、CD56、CD19，部分表達MPO；R4門內(nèi)細胞約占全部有核細胞的31.72%，表達CD13、CD33、HLA-DR、CD11b、CD64、CD117、CD15、CD56、MPO，部分表達CD33、CD34，考慮急性髓系白血病，請結(jié)合臨床及形態(tài)。 FISH及PCR：均提示AML1/ETO基因陽性。 染色體 46，XX，t(8；21)。 入院常規(guī)胸部CT提示兩肺紋理粗，未見具體片影。,2019,-,3,化療方案,2019,-,4,肺部感染治療經(jīng)過,2019,-,5,患兒臨床特征（3.23.11）,3.2-3.8 DEA方案化療 3.8化療第7天出現(xiàn)發(fā)熱，隨即出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，于3.9查血常規(guī)提示白細胞0.78109/L，中性粒細胞 0.57109/L；真菌D-葡聚糖檢測 45.20 pg/ml，半乳甘露聚糖 0.1 g/L，加用亞胺培南； 3.11查胸部CT提示兩肺片影及結(jié)節(jié)影，考慮機遇性感染，靜滴伏立康唑、萬古霉素。,2019,-,6,2013指南診斷分層及治療策略,IFD：侵襲性真菌??； G試驗：(1,3)-D-葡聚糖檢測； GM試驗：半乳甘露聚糖檢測。,. 中國侵襲性真菌感染工作組.中華內(nèi)科雜志 2013;52(8):704-9. 。 胡炯. 中華內(nèi)科雜志 2013;52(8):710-1.,-7-,2019,-,7,2016.3.11胸部CT,2019,-,8,2016.3.11胸部CT,2019,-,9,患兒臨床特征（3.113.16）,3.14患兒出現(xiàn)呼吸窘迫，咳嗽并痰中帶血，不吸氧情況下SPO2波動于80-85%，復(fù)查胸部CT提示兩肺各葉可見片影及斑片影，呈“磨玻璃”樣改變，見支氣管充氣征，雙側(cè)胸膜及右側(cè)葉間胸膜增厚，考慮機遇性感染合并肺出血？，臨床存在呼吸衰竭表現(xiàn)，繼續(xù)三聯(lián)抗感染，并給予甲強龍，體溫改善； 3.16患兒體溫持續(xù)穩(wěn)定約36H，但呼吸窘迫無改善，呼吸淺快、咳嗽帶血，吸氧下SPO2約90%，停用伏立康唑、更換為卡泊芬凈；,2019,-,10,1. 對毛霉菌無抗菌活性； 2. 由于與脂質(zhì)體兩性霉素B的比較未達到10%的非劣效界值，因此伏立康唑的經(jīng)驗性治療適應(yīng)證未得到FDA批準。 3. 對于接受同類藥物進行預(yù)防的患者而言，唑類繼續(xù)用于經(jīng)驗性治療持續(xù)發(fā)熱的治療活性可能有限; 4.兩性霉素B經(jīng)驗性治療的作用推薦為B級，而其安全性推薦為D級。,Freemantle N et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 1: i2535,ABLC，兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物； ABCD，兩性霉素B膠質(zhì)分散體。,ECIL-3推薦卡泊芬凈用于經(jīng)驗性治療的等級為A級,2019,-,11,2016.3.14胸部CT,2019,-,12,2016.3.14胸部CT,2019,-,13,患兒臨床特征,卡泊芬凈應(yīng)用3天后呼吸窘迫改善，1周后復(fù)查CT提示肺部感染有所吸收； 卡泊芬凈應(yīng)用2周后肺部片影明顯吸收，停用亞胺培南、萬古霉素及卡泊芬凈； 改為口服泊沙康唑39天，復(fù)查肺部CT完全吸收。,2019,-,14,體溫表,2019,-,15,體溫表,2019,-,16,3.14VS3.23 亞胺培南、萬古霉素約2周，加用卡泊芬凈1周,2019,-,17,3.14VS3.23 亞胺培南、萬古霉素約2周，加用卡泊芬凈1周,2019,-,18,3.14VS3.23 亞胺培南、萬古霉素約2周，加用卡泊芬凈1周,2019,-,19,3.14VS3.30 亞胺培南、萬古霉素約3周，加用卡泊芬凈2周,2019,-,20,3.14VS3.30 亞胺培南、萬古霉素約3周，加用卡泊芬凈2周,2019,-,21,3.14VS3.30 亞胺培南、萬古霉素約3周，加用卡泊芬凈2周,2019,-,22,覆蓋臨床常見真菌，抗菌譜廣,-:耐藥；S:敏感；S-DD:劑量依賴敏感; V:多變 ；I中介菌株 *對卡泊芬凈耐藥的近平滑念珠菌非常少見。,1，.au/Laboratory_Methods/Antifungal_Susceptibility_Testing/astprofiles.html。 2，2008-2010 澳大利亞的藥敏監(jiān)測數(shù)據(jù) 3，Thomas. Nature Reviews，Microbiology，2007,2019,-,23,多個權(quán)威指南高級別推薦 諾科飛(泊沙康唑)用于預(yù)防治療IFI 8-12,8. Maertens J, et al. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3-2009 update. Bone Marrow Transplant. 2011;46(5):709-18. 9. Walsh TJ, et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(3):327-60. 10. Pappas PG, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(5):503-35. 11. Freifeld AG, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93. 12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections (Version 1.2013).,10-2016-AINF-1130655-0000,2019,-,24,4.12VS3.30 4.1停用亞胺培南、萬古霉素、卡泊芬凈； 序貫口服泊沙康唑10天,2019,-,25,4.12VS3.30 4.1停用亞胺培南、萬古霉素、卡泊芬凈； 序貫口服泊沙康唑10天,2019,-,26,4.12VS3.30 4.1停用亞胺培南、萬古霉素、卡泊芬凈； 序貫口服泊沙康唑10天,2019,-,27,5.11VS3.30 4.1停用亞胺培南、萬古霉素、卡泊芬凈； 口服泊沙康唑39天,2019,-,28,5.11VS3.30 4.1停用亞胺培南、萬古霉素、卡泊芬凈； 口服泊沙康唑39天,2019,-,29,5.11VS3.30 4.1停用亞胺培南、萬古霉素、卡泊芬凈； 口服泊沙康唑39天,2019,-,30,5.11VS3.30 4.1停用亞胺培南、萬古霉素、卡泊芬凈； 口服泊沙康唑39天,2019,-,31,病例總結(jié),對于易發(fā)生侵襲性真菌感染的高?；颊撸瑧?yīng)在出現(xiàn)感染癥狀前，預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物以預(yù)防真菌感染的發(fā)生。 在經(jīng)驗性抗真菌時，卡泊芬凈療效確切 泊沙康唑的序貫治療效果很好，影像學和臨床特征的改善都很明顯 血液科患者發(fā)生未確定IFD后治療周期長，患者經(jīng)濟壓力加大和生存獲益降低 思考：預(yù)防侵襲性真菌感染在臨床很有必要,2019,-,32,化療后持續(xù)粒缺和HSCT后GVHD 為發(fā)生IFI 的高風險期，應(yīng)及時啟動抗真菌預(yù)防治療1,2,1. 中國侵襲性真菌感染工作組. 血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標準.與治療原則(第四次修訂版). 中華內(nèi)科雜志. 2013,52(8):704-709. 2. 汪復(fù). 免疫缺陷患者中抗真菌藥的預(yù)防應(yīng)用. 中國感染與化療雜志. 2010;10(2):147-152.,IFI高危風險期,化療,GVHD +,免疫抑制治療,移植前,移植,ANC (細胞/mm3),500,HSCT化療方案啟動,HSCT,注：ANC = 中性粒細胞計數(shù)；HSCT = 造血干細胞移植； GVHD = 移植物抗宿主病；IFI = 侵襲性真菌感染,IFI高危風險期,10-2016-AINF-1130655-0000