泌尿外科疾病診斷，泌尿造口種類和手術(shù)方式,泌尿、男生殖系統(tǒng) 外科檢查和診斷,泌尿外科是處理和研究泌尿、男生殖系統(tǒng)及腎上腺外科疾病的學科。 全面了解和掌握癥狀、體征，正確運用各種診斷方法和檢查手段，對泌尿外科疾病的診斷、治療和預防，具有重要意義。,主要癥狀,與排尿有關(guān)的癥狀 與尿液有關(guān)的癥狀 尿道分泌物(urethraldischarge) 局部和放射性疼痛 性功能癥狀,與排尿有關(guān)的癥狀,尿頻(frequency) 尿急(urgency) 尿痛(dysuria) 排尿困難(difficulty of urination) 遺尿(enuresis) 尿失禁(incontinence) 尿潴留( urinary retention) 尿流中斷(interruption of urinary stream),尿頻(frequency)：,定義：排尿次數(shù)增多，嚴重時幾分鐘排尿一 次，每次尿量僅數(shù)毫升。 正常膀胱容量男性約400m1，女性約500ml。一般白天排尿46次，夜間0一1次。隨年齡、氣候、飲水量和環(huán)境等的改變，次數(shù)及每次尿量亦有不同。,原因： 引起尿頻的原因有: 1.泌尿、生殖道炎癥 2.各種原因引起之膀胱容量減少 3.下尿路梗阻所致之殘余尿使膀胱有效容量減少 4.生理性如多飲水、服用利尿食品 5.或病理性如糖尿病、尿崩癥或腎濃縮功能障礙等引起 6.精神因素有時亦可引起尿頻。,尿急(urgency)：,定義：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。 當膀胱功能和容量正常時，因環(huán)境條件不允許，有尿意時可延遲排尿。但有嚴重急性炎癥或膀胱容量過小時，則不能自制。常與尿頻同時存在。,尿痛(dysuria)：,定義：尿初、排尿過程中、尿末或排尿后感尿道疼痛者謂之。程度由燒灼感至刀割樣痛不等。亦為炎癥表現(xiàn)。,排尿困難(difficulty of urination)：,含義廣，凡排尿延遲(urinary hesitancy)、費力(straining)、不暢、尿線無力(decreased force of urination)、變細、滴瀝(dribbling)等都稱為排尿困難。由膀胱以下尿路梗阻引起。,遺尿(enuresis)：,定義：入睡后不自主排尿。 23歲以前為生理性 2歲以后除功能性外，可由于神經(jīng)原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠端尿道狹窄等病理性因素引起。,尿失禁(incontinence)：,尿液不能控制而自行排出。 分為四大類：真性尿失禁 壓力性尿失禁 急迫性尿失禁 充溢性尿失禁,真性尿失禁,膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。 常見原因為尿道括約肌受損，先天性或獲得性神經(jīng)原性疾病。,壓力性尿失禁,當腹壓增加如咳嗽、噴嚏、大笑、突然起立時，尿液不隨意地流出。 主要見于女性，由于多次分娩或產(chǎn)傷、雌激素水平降低、肥胖等造成之膀胱支持組織和盆底松弛所致。,急迫性尿失禁,嚴重尿頻尿急時不能控制尿液而致失禁。,假性尿失禁（充溢性尿失禁）,由于膀胱過度充盈引起尿不斷溢出。見于各種原因引起之慢性尿潴留，膀胱內(nèi)壓超過尿道阻力時，尿液持續(xù)或間斷溢出。,尿潴留( urinary retention)：,分為急性尿潴留與慢性尿潴留兩類。 急性尿潴留常由于膀胱頸部以下嚴重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱內(nèi)。由于膀胱過度充盈，逼尿肌發(fā)生彈性疲勞，暫時失去逼尿功能；腹部、會陰部手術(shù)后切口疼痛，不敢用力排尿，亦能導致。,慢性尿潴留是由于膀胱出口以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)原性膀胱所致。主要表現(xiàn)為排尿困難，膀胱充盈。可出現(xiàn)充溢性尿失禁。,尿流中斷(interruption of urinary stream)：,排尿過程中尿流突然中斷。 常伴有放射至遠端尿道的劇烈疼痛。膀胱結(jié)石為其主要原因。,與尿液有關(guān)的癥狀,血尿( hematuria )： 根據(jù)尿測試儀中含血量可將血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿。1000ml尿中含有1ml血為肉眼血尿，借助顯微鏡見到尿液中有紅細胞為鏡下血尿，離心尿液高倍視野中紅細胞3即有病理意義。,依據(jù)血尿出現(xiàn)的階段將血尿分為,1)初始血尿(initial hematuria)：血尿見于排尿初期。提示出血部位在尿道或膀胱頸部。 2)終末血尿(terminal hematuria)：血尿見于排尿終末。提示病變在后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。 3)全程血尿(total hematuria)：血尿見于尿液全程。提示病變在膀胱或其以上部位。,膿尿(pyuria)：離心尿每高倍視野白細胞超過3個以上為膿尿。提示感染。女性應留中段尿，男性包皮過長者應翻轉(zhuǎn)包皮收集標本，以免污染。,晶體尿(crystalluria)：在各種條件影響下，尿中有機或無機物質(zhì)沉淀、結(jié)晶，形成晶體尿。常見于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)時。,乳糜尿(chyluria)：尿乳白色。尿液中含有乳糜。也可混有大量蛋白和血液。,氣尿(pneumaturia)：有氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通，或由產(chǎn)氣細菌感染所致。,少尿或無尿(oliguria or anuria)：每日尿量少于400ml為少尿。少于100ml為無尿。由急性腎功能衰竭所致。,尿道分泌物(urethral discharge),血性分泌物提示尿道癌。 黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。 少量無色或白色稀薄分泌物多系由支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。 慢性前列腺炎患者常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。,局部和放射性疼痛,1腎和輸尿管疼痛 由病腎引起之局部疼痛常位于肋脊角、腰部和上腹部。一般為持續(xù)性鈍痛。大多數(shù)腎病變并不引起局部疼痛，多系病變進展較慢，腎包膜未突然受到牽張之故。 當輸尿管腎盂連接處或輸尿管急性完全性梗阻時，發(fā)生腎絞痛。疼痛為陣發(fā)性，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安，大汗，伴惡心嘔吐。疼痛由肋脊角向下沿輸尿管行徑放射至下腹、膀胱區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)。男性放射至同側(cè)陰囊或睪丸，女性放射至大陰唇。間歇期間可無任何癥狀。 由于炎癥及部分梗阻所致之疼痛較衡定。因急性梗阻所致者為發(fā)作性。,2膀胱疼痛 位于恥骨上區(qū)域。急性尿潴留可引起疼痛，但慢性尿潴留即使膀胱平臍，可不引起疼痛，或僅感輕微不適。當膀胱頸部或三角區(qū)受激惹時，疼痛常放射至陰莖頭部及遠端尿道。,3前列腺痛 由于炎癥等可引起會陰、直腸、腰骶部、恥骨上區(qū)、腹股溝區(qū)及睪丸的疼痛和不適。有時放射痛可位于橫膈至膝部間之任何部位。,4睪丸痛 除局部不適、墜脹或疼痛外，可放射至下腹部。睪丸痛亦可由于腎絞痛或前列腺炎癥放射引起。睪丸扭轉(zhuǎn)和急性附睪炎時，可引起陰囊劇烈疼痛。,性功能癥狀 陰莖勃起不堅或不能勃起而不能性交者稱為陽痿(impotence)。 性交時陰莖尚未插入陰道、正在進入或剛進入陰道不久即射精者稱為早泄(premature aculation)。 早泄大多數(shù)為功能性。 精液中含有血液為血精(hematospermia)。 勃起功能障礙(ED)可由精神心理因素、血管病變、神經(jīng)病變、內(nèi)分泌疾病、藥物及全身疾病引起。,第二節(jié) 泌尿、男生殖 系統(tǒng)外科檢查,體格檢查包括全面系統(tǒng)的全身檢查和腹、腰背、陰囊和會陰的局部檢查。 1病人來診時有尿臭味，提示有尿失禁。陰莖癌潰爛繼發(fā)感染,有惡臭味。,2腎檢查： 望診：注意肋脊角、腰部或上腹部有無隆起。 觸診：平臥位，檢查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同側(cè)上腹部進行雙手觸診。腎隨呼吸上下移動。正常腎一般不能觸及，有時右腎下極在深呼吸時剛能觸及。疑有腎下垂時，應取立位或坐位檢查。 叩診：有炎癥時腎區(qū)叩擊痛陽性。 聽診：疑為腎動脈狹窄所致之高血壓患者，應在上腹部兩側(cè)和腰部聽診，有無血管雜音。,腎臟的觸診,3. 輸尿管檢查 沿輸尿管行徑進行深部觸診，有無深壓痛。 4膀胱檢查 叩診是檢查膀胱是否充盈的重要方法。由恥骨聯(lián)合部位向上叩診，充盈膀胱呈濁音區(qū)。除過度充盈外，一般不能捫及。需與腹內(nèi)或盆腔內(nèi)其他腫塊鑒別。腹部直腸或腹部陰道雙合診，更有助于發(fā)現(xiàn)和鑒別腫塊。應于膀胱排空后檢查。,5男生殖系統(tǒng)檢查 (1)陰莖和尿道外口： 望診：有無包莖和包皮過長。注意陰莖頭有無糜爛 . 腫塊、潰瘍。包皮過長時應翻開包皮進行檢查。應同時注意陰莖有無偏斜或屈曲畸形，尿道口位置、是否紅腫、有無分泌物等。注意陰毛分布。 觸診：海綿體及尿道有無硬結(jié)或壓痛。,(2)陰囊內(nèi)容物檢查：取站立位 望診：陰囊皮膚有無紅腫、增厚，陰囊是否增大。 觸診：用雙手檢查睪丸、附睪及精索，注意大小、質(zhì)地、形狀及有無腫塊。注意輸精管粗細、有無結(jié)節(jié)。陰囊內(nèi)睪丸缺如時，應仔細檢查同側(cè)腹股溝。 對所有陰囊腫塊均應作透照（光）試驗。睪丸鞘膜積液時陽性。,(3)前列腺和精囊檢查：取側(cè)臥位、胸膝位、平臥位或站立彎腰體位作直腸指檢。注意大小，質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)，壓痛，中間溝是否變淺或消失。 正常前列腺栗子大小、中等硬度，有彈性，能觸及中間溝，表面光滑。精囊一般不能觸及。檢查前應排空膀胱。 前列腺按摩方法，自前列腺兩側(cè)向中間溝，自上而下縱向按摩二三次，再按摩中間溝一次，將前列腺液擠入尿道，并由尿道口滴出，收集前列腺液送檢。急性前列腺炎時禁忌按摩。,實驗室檢查,1尿液檢查 (1)尿液收集：尿常規(guī)檢查以新鮮尿液為宜。 男性包皮過長者，應翻開包皮后收集。 女性宜留取中段尿，月經(jīng)期間應避免收集尿液。尿培養(yǎng)以清潔中段尿為佳，女性亦可采用導尿標本。 恥骨上膀胱穿刺留取標本最為準確。但很少用。 24小時尿液標本根據(jù)項目要求收集。,(2)尿三杯試驗：以最初1015ml尿為第一杯，以排尿最后10m1為第三杯，中間部分為第二杯。收集時尿流應連續(xù)不斷。可初步判斷鏡下血尿和膿尿的來源和病變部位。 第一杯尿液異常，提示病變在尿道或膀胱頸部。 第二杯尿液異常，提示病變在后尿道、膀胱頸部或三角區(qū)。 若三杯尿液均異常，提示病變在膀胱或以上部位。,(3)尿細菌學檢查,1)Gram染色尿沉渣涂片檢查：可初步提供細菌種類，作為選用藥物參考。 2)尿結(jié)核菌檢查：尿沉渣抗酸染色涂片檢查或結(jié)核菌培養(yǎng)。(or PCR) 3)尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)：清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果，若尿內(nèi)菌落數(shù)超過10 5/ml，提示為尿路感染。由于病人往往有尿頻，尿中細菌倍增時間減慢，因此對于有尿路癥狀的患者，致病菌菌落超過102 /ml就有意義。,(4)尿細胞學檢查(urinary cytology)： 取新鮮尿液檢查。陽性結(jié)果提示可能有泌尿系移行細胞腫瘤。膀胱原位癌陽性率高。用以作為篩選手段或膀胱腫瘤術(shù)后隨訪手段。沖洗后收集尿液檢查可提高陽性率。,(5)膀胱腫瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)： 通過定性或定量反應，測定尿中有無腫瘤相關(guān)抗原，陽性反應提示有上皮性腫瘤存在可能。有三種方法：BTA：BTA Stat；BTA Trak。前兩種屬定性方法，通過顏色顯示，BTA Stat方法明顯優(yōu)于BTA方法。后一種是定量方法。前兩種方法測定簡單，但正確性在70左右，可作為篩選或隨訪方法。,2腎功能檢查,(1)尿比重測定： 是簡單的腎功能測定方法，但不夠精確，可靠。腎功能受損時，腎濃縮功能進行性減弱，尿比重固定或接近于1.010 , 提示腎濃縮功能嚴重受損。影響尿比重的因素較多，如尿中葡萄糖、蛋白及其他大分子物質(zhì)均使尿比重增高。尿滲透壓測定較尿比重精確。,(2)血肌酐和血尿素氮測定： 當正常腎組織不少于雙側(cè)腎總量的l/3時，血肌酐值仍保持正常水平。血尿素氮受分解代謝、飲食和消化道出血等多種因素影響，不如肌酐精確。,(3)內(nèi)生肌酐清除率： 肌酐由腎小球濾過。內(nèi)生肌酐清除率接近于用菊糖測定的腎小球濾過率。 (4)腎小球濾過率和有效腎血流量測定： 通過ECT檢查測得，為分側(cè)腎功能試驗。,3前列腺液檢查 正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄。涂片鏡檢可見多量卵磷脂小體( + )，白細胞數(shù)不超過10個/高倍視野。前列腺按摩前應作尿常規(guī)檢查。若未獲得前列腺液，可于按摩后收集10一15ml初段尿液送檢，比較按摩前后白細胞數(shù)，為間接檢查。,4精液檢查 手淫或性交體外排精收集標本。檢查前5天應無性交或手淫。 常規(guī)精液檢查包括量、顏色、pH、稠度，精子狀況及精漿生化測定。 正常精液乳白色不透明，26ml，有相當粘度，于530分鐘內(nèi)液化，pH 78。精子計數(shù)每ml不少于2000萬，精子活動度超過60，正常形態(tài)精子超過60。 精漿中果糖反映精囊功能，枸櫞酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒堿反映附睪功能。對男性不育的判斷有重要意義。,5前列腺特異性抗原 (prostate-specific antigen，PSA) PSA由前列腺腺泡和導管的上皮細胞產(chǎn)生，是一種含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白。具有器官特異性。是目前最常用的前列腺癌生物標記。健康男性血清PSA4ngml，如10ngml應高度懷疑有前列腺癌可能。,器械檢查,1導尿檢查用于診斷(測定殘余尿、注入造影劑、確定有無膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、引流等)。以法制(F)為計量單位，以21F為例，其周徑為21mm，直徑為7mm。 2殘余尿(rsidual urine)測定排盡尿后立即插入導尿管，測量有無殘留尿液。正常時無殘余尿。有導致感染可能，現(xiàn)多用B型超聲測定。 3尿道金屬探條用以擴張狹窄尿道。首先選用1820F探條，以免過細探條之尖銳頭部損傷或穿破尿道。,4尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy)檢查及輸尿管插管(catheterization of ureter) 可直接窺查尿道及膀胱內(nèi)有無異常，用活檢鉗取活體組織作病理檢查。通過插管鏡經(jīng)雙側(cè)輸尿管口插人輸尿管插管，作逆行腎盂造影或收集雙側(cè)腎孟尿送檢，亦可放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進行輸尿管套石術(shù)。尿道狹窄、膀胱炎癥或膀胱容量過小不能作此檢查。,5經(jīng)尿道輸尿管腎鏡檢查(ureteropyeloscopy) 以硬性或軟性輸尿管腎鏡，經(jīng)尿道、膀胱置人輸尿管及腎盂。直視窺查輸尿管、腎孟內(nèi)有無病變。適用于原因不明單側(cè)肉眼血尿或細胞學檢查陽性、造影顯示輸尿管充盈缺損等。亦可在直視下取石、碎石，切除或電灼腫瘤，取活體組織檢查。全身出血性疾病，前列腺增生，病變以下輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者為禁忌證。,6尿動力學(urodynamics)測定 尿流動力學是借助流體力學及電生理學方法研究和測定尿路輸送、儲存、排出尿液的功能，為排尿障礙原因分析、治療方法選擇及療效評定提供客觀依據(jù)。上尿路尿動力學檢查通過經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓(Whitaker試驗)或尿路造影時動態(tài)影像學觀察。下尿路動力學檢查，通過尿流動力測定儀，分別或同步測定尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、尿道壓力和肌電圖，亦可與影像學同步檢查，全面了解下尿路功能。,影像學診斷,2019/8/22,61,可編輯,1B型超聲檢查,系無創(chuàng)傷性檢查。廣泛用于診斷、治療和隨訪。已常規(guī)用于腎、腎上腺、膀胱、前列腺、精囊、陰莖和陰囊疾病。對腫塊性質(zhì)的確定、結(jié)石和腎積水的診斷、腎移植術(shù)后并發(fā)癥的鑒別、殘余尿測定及前列腺測量等，能提供正確信息。特殊探頭在膀胱或直腸內(nèi)作360旋轉(zhuǎn)，有助于對膀胱和前列腺疾病的診斷和對腫瘤的分期。 B型超聲己用作為診斷泌尿系疾病的篩選方法。禁忌作排泄性尿路造影或不宜接受X線照射時更有意義。,經(jīng)直腸超聲探頭及穿刺架,腹腔鏡超聲探頭,應用多普勒超聲儀可確定動、靜脈走向，顯示血管內(nèi)血流情況，選擇腎實質(zhì)切開部位及診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。聯(lián)合應用多普勒和實時超聲顯像能顯示陰莖動脈及血流速度；海綿體動脈內(nèi)徑，海綿體形態(tài)等。有助于勃起障礙原因的確定。對尿道狹窄及其周圍纖維性瘢痕的顯示較尿道造影為佳。在B型超聲引導下，可行穿刺、引流及活檢等診斷和治療。 超聲檢查能動態(tài)觀察病情的發(fā)展，從而確定治療時機和方針。由于不影響腎功能，不需要造影劑，可用于腎功能衰竭患者。超聲檢查不能提供細致的解剖結(jié)構(gòu)變化，有時受骨骼、氣體等的干擾而影響判斷。,正常腎臟血流,2X線檢查,(1)尿路平片(plain film of kidney-ureter- bladder，KUB)： 能顯示腎輪廓、大小、位置，腰大肌陰影，骨骼系統(tǒng)如脊柱裂、脊柱側(cè)彎、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、脫鈣，不透光陰影。側(cè)位片有助于確定不透光陰影的來源。腰大肌陰影消失，提示腹膜后炎癥或腎周感染。,腎臟平片表現(xiàn),(2)排泄性尿路造影(excretolyurogram)： 在限制飲水12小時及腸道充分準備下，靜脈注射有機碘造影劑20ml，分別于注射后10、25、45、60分鐘攝片。需要時延長拍片時間。顯示尿路形態(tài)，有無擴張、外形不規(guī)則、推移、壓迫和充盈缺損等。可同時作排尿造影。腎功能良好者10分即顯影，若60分鐘仍不顯影為某側(cè)腎臟無功能。為分側(cè)腎功能試驗。造影前應作碘過敏試驗。不同程度過敏反應時有發(fā)生。對離子型碘造影劑過敏時，可應用非離子型造影劑。妊娠及腎功能嚴重損害為禁忌證。 一般劑量造影顯影不良時，可用大劑量快速注射(雙倍劑量)或靜脈滴注尿路造影。,Kubivp,腎臟的造影表現(xiàn),泌尿系統(tǒng)的造影表現(xiàn),(3)逆行腎盂造影 (retrograde pyelography)： 經(jīng)輸尿管插管注入125碘化鈉或 15有機碘造影劑，能清晰顯影。適用于禁忌作排泄性尿路造影或顯影不清晰時,亦可 注入氣體作為陰性比襯。,逆行造影,(4)膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影： 經(jīng)導尿管注入6碘化鈉或有機碘造影劑150-200m1。較大之膀胱腫瘤顯示充填缺損。膀胱憩室能被發(fā)現(xiàn)。排尿造影可顯示尿道病變及膀胱輸尿管回流。,(5)經(jīng)皮腎穿刺造影： 適用于上述造影方法失敗或有禁忌而疑為梗阻性病變時。在B型超聲指引下施行。能同時收集尿液送檢。,(6)腎動脈造影： 經(jīng)股動脈穿刺插管至腎動脈開口上方，注人造影劑。顯示雙腎動脈，腹主動脈及其分支。分別插管人兩側(cè)腎動脈行選擇性腎動脈造影，能更清晰顯示腎血管形態(tài)。適用于腎血管疾病，腎實質(zhì)腫瘤來自腎之血尿而其他檢查未能確診時。數(shù)字減影血管造影(DSA)通過除去肋骨、脊柱和消化道氣體等影響顯像因素清晰地顯示血管影像包括腎實質(zhì)內(nèi)1mm直徑的血管。能精確診斷腎動脈及其分支、疾病。,腎動脈造影,(7)淋巴造影： 經(jīng)足背淋巴管注入碘油，顯示腹股溝、盆腔、腹膜后淋巴管和淋巴結(jié)用以顯示膀胱癌、陰莖癌、睪丸腫瘤、前列腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴系統(tǒng)梗阻，及乳糜尿的通路。亦可作為細針穿刺淋巴結(jié)活檢的指示。,(8)精道造影： 經(jīng)輸精管穿刺、切開或經(jīng)尿道鏡射精管插管造影，用以顯示輸精管、精囊及射精管。適用于血精癥。,(9)電子計算機X線體層掃描(CT)： 對腎實質(zhì)性和囊性疾病的鑒別診斷，確定腎損傷范圍和程度，腎、膀耽、前列腺癌的分期及腎上腺腫瘤的診斷、提供可靠依據(jù)。CT是通過橫斷面了解病變及其周圍情況。分辨不同密度組織的能力較普通X線檢查大為提高?？臻g分辨力為0.5一1.0cm。能鑒別腎錯構(gòu)瘤和腎癌。能顯示腹部和盆腔轉(zhuǎn)移而長大之淋巴結(jié)。但仍有放射性損害，不能直接和全面地反映臟器病變?nèi)病?腎臟的CT表現(xiàn)（動脈期）,腎臟的CT表現(xiàn)（實質(zhì)期）,正常腎實質(zhì)期及腎門,膀胱的CT表現(xiàn),3放射性核素檢查,放射性核素技術(shù)能不影響正常生理過程而顯示體內(nèi)器官的形態(tài)和功能。由于核素用量小，幾乎無放射損害。 (1)腎圖：測定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無梗阻。是一種半定量或定量的分側(cè)腎功能試驗。反映尿路通暢及尿排出速率情況。由高峰下降至一半所需時間為48分(圖502)。當c段曲線持續(xù)上升達15分而不降時，為鑒別梗阻性質(zhì)，可行利尿腎圖。靜脈注射速尿0.5mgkg,繼續(xù)測定15分。若注射后36分內(nèi)呈陡坡狀下降，提示系功能性或仍具備代償功能。若注射后無反應，說明系機械性梗阻或已失去代償(圖56-3)。,(2)腎顯像：分為靜態(tài)和動態(tài)顯像。靜態(tài)顯像僅顯示核素在腎內(nèi)的分布圖像。動態(tài)顯像顯示腎吸收、濃集和排出的全過程。通過顯像清晰度、核素分布特征、顯像和消退時間，顯示腎形態(tài)、大小及有無占位病變等。計算腎膀胱排泄系數(shù)，可了解腎功能，測定腎小球濾過率和有效腎血流量。單光子發(fā)射計算機斷層照相(SPECT)除能動態(tài)觀察器官功能的全過程，亦能攝取矢狀、冠狀及橫斷面的解剖和功能。 (3)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像對腎上腺疾病的診斷有價值。 （4）骨掃描顯示全身骨骼系統(tǒng)有無腫瘤轉(zhuǎn)移。,4磁共振成像(MRI),通過三個切面觀察圖像。組織分辨力更高。不需要造影劑。無放射損傷。通過不同參數(shù)、不同序列能提供組織的生化信息。亦能提供臟器血流灌注信息。空間分辨力以及有鈣化病灶時的分辨力不如CT。對泌尿男性生殖系腫瘤的診斷和分期、腎囊腫內(nèi)容性質(zhì)鑒別、腎上腺腫瘤的診斷等，能提供較CT更為可靠的依據(jù)。 磁共振血管成像(MRA)是無創(chuàng)、無放射損害和無明顯腎毒性的血管成像方法。相位對比技術(shù)能較好地顯示腎動脈，但還不能顯示腎動脈末梢。適用于腎動脈狹窄；腎靜脈血栓形成；腎癌分期，尤其是了解腎血管的受侵情況；腎移植術(shù)后血管情況。,MRI,磁共振尿路（水）成像(MRU) 無需造影劑和插管而顯示腎盞、腎盂、輸尿管的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，是了解上尿路梗阻的無創(chuàng)檢查。因其圖像如同靜脈尿路造影，能被泌尿科醫(yī)師接受。其機制是人體內(nèi)靜態(tài)液(包括尿液)具有較長的T2馳豫時間，當采用加重的T2加權(quán)像使水呈高信號，軟組織呈低信號，再經(jīng)相關(guān)的后處理，著重顯示含靜態(tài)液的結(jié)構(gòu)。亦稱MR水成像。,以膀胱癌為例,病因,接觸致癌物質(zhì)的職業(yè)人員 （染料、紡織、皮革、橡 膠塑料、油漆、印刷等）,吸煙是最常見的致癌因素,膀胱慢性感染與異物刺激,鎮(zhèn)痛藥物與代謝異常,病理和分型,上皮性腫瘤（95）,移行細胞乳頭狀癌 鱗癌 腺癌,非上皮性腫瘤,多數(shù)為肉瘤，如橫紋肌肉瘤,1、組織學類型,2、腫瘤分級,級：細胞分化良好，低度惡性； 級：細胞分化程度已有明顯異形性，中等程度惡性 級：細胞分化程度極差，高度惡性,移行細胞癌級 高分化乳頭狀癌 屬低度惡性,移行細胞癌級 中分化乳頭狀癌 屬中度惡性,移行細胞癌級 低分化乳頭狀癌 屬高度惡性,3、轉(zhuǎn)移途徑,局部浸潤,主要向膀胱壁內(nèi)浸潤，直 至累及膀胱外組織及鄰近 器官,淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和 皮膚等,浸潤肌層時，常已有局部 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 浸潤至膀胱外組織時多數(shù) 已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,臨床分期（見教材503頁）,無痛性肉眼血尿,臨床表現(xiàn),膀胱刺激癥狀,轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移：骨痛 腹膜后轉(zhuǎn)移/腎積水：腰痛,多為全程血尿 尿呈洗肉水樣 常間歇性發(fā)作 嚴重時有血塊,常因腫瘤壞死、出血和 合并感染所致,輔助檢查,任何成人，特別是40歲以上者，出現(xiàn)無痛 性血尿或長期不能治愈的”膀胱炎“的患者 應考慮或警惕有膀胱腫瘤的可,對膀胱腫瘤的診斷最重要,膀胱鏡檢查,影像學檢查,實驗室檢查,尿脫落細胞學檢查,包括B超、X線檢查、 CT 和MRI檢查，是膀胱腫瘤 臨床分期的重要檢查,尿常規(guī)可見血尿、膿尿,對高位人群的篩選 有較大意義,膀胱鏡檢查 cystoscopy,可直接看到腫瘤的大小、數(shù)目、部位、形態(tài) 可在鏡下取活檢以明確診斷,原位癌可見粘膜上有突起的紅色區(qū)域，外觀與 充血和增生相似光動力學診斷確診,乳頭狀癌多為表淺的Ta和T1期腫瘤：單發(fā)或 多發(fā)、粉紅色、蒂細長、似水草； 如有浸潤的結(jié)節(jié)、團塊乳頭狀癌常為T2、 T3： 暗紅色或褐色、廣基和短蒂、表面有壞死；,浸潤性癌常為T3、T4：無蒂、境界不清、呈褐色團塊狀、壞死出血；,1、手術(shù)治療,保留膀胱的手術(shù),膀胱全切除術(shù),Ta、T1期的表淺腫瘤 局限的T2期腫瘤,多發(fā)性、復發(fā)性 T2期膀胱腫瘤 T3、T4期腫瘤,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT） 膀胱部分切除術(shù),單純性膀胱切除術(shù) 根治性膀胱切除術(shù),處理原則,2、放射治療,膀胱全切除術(shù)前放射治療 （殺死腫瘤細胞，減少