嘔 吐,Vomit,秦建增 講師 主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)系內(nèi)科教研室 ,嘔吐：胃失和降，氣逆于上，胃內(nèi)容物經(jīng)食道、口腔吐出的一種病證。 有物有聲謂之嘔 有物無聲謂之吐 無物有聲謂之干嘔。,【概念】,嘔與吐常同時(shí)發(fā)生，很難截然分開，故病稱之嘔吐。 干嘔與兩者雖有區(qū)別，但在辯證論治上大致相同，所以合寫在一起。 嘔吐是內(nèi)科常見病證，多屬脾胃腸病證。,【生理 】,嘔吐是將胃內(nèi)容物從口腔強(qiáng)力驅(qū)出的動(dòng)作。機(jī)械的和化學(xué)的刺激作用于舌根、咽部、胃、大小腸、膽總管、泌尿生殖器官等處的感受器，都可以引起嘔吐。視覺和內(nèi)耳前庭的位置感覺發(fā)生改變時(shí)，也可引起嘔吐。 嘔吐前常出現(xiàn)惡心、流涎、呼吸急迫和心跳快而不規(guī)則等植物神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐開始時(shí)，先是深吸氣，聲門緊閉，隨著胃和食管下段舒張，膈肌和腹肌猛烈地收縮，壓擠胃的內(nèi)容物通過食管而進(jìn)入口腔。,【生理 】,嘔吐活動(dòng)都是反射性的。嘔吐中樞的位置在延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背外側(cè)緣。嘔吐中樞在解剖上和功能上與呼吸中樞、心血管中樞均有密切聯(lián)系，它能協(xié)調(diào)這些鄰近結(jié)構(gòu)的活動(dòng)，從而在嘔吐時(shí)產(chǎn)生復(fù)雜的反射活動(dòng)。 嘔吐是一種具有保護(hù)意義的防御反射，它可以把胃內(nèi)有害物質(zhì)排出。但長(zhǎng)期劇烈的嘔吐會(huì)影響進(jìn)食和正常消化活動(dòng)，并且使大量的消化液丟失，造成體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。,【源流】,（一）內(nèi)經(jīng)對(duì)嘔吐病因，論述甚詳 1六淫之邪能致嘔吐； 2飲食過量水谷停留胃中不能運(yùn)化也發(fā)生嘔吐； 3病位主要在胃，其次脾和肝膽。 如：素問至真要大論：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，食則嘔?！薄吧訇栔畡?，熱客于胃，欲嘔，嘔酸喜饑?！薄霸镆鶆?，民病喜嘔，嘔有苦?！?素問舉痛論：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！?素問厥論：“太陰之厥，則腹脹滿，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥?！?素問脈解篇：“所謂食則嘔者，物盛滿而上溢，故嘔也?！?（二）金匱要略對(duì)其脈證治療，論述甚詳，為后世辨證論治，奠定基礎(chǔ)。 小半夏湯：諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。 大半夏湯：胃反嘔吐者，大半夏湯主之。 橘皮湯：生姜半夏湯，橘皮竹茹湯，大黃甘草湯。,（三）千金方嘔吐噦第五治療多有精辟論述： “凡嘔吐者多食生姜，此是嘔家圣藥。” 胃寒嘔吐生姜+吳萸，丁香 胃熱嘔吐生姜+黃芩、黃連,（四）丹溪心法嘔吐處方用藥中肯，后世多用： “胃中有熱，膈上有疾者，二陳湯加炒山梔，黃連，生姜；有久病嘔者，胃虛不納谷者，用人參、生姜、黃芪、白術(shù)、香附之類?！?（五）景岳全書嘔吐提綱挈領(lǐng)，分虛實(shí)兩類： “嘔吐一證，最常詳辨虛實(shí)。實(shí)者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也，補(bǔ)其虛則嘔吐可止?！?嘔吐是一常見癥狀，出現(xiàn)于急性胃炎、心因性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、賁門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十二指腸壅積癥、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病等，以嘔吐為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)辯證論治。,【西醫(yī)范圍】,【病因病機(jī)】,胃 氣主降、下行順 氣逆于上嘔吐,主受納 邪氣犯胃 腐熟水谷 胃虛失和,一外邪侵襲,穢濁之氣,侵犯胃腑胃失和降,風(fēng)寒暑濕,古今醫(yī)統(tǒng)嘔吐噦門指出：“卒然而嘔吐，定是邪客于胃腑。在長(zhǎng)夏暑邪所干，在秋冬風(fēng)寒所犯?！?二飲食不節(jié),傷胃滯脾,食滯不化,胃氣不降,過食生冷 油膩不潔,三情志失調(diào),惱怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，犯胃,憂思傷脾，脾失健運(yùn)，食滯,胃失和降,四脾胃虛弱,勞倦太過，耗傷中氣,久 病 中 陽 不 振,脾虛寒濁中阻聚 而成飲成痰 積生胃中,胃失和降,胃陰不足，失其潤(rùn)降,嘔吐,證治匯補(bǔ)嘔吐：“陰虛成嘔，不獨(dú)胃家為病，所謂無陰則嘔也?！?【診斷】,（一）主癥：嘔吐食物、痰飲、水液、或干嘔無物，一日數(shù)次，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。 （二）兼癥：脘腹不適，惡心納呆，泛酸嘈雜。 （三）先兆誘因：起病急或緩，惡心欲嘔先兆，氣味、飲食、情志、冷熱誘發(fā)、食物中毒、化學(xué)藥物反應(yīng)。 （四）檢查：鋇透，內(nèi)窺鏡。,【鑒別診斷】,1嘔吐與反胃,2嘔吐與噎膈,3嘔吐與呃逆,【辨證論治】,一、辨證要點(diǎn),（一）辨實(shí)嘔與虛嘔,（二）辨嘔吐物：反映寒熱虛實(shí)，病變臟腑,食積肉腐：酸腐難聞 膽熱犯胃：黃水味苦 肝氣犯胃：酸水綠水 痰飲中阻：痰濁涎沫 蟲積，胃中虛寒：泛吐清水 胃陰不足：粘沫量少,（三）辨可吐與止吐,1降逆止嘔祛除病因和胃止嘔 2胃有癰膿、痰飲、食滯、毒物邪去嘔止探吐之法,（四）辨可下與禁下,1.病在胃不宜攻腸，會(huì)引邪內(nèi)陷 2.欲吐者不可下之 邪去嘔止排積食，敗膿 3.屬虛不宜下 4.兼表者不可下 5.胃腸實(shí)熱、便秘、濁氣上逆通其便，濁氣下行,二、 治療原則,1.治療大法：和胃降逆 2.實(shí)者祛邪：解表、消食、化痰、理氣、輔和胃降逆 3.虛者扶正：益氣、溫陽、養(yǎng)陰、輔以降逆止嘔,三、分證論治-實(shí)證,1.外邪犯胃,主癥：突然嘔吐，起病較急，常伴有發(fā)熱惡寒，頭身疼痛 次癥：胸脘滿悶，不思飲食 舌脈：舌苔白；脈濡緩。 治法：解表疏邪，和胃降逆。 方藥：藿香正氣散,風(fēng)寒偏重，寒熱無汗，可加荊芥防風(fēng)以疏風(fēng)散寒； 暑濕犯胃，身熱汗出，可用新加香薷飲解暑化濕； 穢濁犯胃，嘔吐甚劇，可吞服玉樞丹辟穢止嘔； 風(fēng)熱犯胃：頭痛身熱，可用銀翹散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清熱和胃； 兼食滯：脘悶腹脹，噯腐吞酸，去白術(shù)、甘草，加神曲、雞內(nèi)金、萊菔子以消積導(dǎo)滯； 暑熱犯胃：壯熱口渴，可用黃連解毒湯。,2.飲食停滯,癥狀：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，得食愈甚，吐后反快 次癥：大便或溏或結(jié)，氣味臭穢 舌脈：苔厚膩，脈滑實(shí) 治法：消食化滯，和胃降逆 方藥：保和丸,胃中積熱上沖：食已即吐，口臭干渴，竹茹湯清胃降逆； 若誤食不潔、酸腐敗物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因勢(shì)利導(dǎo)，用燒鹽方或瓜蒂散探吐去邪。 中成藥：保濟(jì)丸、木香檳榔丸、枳實(shí)導(dǎo)滯丸、沉香化滯丸。,3.痰飲內(nèi)停,癥狀：嘔吐多為清水痰涎，頭眩心悸， 兼次癥：胸脘痞悶，不思飲食，或嘔而腸鳴有聲 舌脈：苔白膩，脈滑。 治則：溫化痰飲，和胃降逆 方藥：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯,2019/8/30,33,可編輯,痰濁蒙蔽清陽：頭暈?zāi)垦?，半夏白術(shù)天麻湯； 痰郁化熱：煩悶口苦，可用黃連溫疸湯清熱化痰。 此外，可辨證選用二陳湯、甘遂半夏湯等。,4.肝氣犯胃,癥狀：嘔吐吞酸，噯氣頻作 兼次癥：胸脅脹滿，煩悶不舒，每因情志不遂，而嘔吐吞酸更甚 舌脈：舌邊紅，苔薄白；脈弦 治法：疏肝理氣，和胃止嘔 方藥：半夏厚樸湯合左金丸。,腑氣不通：大便秘結(jié)，大柴胡湯清熱通腑； 氣滯血瘀：脅肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀； 中成藥：金佛止痛丸。,三、分證論治-虛證,1.脾胃虛弱,癥狀：飲食稍有不慎，即易嘔吐，大便溏薄，時(shí)作時(shí)止， 兼次癥：胃納不佳，食入難化，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力 舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白；脈濡弱。 治法：益氣健脾，和胃降逆 方藥：理中丸,中氣大虧：少氣乏力，可用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣。 病久及腎，腎陽不足：腰膝酸軟，肢冷汗出，附子理中湯加肉桂、吳茱萸等溫補(bǔ)脾腎。 中成藥：香砂六君子丸、香砂養(yǎng)胃丸。,2.胃陰不足,癥狀：嘔吐反復(fù)發(fā)作，時(shí)作干嘔， 兼次癥：嘔量不多，或僅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈雜，似饑而不欲食， 舌脈：舌紅少津；脈細(xì)數(shù)。 治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔 方藥：麥門冬湯。,嘔吐較甚：加橘皮、竹茹、枇杷葉； 陰虛便秘：加火麻仁、瓜蔞仁、白密等。 靜脈用參脈針、生脈針。,【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】,實(shí)證：病程短，病情輕，易治愈。 虛證及虛實(shí)夾雜：病程長(zhǎng)，病情重，反復(fù)發(fā)作，時(shí)作時(shí)止，較為難治。 失治誤治：由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，由輕轉(zhuǎn)重， 久病久吐：脾胃衰敗，化源不足，易生變證。,【預(yù)防與調(diào)攝】,避免風(fēng)寒暑濕或穢濁之邪侵襲 避免精神刺激 避免食腥穢之物、暴飲暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物 嘔吐劇烈者應(yīng)臥床休息,【其他療法】,一、單方、驗(yàn)方 （1）保和九：適用于四時(shí)感冒，發(fā)熱頭痛，消化不良，腸胃不適，惡心、嘔吐等癥，每服69克，每日23次，開水送服。 （2）蕾香正氣丸：適用于外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯所致惡心、嘔吐，每服69克，每日3次，開水送服。但傷暑氣虛伴吐逆之人，不宜選用。 （3）理中丸：適用于中焦虛寒，健運(yùn)失職，喜唾涎沫，嘔吐腹痛，每次服58克，每日3次，開水送服，胃陰不足者不宜用。 （4）玉樞丹：適用于感受暑濕時(shí)邪、穢濁之氣，忽然嘔吐，用此藥以解毒辟穢止嘔，每次06克，每日2次，吐止停服。 （5）生姜嚼服：適用于干嘔吐逆不止。,（6）干嘔不息，蔗汁溫服半升，日3次，人姜汁更佳。 （7）胃冷嘔逆，氣厥不通，母丁香3個(gè)，陳橘皮1塊，去白，水煎熱服。 （8）百合45克，雞子黃1枚，用水洗百合浸一夜，當(dāng)白沫出，去其水，再用清水煎，加雞子黃，攪勻再煎，溫服，適用于神經(jīng)性嘔吐。 （9）蘆根90克，切碎、水煎服，適用于冒熱嘔吐。 （10）橘皮3克，白米一小撮，水煎，姜汁沖服，適用于胃炎嘔吐。 （11）豆蔻15克，生姜汁1匙，將豆蔻研末，用生姜汁為丸，每服13克，開水送服。適用于胃寒嘔吐。,二、針灸 主穴：內(nèi)關(guān)、中脘。 配穴：足三里、公孫、豐隆、陽陵泉、肝俞、脾俞、隱白。 針法：先針主穴，中等強(qiáng)度刺激手法，宜留針。如食滯嘔吐加針公孫、足三里；痰多刺豐隆；肝逆犯胃刺肝俞、脾俞、陽陵泉。 灸法：脾胃虛寒宜灸隱白、脾俞。 內(nèi)關(guān)，補(bǔ)則溫中和胃，瀉則調(diào)氣暢中：中脘能通降胃腑之氣；肝俞、脾俞、陽陵泉平肝和胃；艾灸隱白、脾俞能健脾溫胃，和中止嘔。,【病 案 分 析】,王某，男，50歲，干部。患者有胃病史10余年，常常覺脘腹不適，惡心嘔吐清水涎沫，伴有噯氣泛酸，頭暈?zāi)垦?，納差神疲，腹中冷痛，手足不溫，口渴不欲飲，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)胃鋇餐X線透視，胃鏡、頭顱拍片檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。而診斷為神經(jīng)性嘔吐。最近1周，因工作不順心，心情煩躁病情加劇。每日嘔吐5-6次，仍質(zhì)為清水涎沫，無口苦，時(shí)喜太息，頭暈神疲，而來我院就診。查：表情痛苦，面白少華，形體消瘦，腹平軟，無明顯壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍，胃中無振水聲。胃鏡示：慢性胃炎。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡細(xì)而沉。 請(qǐng)寫出診斷、病因病機(jī)、治法、方藥、調(diào)攝。,錢某，男，42歲，工人。素有胃潰瘍病史，因受涼或吃生冷寒涼食物導(dǎo)致發(fā)作。近幾日因外出做工，多喝冷飲，三天來嘔吐頻作，時(shí)吐時(shí)止，吐為食入不易消化之物，上腹飽脹，痞悶，隱痛，納差，口淡不渴，乏力，便秘，舌淡紅苔薄白膩，脈沉細(xì)弦。 請(qǐng)寫出診斷、病因病機(jī)、治法、方藥、調(diào)攝。,吳某，男性，36歲，2000年12月就診?；颊呔驮\前一天，因淋雨受寒后，出現(xiàn)嘔吐未消化食物，胸脘滿悶，不思飲食，噯氣酸腐，大便溏薄，氣味臭穢。小便色清，伴有頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，舌苔白膩，脈濡緩。 請(qǐng)寫出中醫(yī)診斷、證型、治法、方藥。,歐某，女性，58歲，因反復(fù)嘔吐5年加劇1周，1998年8月就診。 患者近5年來，飲食稍有不慎即發(fā)嘔，時(shí)作時(shí)止，伴有納呆神疲，胸脘痞悶，口淡無味。一周前因天熱吃冷飲后，出現(xiàn)嘔吐清涎，心悸頭眩，腸鳴有聲，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡細(xì)無力。 請(qǐng)寫出中醫(yī)診斷、證型、治法、方藥 。,患者劉某，男，62歲，因反復(fù)嘔吐半月入院，患者半個(gè)月前不明原因出現(xiàn)嘔吐，癥狀逐漸加重，食入即吐，伴消瘦乏力，面色無華，口燥咽干，似饑不欲食，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。 檢查治療史：年前曾因胃癌做胃大部切除術(shù) 請(qǐng)寫出中醫(yī)診斷、證型、治法、方藥 。,患者何某，男，歲，因昨夜飲酒后出現(xiàn)嘔吐，時(shí)作時(shí)止，嘔吐為胃內(nèi)容物，就診時(shí)，患者胃脘部疼痛，仍時(shí)有嘔吐，以干嘔為主，嘔吐物中帶有血絲，胃痛以刺痛、絞痛為主，拒按，面色無華，唇舌色淡，苔薄白，脈細(xì)。 請(qǐng)寫出中醫(yī)診斷、證型、治法、方藥 。,【現(xiàn)代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】,名醫(yī)黃文東先生認(rèn)為，當(dāng)嘔吐不止，切忌甘膩重濁之品，此時(shí)用藥以辛開苦泄，和胃降逆為主。使患者能夠受藥，不致服藥即吐，方能達(dá)到治療要求。他的醫(yī)案中敘述了3例肝氣橫逆，胃失和降所致的嘔吐，以旋復(fù)代赭湯，橘皮竹茹湯加減為主，但均去甘草、大棗，恐甘膩呆胃，不能受納，而隨證加減卻相當(dāng)?shù)梅?，如傷陰者加沙參、麥冬以清養(yǎng)胃陰，半夏、黃連等辛開苦降之品為治嘔吐要藥。 姜春華（原上海第一醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院教授）用半夏、芍藥、生姜、甘草治療肝氣上沖犯胃所致的嘔吐。,張夢(mèng)依（湖北中醫(yī)學(xué)院著名老中醫(yī)）用芳香化濁湯（藿香10克、厚樸10克、法半夏10克、白茯苓15克、陳皮10克、炙甘草10克、黃連5克、吳茱萸5克、蒼白術(shù)各10克、紫蘇10克、神曲10克、生姜3片）治療脘痞悶脹，腹中劇痛，繼則嘔吐酸餿食物或?yàn)a利稀黃水，便中帶不消化殘?jiān)?李鳴皋（河南南陽地區(qū)人民醫(yī)院主任醫(yī)師）用和降止嘔方（半夏、黃芩、黨參、藿香、厚樸炙甘草各10克，干姜6克、生姜3克）治療嘔吐伴頭暈、胸悶、咳喘。 魏長(zhǎng)春（浙江省中醫(yī)院主任醫(yī)師，著名中醫(yī)學(xué)家）用溫經(jīng)回陽方（熟附子6克，干姜、炙甘草各3克，西黨參、茯苓各9克，淮小麥30克、紅棗6枚）治療惡心嘔吐，胃脘疼痛喜按，受涼后痛甚，四肢厥冷。面色蒼白，脈細(xì)舌淡苔薄白。,【結(jié)語】,病位在胃，涉及肝脾； 首辨虛實(shí)，和胃降逆； 實(shí)者祛邪，虛者補(bǔ)益。,吐 酸,吐酸是指胃中酸水上泛的癥狀，又叫泛酸。 若隨即咽下者為吞酸， 若隨即吐出者為吐酸。 可單獨(dú)出現(xiàn)，但常與胃痛兼見。 素問至真要大論；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。,證治匯補(bǔ)吞酸：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，傾刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”。熱和寒，與胃有關(guān)。 壽世保元吞酸：“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，