主要內(nèi)容,婦科貧血的流行病學(xué),全球孕齡的非妊娠婦女貧血情況分布圖,全球16.2億人貧血，相當(dāng)于世界人口的24.8%。其中孕婦患病率41.8%，非孕婦30.2%，受影響人數(shù)最多的是非孕婦4.684億,/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596657/en/index.html,婦科患者貧血主要原因(非妊娠期),炎癥性貧血,缺鐵、鐵代謝異常 缺葉酸和VB12 低蛋白血癥,失血性,營(yíng)養(yǎng)性,功血、子宮肌瘤、月經(jīng)過多 惡性腫瘤出血 婦科手術(shù)失血,手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性體質(zhì)導(dǎo)致紅系生成受損,注：婦科炎癥等因素也可導(dǎo)致促紅素水平下降，但這類貧血患者相對(duì)較少,骨髓抑制,惡性婦瘤 放療 化療,婦科貧血的診斷,貧血的診斷要點(diǎn)為貧血程度、類型和原因。 診斷的步驟：詢問病史；體格檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查。 綜合得出一個(gè)正確的診斷。血紅蛋白濃度（HGB/Hb）和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）檢測(cè)是最重要的檢查，也是判斷貧血程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。,1 WHO標(biāo)準(zhǔn) 2 張之南等，血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，2007,研究設(shè)計(jì) 一項(xiàng)回顧性研究，收集了2003-2006年間7759例非心臟外科手術(shù)患者的臨床資料。圍術(shù)期貧血定義：血紅蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）。 Beattie WS et al. Anesthesiology 2009 ,110(3):574-81,貧血的危害延長(zhǎng)住院時(shí)間,貧血的危害增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),美國(guó)National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)分析23,348圍手術(shù)期貧血的病人 結(jié)果： 術(shù)前中-重度貧血病人發(fā)生如下并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比（OR）較高 心肌梗塞 1.83 (95% CI 1.05 to 3.19) 中風(fēng) 2.19 (95 % CI 1.63 to 2.94) 進(jìn)行性腎機(jī)能不全 1.49 (95% CI 1.20 to 1.86),J Am Coll Surg. 2011 Feb;212(2):187-94,Anesthesiology 2009, 110: 574-81,- 術(shù)前貧血患者 不貧血患者,貧血的危害增加術(shù)后死亡率,圍手術(shù)期貧血的危害一覽,1.,2.,3.,婦科貧血的治療,婦科貧血的治療包括：,主要內(nèi)容,婦科貧血以缺鐵性貧血為主，補(bǔ)鐵是對(duì)因治療,無法快速改善術(shù)前嚴(yán)重貧血 對(duì)婦瘤放化療所致骨髓抑制性貧血單用無效 對(duì)炎癥性貧血無效,婦科貧血治療鐵劑治療,口服鐵劑：使用方便、依從性好、耐受性好、經(jīng)濟(jì)，但是生物利用度低（約10）、胃腸道刺激較重、偶有過敏。而且，任何影響鐵吸收的食物均應(yīng)避免。,大部分口服鐵劑需配伍維生素C共同口服，用以減輕胃腸道刺激癥狀。 通?？诜S生素C100mg，每日3次。,婦科貧血治療口服鐵劑治療,按體重60Kg計(jì)算常用總補(bǔ)鐵劑量,靜脈補(bǔ)鐵劑量需進(jìn)行計(jì)算，靜脈補(bǔ)鐵的計(jì)算公式： 所需補(bǔ)鐵量(mg)=體重kg(Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值)g/L0.238+貯鐵量mg 貯鐵量=10mg/kg體重(700mg),婦科貧血治療靜脈鐵劑治療,靜脈鐵劑：包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵。優(yōu)點(diǎn)是能夠被人體完全吸收，起效較口服鐵快，無胃腸道刺激癥狀；缺點(diǎn)是需要注射使用。,圍術(shù)期貧血發(fā)生機(jī)制：術(shù)后炎癥因子大幅上調(diào),IL-8水平（pg/L）,IL-6水平（pg/L),術(shù)前,術(shù)前,Hyllner M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jan;49(1):47-51.,貧血發(fā)生,受炎性因子抑制， 內(nèi)源性EPO分泌不足,炎癥因子 直接抑制紅系祖細(xì)胞增殖分化,圍術(shù)期貧血發(fā)生機(jī)制：內(nèi)源性EPO不足,Singh S, et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012 Dec;26(4):431-9.,1. 手術(shù)導(dǎo)致失血； 2. 手術(shù)導(dǎo)致IL-1、IL-6和TNF-上調(diào),Acta Haematol 2009;122:103108,AI：炎癥性貧血 IDA：缺鐵性貧血,鐵劑補(bǔ)充無效,鐵劑補(bǔ)充有效,圍術(shù)期炎癥性貧血使用鐵劑無效,婦科貧血治療異體輸血,HIV/HBV/HCB,1. 那部分中重度貧血， 又沒有輸血指征的患者怎么辦？ 2. 那部分中重度貧血， 鐵劑療效不佳的患者怎么辦？,11 10 9 8 7 6,鐵劑,輸血,？,圍術(shù)期貧血： 鐵劑和輸血以外的思考,婦科貧血治療促紅細(xì)胞生成素,Q：EPO是什么？ A：EPO是紅細(xì)胞生成過程必需的細(xì)胞因子,網(wǎng)織紅細(xì)胞,紅細(xì)胞,注：爆式紅細(xì)胞集落形成細(xì)胞（BFU-E） 紅細(xì)胞系集落形成細(xì)胞（CFU-E）,凋亡,無EPO,BFU-E,CFU-E,Boogaerts M, et al. Oncology. 2005;69 Suppl 222-30.,EPO,前成紅細(xì)胞,成紅血細(xì)胞,紅細(xì)胞生成過程,2019/8/31,23,可編輯,參考：國(guó)外圍手術(shù)期貧血指南推薦,ISBT Science Series (2012) 7: 283287,American Society of Anesthesiologists,在手術(shù)前應(yīng)盡可能的使用EPO 以減少異體輸血 適應(yīng)人群包括貧血患者、腎功能 不全患者、慢性疾病及拒絕輸血 患者,Anesthesiology. 2006 Jul;105(1):198-208.,GRADE 2A：基于樣本量足夠的RCT證據(jù)提出的建議，可靠性較高，建議使用,參考：國(guó)外圍手術(shù)期貧血推南推薦,The International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery,Menkis AH, et al. Innovations (Phila). 2012 Jul-Aug;7(4):229-41.,Ann Thorac Surg. 2007 May;83(5 Suppl):S27-86.,Class a:傾向于某一診斷、操作或治療是有用的和有效的 LevelA:資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究或薈萃分析；Level B:資料來源于單中心研究或非隨機(jī)研究,婦科貧血治療促紅素（EPO）治療,2. 單用鐵劑療效不理想或重度缺鐵性貧血（IDA），在補(bǔ)鐵的同時(shí)加用EPO， 可令造血更活躍，EPO加速骨髓對(duì)鐵的攝取和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放鐵， 盡快改善貧血,3. 骨髓抑制性化療貧血的治療 ： 詳見中國(guó)腫瘤相關(guān)性貧血治療實(shí)踐指南（2013-2014版）,1. 圍手術(shù)期應(yīng)用： 術(shù)前貧血，常規(guī)應(yīng)糾正貧血后進(jìn)行手術(shù)，以減少手術(shù)并發(fā)癥。 為減少圍手術(shù)期異體輸血發(fā)生率， 亦可以對(duì)術(shù)前不貧血，但預(yù)期術(shù)中失血量大于300ml的擇期手術(shù)者 在術(shù)前用EPO進(jìn)行圍術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員,主要內(nèi)容,婦科貧血治療促紅素（EPO）治療,1. 圍手術(shù)期應(yīng)用： 術(shù)前貧血，常規(guī)應(yīng)糾正貧血至8g/dl以上再行手術(shù)，以減少手術(shù)并發(fā)癥。 為減少圍手術(shù)期異體輸血發(fā)生率， 亦可以對(duì)術(shù)前不貧血，但預(yù)期術(shù)中失血量大于300ml的擇期手術(shù)者 在術(shù)前用EPO進(jìn)行圍術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員。,臨床研究1：貧血患者在全子宮切除術(shù)前使用EPO,Dousias V, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):235-8.,試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照臨床研究 患者選擇： 子宮肌瘤行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的輕度貧血女性（n=50） 入組前(9Hb12g/dl),EPO 600U/kg，qw，3x。分別在術(shù)前14天、術(shù)前7天、術(shù)前注射； 研究期間補(bǔ)充鐵劑,研究期間僅補(bǔ)充鐵劑,A組 n=23,B組 n=27,婦科良性疾病手術(shù),EPO+Fe Vs 單用Fe 升紅更快更顯著,Dousias V, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):235-8.,血紅蛋白（g/dl）,血紅蛋白隨時(shí)間的變化情況,觀察時(shí)間（天）,EPO+鐵劑,單用鐵劑,無術(shù)中術(shù)后輸血,5例輸血，p0.05,婦科良性疾病手術(shù),7天升1g/dl,EPO令造血?jiǎng)訂T更早更活躍，加速鐵的利用,Dousias V, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):235-8.,觀察時(shí)間（天）,觀察時(shí)間（天）,（mg/ml）,網(wǎng)織紅細(xì)胞%,血清鐵蛋白水平,婦科良性疾病手術(shù),EPO, 10000U,qd, X 8d；同時(shí)補(bǔ)鐵,測(cè)Hb,術(shù)后第1天,出院日,擇期行經(jīng)腹子宮切除或經(jīng)陰道子宮切除術(shù)患者（n=120）,11 Hb12g/dl, n=24,10Hb11g/dl, n=17,6 Hb10g/dl, n=19,Hb12g/dl, n=60,EPO, 10000U,qd, X 12d； 同時(shí)補(bǔ)鐵,EPO, 10000U,qd, X 16d；同時(shí)補(bǔ)鐵,不接受EPO，作為對(duì)照組,測(cè)Hb,測(cè)Hb,決定手術(shù)之日,術(shù)前第5天,完成各組EPO治療,手術(shù)日,測(cè)Hb,臨床研究2：手術(shù)前應(yīng)用EPO的臨床觀察,Sesti F,et al. Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,vs.基線 *p0.01,*,EPO鐵劑顯著改善圍手術(shù)期貧血,Sesti F,et al. Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,Hb隨時(shí)間的變化曲線,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Hb（g/dl),Hb（g/dl),EPO改善貧血的量效關(guān)系明顯,%,%,%,Sesti F,et al. Gynecol Obstet Invest 2002;54:15,不同劑量EPO治療組的Hb的增幅（%）,EPO治療方案,10000U qd X 16d,10000U qd X 12d,10000U qd X 8d,Hb的增幅（%）,婦科貧血治療促紅素（EPO）治療,2. 適用于單用鐵劑療效不理想或重度缺鐵性貧血（IDA）的患者 在補(bǔ)鐵的同時(shí)加用EPO，可令造血更活躍， EPO加速骨髓對(duì)鐵的攝取和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放鐵，盡快改善貧血。,EPO聯(lián)合鐵劑治療IDA初治失敗的 臨床觀察,口服鐵劑無效的確診IDA孕婦（n=84）,9Hb9.9g/dl （n=59）,Hb9g/dl （n=25）,蔗糖鐵注射液治療2w,繼續(xù)蔗糖鐵注射液治療2w,治療有效 （n=27）,蔗糖鐵注射液+EPO治療4w,蔗糖鐵注射液+EPO繼續(xù)治療2w,療效不佳 （n=32）,A組：蔗糖鐵200mg, biw X 4w； B組：蔗糖鐵200mg, biw X 2w。隨后聯(lián)用EPO10000U，biw，X 2w； C組：貧血較重，蔗糖鐵200mg, biw聯(lián)合EPO 10000U，biw。X 4w。,Krafft A,et al. Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245.,Krafft A,et al. Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245.,單用鐵劑治療4w 單用鐵劑治療失敗后+EPO 鐵劑+EPO治療4w,EPO聯(lián)合鐵劑治療IDA初治失敗的臨床觀察,Krafft A,et al. Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245.,血清鐵蛋白水平變化,EPO增加鐵的利用，令紅細(xì)胞生成活性增加,可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體變化,EPO聯(lián)合鐵劑治療IDA初治失敗的臨床觀察,EPO安全性概述,促紅素是一個(gè)成熟的多科室應(yīng)用產(chǎn)品，早在2000年就已獲得圍術(shù)期紅細(xì)胞動(dòng)員適應(yīng)癥和腫瘤化療相關(guān)性貧血適應(yīng)癥。 長(zhǎng)達(dá)10多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)顯示，三生促紅素（益比奧）總的不良反應(yīng)發(fā)生率低于10%。其常見的不良反應(yīng)包括低熱、過敏。絕大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后可以好轉(zhuǎn)。 血壓升高的發(fā)生率約為0.5%。,特殊人群（孕產(chǎn)婦）使用EPO的 安全性說明,獲益,風(fēng)險(xiǎn),NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Cacncer-and Chemotherapty-Induced Anemia.2014 ASCO_ASH(2010)Rizzo JD, et al. J Clin Oncol. 2010 Nov 20;28(33)4996-5010.,上述研究充分表明了EPO在鐵劑療效緩慢或無效時(shí)的優(yōu)勢(shì)。 但Epo是否用于孕產(chǎn)婦尚需醫(yī)生根據(jù)個(gè)體情況、衡量利弊后決策。,主要內(nèi)容,總 結(jié),益 比 奧 簡(jiǎn) 介,益比奧是三生制藥生產(chǎn)的重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）。 2009年美國(guó)藥物科學(xué)雜志曾發(fā)表了美國(guó)安進(jìn)公司原研藥“怡潑津”和亞洲促紅素產(chǎn)品的質(zhì)量比較。結(jié)果表明，益比奧是亞洲品質(zhì)最好、與安進(jìn)公司怡潑津質(zhì)檢結(jié)果最相似的促紅素。 Park SS, Park J et al Biochemical assessment of erythropoietin products from Asia versus US Epoetin alfa manufactured by Amgen. J Pharm Sci. 2009