腰椎爆裂性骨折并不完全行截癱、 氣管切開(kāi)、尺橈骨骨折病人術(shù)后 護(hù)理查房 南昌市第三醫(yī)院 二病區(qū),腰椎爆裂性骨折的定義,由多個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段組成的脊柱，在遭受過(guò)度的運(yùn)動(dòng)或外力時(shí)即可引起損傷。致傷暴力包括過(guò)度的前屈、后伸、擠壓、分離、剪切和旋轉(zhuǎn)力等，凡超過(guò)生理極限即可引起損傷。,病情介紹,患者魏媛媛，女性，23歲，未婚，江西南昌人，因高出墜落傷致昏迷、血壓不升1小時(shí)，于2013-10-12送入急診科時(shí)，患者神志不清，呼之不應(yīng)，測(cè)血壓不升，立即給予多巴胺升壓，補(bǔ)液擴(kuò)容，急診即以“多發(fā)性休克” 8:20收入ICU住院搶救，T36.4，P130次/分，R30次/分，BP0/0mmhg。即行中心靜脈置管，積極輸液、加壓輸血、擴(kuò)容、升壓治療，行經(jīng)口氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)積極搶救，患者于17：00病情用所穩(wěn)定，BP115/78mmhg.于2013-10-18出現(xiàn)呼吸困難，氣道阻塞及檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)血?dú)庑?，行了氣管切開(kāi)及胸腔閉式引流，于2013-10-24拔除胸腔閉式引流。,病情介紹,于2013-10-28 8:15患者病情平穩(wěn)，以“腰1椎體爆裂性骨折伴外傷性截癱、右尺骨近端粉碎性骨折”，轉(zhuǎn)入骨科，由ICU送手術(shù)室在全麻下行腰1椎體爆裂性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定減壓植骨融合術(shù)+右尺、橈骨近端粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中出血約1600ml，術(shù)畢于16:35安返病房，術(shù)后患者神志清楚，切口外敷料干燥，腰部切口負(fù)壓引流通暢，右上肢石膏托外固定穩(wěn)妥，患肢末梢血運(yùn)可，留置導(dǎo)尿管引出尿液深褐色，氣管切開(kāi)處導(dǎo)管妥善固定，術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)，氣管切開(kāi)出供氧，記24小時(shí)出入量，測(cè)中心靜脈壓，使用醫(yī)用氣墊床。患者負(fù)壓引流于2013-10-30拔除，氣管切開(kāi)套管于2013-11-2已拔除。,既往史,有精神分裂癥病史5年，控制不佳。,專(zhuān)科情況,腰骶部大面積淤青雙下肢無(wú)水腫。右肘部腫脹淤青、畸形、有骨檫感，脊柱呈后凸畸形，骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)腹股溝以及雙下肢皮膚感覺(jué)運(yùn)動(dòng)消失，膝反射消失，病理征未引出，雙上肢肌力正常。,輔助檢查,頭顱+胸部+肝脾CT平掃：1、顱腦未見(jiàn)明顯外傷，2、兩肺小挫裂傷，右側(cè)胸膜腔積液，有側(cè)少量氣胸，右側(cè)第4肋骨骨折可能，3、L1椎體爆裂性骨折并椎管狹窄，4、雙側(cè)橫突斷裂，L3右側(cè)橫突斷裂。 X線：1、L1椎體骨折，2、右側(cè)尺、橈骨近端粉碎性骨折，3、右恥骨梳及恥骨下肢骨折。,一、護(hù)理診斷 血容量不足：與創(chuàng)傷和術(shù)中出血有關(guān) 護(hù)理措施： 1、中心靜脈壓測(cè)量觀察血容量，及時(shí)補(bǔ)液，記錄24小時(shí)出入量。 2、密切觀察病人生命體征，如呼吸、面色、意識(shí)、血壓的變化 3、輸同型紅細(xì)胞懸液5u,血漿400ml。 4、輸血后抽血查血液分析及凝血功能進(jìn)行跟蹤。 評(píng)價(jià)：患者血容量指標(biāo)恢復(fù)正常,二、護(hù)理診斷 清理呼吸道低效：與嚴(yán)重:痰液粘稠有關(guān) 護(hù)理措施： 1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，并注意保暖。病室溫度在22 25 ，濕度在70%80%. 2、遵醫(yī)囑予霧化吸入BID，氧氣濕化，面罩吸氧，氣管套管口遮蓋濕紗布，以達(dá)到濕化空氣，稀釋痰液的目的，利于痰液的排出。 3、每次翻身時(shí)給病人拍背，拍背時(shí)手作空心狀，自下而上，由外而內(nèi)。教會(huì)病人正確咳嗽，先進(jìn)行兩次深呼吸，再保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。 4、痰液多時(shí)，及時(shí)用負(fù)壓吸引的方法，將痰液吸干凈。 評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效,三、護(hù)理診斷： 焦慮、恐懼：與環(huán)境、知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施： 1、耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。 2、提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對(duì)治療護(hù)理的信賴(lài)：允許病人說(shuō)話、呻吟。及時(shí)緩解病人疼痛，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。 、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，對(duì)病人的恐懼表示理解。 消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。,3、創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。 4、設(shè)法減少清除促進(jìn)因素：盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。搶救危重病人時(shí)用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心5、護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂，關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性安慰，如握住病人手等。 評(píng)價(jià)：患者恐懼、焦慮緩解,四、護(hù)理診斷： 有窒息的危險(xiǎn):痰多痰稠不能有效排痰，內(nèi)套管堵塞、的可能有關(guān)。 護(hù)理措施： 1、鼓勵(lì)病人正確咳嗽，給病人翻身拍背，遵醫(yī)囑給予超聲霧化，以利痰液稀釋?zhuān)阌谂懦?。痰液多時(shí)，及時(shí)負(fù)壓吸引吸凈痰液。 2、限制頭部、頸部過(guò)度的伸展，以免套管脫出。 3、經(jīng)常檢查其套管系帶的松緊是否合適，系帶結(jié)是否牢固。檢查氣管外套管有無(wú)脫出，如脫出立即通知醫(yī)師，協(xié)助重新插管。 4、檢查有無(wú)皮下氣腫而致呼吸困難的發(fā)生。 評(píng)價(jià)：患者無(wú)窒息發(fā)生,五、護(hù)理診斷 有感染的危險(xiǎn):與切開(kāi)處的傷口有關(guān) 護(hù)理措施 ： 1、 保持病室溫度在22 25 ，濕度在70%-80%，桌面、地板要用專(zhuān)用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒劑消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染隨時(shí)擦拭； 2、保持切口干燥、清潔，每日換藥，消毒棉球不宜過(guò)濕，注意動(dòng)作輕柔。并檢查患者切口，注意有無(wú)傷口感染，皮下血腫等 。 評(píng)價(jià)：患者無(wú)切口感染,2019/9/1,14,可編輯,六、護(hù)理診斷： 有皮膚完整性受損的潛在危險(xiǎn)：與病人活動(dòng)受限，加之疼痛，不便更換體位有關(guān) 護(hù)理措施 1、使用醫(yī)用氣墊床，翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。 2、保持衣被清潔、干燥，床單平整。 3、抹澡，每天2次，水溫保持50左右，避免用力擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。 4、及時(shí)更換汗?jié)瘛B濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。,5、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長(zhǎng)期受壓，汗液、滲出液浸漬等。 6、指導(dǎo)并教會(huì)家屬正確使用便器和減壓用物：使用便盆時(shí)，抬高病人臀部，不可強(qiáng)行塞入、拖出。便器放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，30分鐘，以免局部受壓。不可使用破損便器，防止皮膚擦傷。 7、協(xié)助其家屬更換床單、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭護(hù)理 。 評(píng)價(jià)：患者受壓處皮膚完好,七、護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染：與長(zhǎng)時(shí)間臥床和留置導(dǎo)尿有關(guān) 護(hù)理措施： 預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾?。?1、鼓勵(lì)病人咳嗽、作深呼吸，上肢能活動(dòng)的作擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增加肺活量。 2、在協(xié)助病人翻身時(shí)，給予叩背，使積痰易于排出，怕疼痛、不能咳嗽的病人鼓勵(lì)病人盡量把痰咳出，行NS100ml+復(fù)方丙托溴銨2.5ml霧化吸入BID。 3、保持無(wú)煙病房，病房應(yīng)經(jīng)常開(kāi)窗通氣，保持空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒。,預(yù)防泌尿系統(tǒng)疾?。?1、要鼓勵(lì)患者多飲水，定時(shí)改變體位，有利于尿沉渣的排出，保持會(huì)陰部清潔。 2、每日會(huì)陰護(hù)理2次，每周更換集尿袋并保持引流通暢。3、給予NS500ml+慶大霉素8 萬(wàn)u膀胱沖洗qd 評(píng)價(jià)：患者無(wú)肺部感染及泌尿系感染,八、護(hù)理診斷 有排泄形態(tài)的改變：神經(jīng)功能受損有關(guān) 護(hù)理措施： 1、術(shù)后鼓勵(lì)患者多食富含維生素、纖維素和果膠成分的易消化的食物，每日多飲水約2000ml。 2、給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境，鼓勵(lì)患者床上排便，并用屏風(fēng)遮擋，開(kāi)窗通風(fēng)換氣，協(xié)助醫(yī)生積極為患者消除引起便秘的直接因素。 3、督促患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 4、指導(dǎo)并教會(huì)患者家屬進(jìn)行順時(shí)針腹部按摩，每日34次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng) 5、必要時(shí)給予緩瀉劑或灌腸，如開(kāi)塞露、甘油灌腸劑。 評(píng)價(jià)：患者排便,九、護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥：有石膏綜合征、肢體血循環(huán)障礙、肌肉萎縮的危險(xiǎn)：與石膏固定肢體活動(dòng)受限，缺乏功能鍛煉知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施 1、向病人及家屬講解石膏固定肢體功能鍛煉的意義和方法。 2、指導(dǎo)病人作石膏固定肢體肌肉舒縮活動(dòng)，肢體鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)。 3、加強(qiáng)肢體的主動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止廢用性萎縮. 4、觀察患者末梢血運(yùn)及動(dòng)脈搏動(dòng)，抬高患肢。 評(píng)價(jià)：患者肢體末梢血運(yùn)可,十、護(hù)理診斷： 有高危墜床及管道脫落的危險(xiǎn)：與患者有精神分裂癥病史有關(guān) 護(hù)理措施： 預(yù)感墜床的措施： 1、床尾懸掛防墜床的醒目標(biāo)識(shí)。 2、護(hù)理病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性，每班評(píng)估患者的認(rèn)知、覺(jué)及活動(dòng)能力，必要時(shí)使用約束帶約束。協(xié)助生活護(hù)理及移動(dòng)協(xié)助助、讓家屬陪護(hù)患者并交代有關(guān)注意事項(xiàng) 3、協(xié)助生活護(hù)理及移動(dòng)協(xié)助，向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助； 確保患者可以隨手觸到呼叫器。 4、病床高度要適中，床兩邊要加床欄， 5、讓家屬陪護(hù)患者并交代有關(guān)注意事項(xiàng)。,預(yù)防導(dǎo)管脫落的措施： 1、牢固固定各種導(dǎo)管，使導(dǎo)管各部銜接緊密；建立管道交接單，班班交接。 2、病人出現(xiàn)躁動(dòng)，必要時(shí)使用約束帶。 3、定時(shí)巡視，觀察導(dǎo)管銜接部位有無(wú)松動(dòng)，固定膠布有無(wú)起卷，如有及時(shí)更換膠布重新固定。 4、翻身或搬動(dòng)病人前先妥善固定好各導(dǎo)管，以防牽拉時(shí)使導(dǎo)管脫出。 5、進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，更換引流裝置時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，以防用力過(guò)猛將導(dǎo)管脫出。 6、對(duì)情緒不穩(wěn)定，躁動(dòng)的病人在取得病人及家屬同意后給予適當(dāng)約束。 評(píng)價(jià)：患者無(wú)管道脫落及墜床發(fā)生,十一、護(hù)理診斷： 自理缺陷、軀體活動(dòng)障礙：與脊髓損傷引起截癱有關(guān) 護(hù)理措施： 保持患者舒適的體位，關(guān)心體貼病人，保持肢體的功能位置，并行肢體按摩。 做好患者的生活護(hù)理，協(xié)助進(jìn)餐，每天行口腔護(hù)理2次，抹澡2次，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 備好床旁呼叫器及常用生活物品，放于患者易拿取的地方。 評(píng)價(jià)：患者生活及軀體活動(dòng)需協(xié)助,十二、護(hù)理診斷： 足下垂：與脊髓損傷，