尋常痤瘡的發(fā)病機(jī)理及其治療,病因?qū)W,病因?qū)W,二、皮脂分泌增多 痤瘡患者局部皮脂較正常人明顯增加， 可能與雄性素的作用有關(guān)，給痤瘡丙酸桿 菌的大量繁殖提供了條件。,病因?qū)W,三、細(xì)菌感染及炎癥反應(yīng)，主要與痤瘡丙酸桿菌(PA)的感染有關(guān)。 痤瘡患者PA數(shù)量增加； 抗菌治療后PA減少且與臨床癥狀 有平行關(guān)系， PA耐藥導(dǎo)致治療失敗。 PA可通過以下途徑引起炎性損害。,病因?qū)W,四、內(nèi)分泌 主要與雄激素代謝有關(guān)，研究表明部分 女性患者循環(huán)中雄性素增高，也有實(shí)驗(yàn)表明 皮損區(qū)二氫睪酮明顯增加，說明雄性素的局 部代謝異常也與發(fā)病有關(guān)。,病因?qū)W,五、遺傳 基本認(rèn)為是多基因遺傳，但因有很多因 素影響發(fā)病，故從遺傳學(xué)角度難以預(yù)測(cè)其發(fā) 病及嚴(yán)重性。,病因?qū)W,病因?qū)W,七、其他 潮濕、熱、情緒壓抑、外傷、飲食等也 有關(guān)。,病因?qū)W,總結(jié)： 青春期后，雄性素增高，刺激皮脂腺分泌增加，毛囊 上皮發(fā)生異常角化，使毛囊口堵塞，皮脂及角質(zhì)碎片形成 微粉刺，進(jìn)一步擴(kuò)大成粉刺，皮脂增多，使PA易生長，產(chǎn) 生脂酶分解甘油三酯產(chǎn)生FFA，同時(shí)PA分泌趨化因子，使PMN 聚集，產(chǎn)生溶酶共同使毛囊上皮破損引起炎性損害，進(jìn)一 步發(fā)展可成結(jié)節(jié)及囊腫。,臨床表現(xiàn),Pillsburg法，分成4級(jí)： 級(jí)：黑頭粉刺，散發(fā)至多發(fā)，炎性皮疹散發(fā) 級(jí)：+淺在性膿皰，炎性皮疹數(shù)目多，限于面部 級(jí)：級(jí)+深在性炎性皮疹，可發(fā)生于面及胸背部 級(jí)：+囊腫，易形成瘢痕，發(fā)生于上半身,臨床表現(xiàn),國際改良分類法： 級(jí)：粉刺為主，有少量丘疹及膿皰，總病灶少于30個(gè)； 級(jí)：有粉刺及中量有丘疹和膿皰，總病灶在3050個(gè)之 間； 級(jí)：大量丘疹和膿皰，有大的炎性皮損，總病灶在51 100個(gè)之間，結(jié)節(jié)/囊腫100個(gè)，結(jié)節(jié)/囊腫3個(gè)。,臨床表現(xiàn),cunliffc分級(jí)： 輕度：以白頭及黑頭粉刺為主； 中度：以炎性丘疹及膿皰為主； 重度：炎性丘疹很重，出現(xiàn)結(jié)節(jié)及炎性 囊腫為主。,治療, 治療的主要目的在于控制疾病的嚴(yán)重性及防止瘢痕的產(chǎn)生，真正意義上的治愈并不多見； 治療方法很多，可能與其病因復(fù)雜有關(guān)，但主要針對(duì)毛囊異常角化，PA感染，雄激素作用及炎癥四大病因； 分為系統(tǒng)及局部治療。,系統(tǒng)治療,適應(yīng)證： 中重度痤瘡； 外用治療不能控制者； 有胸背部受累者，因這些患者外用治 療療效差； 外用發(fā)生過敏或不能耐受者。,系統(tǒng)治療-四環(huán)素,劑量與療程：5001000mg/d,服藥34周待病情有所控制后適當(dāng)減量，維持量250mg/d或隔日250mg，一般需連續(xù)服藥4月左右。如用藥46周仍不能控制者，可增至1.52g/d,用藥2周觀察。,系統(tǒng)治療-四環(huán)素,作用機(jī)理：抗PA，抑制脂酶，抑制趨化因子，抑制中性粒細(xì)胞。 副作用：胃腸道反應(yīng)，二重感染，例粘膜念珠菌感染，光敏，藥疹。 需飯前服，以增加吸收，避免與鐵劑等同時(shí)服。,系統(tǒng)治療-美滿霉素,劑量與療程：100200mg/d,取得療效后逐漸減量。 對(duì)四環(huán)素耐藥者本藥仍有效， 每日200mg比每日1g四環(huán)素降低FFA的作用大，且 持久。 服藥3周與服四環(huán)素9周的療效相當(dāng)。表明該藥療效 快，作用強(qiáng)。,系統(tǒng)治療-美滿霉素,本藥為脂溶性，易穿透到毛囊皮脂腺內(nèi)，吸收不受胃腸道離子影響，生物利用度高。 副作用有：頭昏， 惡心， 皮膚色素沉著，本藥價(jià)格貴,系統(tǒng)治療-紅霉素,劑量與療程：5001000mg/d，可連服4周起效后，每2周減250mg，至維持量在250500mg/d再服1個(gè)月。 作用機(jī)制抗PA，抑制皮脂，F(xiàn)FA下降。 副作用主要為胃腸道不適，發(fā)生耐藥比四環(huán)素多見。,系統(tǒng)治療-林可霉素,林可霉素：300450mg/d，療效與四環(huán)素相當(dāng)，作用機(jī)理同紅霉素，主要副作用胃腸障礙，腹瀉，偽膜性腸炎。,系統(tǒng)治療,甲烯土霉素： 400mg/d，明顯起效后改 200mg/d。作用機(jī)理及副作用與四環(huán)素相似 強(qiáng)力霉素： 200mg/d，起效后改為100mg/d。,系統(tǒng)治療-氨苯砜,劑量與療程：50100mg/d，嚴(yán)重者150mg/d，不超過200mg/d。如和抗生素聯(lián)用可減少用量。本藥多用于炎癥明顯的結(jié)節(jié)囊腫性患者， 作用機(jī)理抗PA，抗炎。 副作用較多，包括溶貧，胃腸道反應(yīng)，骨髓抑制，肝腎功能受損，藥疹，包括DDS綜合征等。因此應(yīng)在治療前、治療中進(jìn)行血尿常規(guī)及肝腎功能檢查。,系統(tǒng)治療-維A酸,劑量與療程：主要是13-順-維A酸，0.51mg/d/kg，連服23周，待病情控制后減量維持，總療程45個(gè)月。至今的大量臨床觀察認(rèn)為本藥是治療痤瘡最好的藥物，主要用于結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡及抗生素治療無效者。,2019/9/3,26,可編輯,系統(tǒng)治療-維A酸,作用機(jī)制： 溶解粉刺， 減少皮脂， 減少炎性反應(yīng)， 降低PA菌。 -是目前針對(duì)痤瘡發(fā)病四大環(huán)節(jié)的唯一的藥物，所以療效也高。,系統(tǒng)治療-維A酸,副作用包括： 皮膚粘膜反應(yīng)，皮干燥、脫屑、唇炎、口角炎、結(jié)合膜炎、脫發(fā)、光敏、肢端脫皮、皮脆性增加、鼻干及鼻衄等，但可耐受，多在用藥12周內(nèi)出現(xiàn)，可逆性。 肌痛，關(guān)節(jié)痛。 肝功能損害,AST、-GT升高。 眼損害，暗適應(yīng)性差。甘油三酯升高。致畸。,系統(tǒng)治療-皮質(zhì)類固醇,某些重度炎癥明顯的患者，或特殊需要者，例結(jié)婚可短期應(yīng)用。 開始強(qiáng)的松30mg/d左右，應(yīng)在1月內(nèi)減量至停用?？墒寡装Y明顯減輕。 最好合用維A酸及抗生素， 本藥能引起激素性痤瘡應(yīng)注意。,系統(tǒng)治療-性激素,乙烯雌酚1mg/d1014天，女性在停經(jīng)后第5天開始服。如考慮避孕可用，否則慎用，可引起黃褐斑、高血壓以及月經(jīng)紊亂及男性女性化。 絨毛膜促性腺激素，5001000U每周2次肌注。 環(huán)丙氯地孕酮2mg和乙炔雌二醇50g合劑。有惡心、增重等副作用。,系統(tǒng)治療-性激素,黃體硐10mg經(jīng)前10天肌注，經(jīng)前5天再肌注5mg。用于經(jīng)前加重者。 口服避孕藥，經(jīng)后5天開始服2021天，用于青壯年女性。 復(fù)方炔諾酮，按避孕常規(guī)服，0.625 mg，月經(jīng)來潮第5天服22天。 安體舒通4060mg連服1月。 達(dá)因-35，按月經(jīng)周期服藥。 ,系統(tǒng)治療-性激素,用于嚴(yán)重難治的女性患者，不是常規(guī)治療，應(yīng)權(quán)衡利弊。 該療法療程長，需34月，副作用多，應(yīng)慎用。,系統(tǒng)治療-鋅制劑,硫酸鋅600mg/d，服412周，作用機(jī)理不清，可能抑制毛囊角化?？寡鬃饔谩?副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等。,系統(tǒng)治療-維生素,例VitA、VitB，可合用做輔助治療，因迄今尚無嚴(yán)格的研究表明有療效。,局部治療,用于輕度痤瘡，可減少系統(tǒng)用藥的副作 用， 根據(jù)情況選其中一種或多種藥物聯(lián)合應(yīng)用， 一般來說聯(lián)合治療優(yōu)于單一藥物治療。,局部治療-Bp,2.5%10%洗劑、霜及凝膠。 具有抗PA。 降低FFA及氧自由基。 溶解粉刺。故對(duì)炎性及非炎性皮損 均有效； 副作用包括皮膚刺激、干燥、灼熱及過敏等。,局部治療-抗生素洗劑、霜?jiǎng)?、膏及凝膠,12%紅霉素，12%氯霉素，0.5%四環(huán)素，12%林可霉素。 機(jī)理抗菌。通過抑制FFA及趨化因子達(dá)到抗炎作用。 有耐藥及交叉耐藥發(fā)生，應(yīng)采取短期46周及合并用藥減少耐藥。,局部治療-維A酸制劑,全反式維A酸0.01%0.1%凝膠、霜及溶液，抗粉刺形成及溶粉刺作用，間接抗菌及輕度抗炎作用，日曬后不穩(wěn)定； 異維A酸：抗炎作用比全反式強(qiáng)，局部副作用輕，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定； Motretinide 第三代維A酸，僅瑞士上市，作用弱，副作用輕,局部治療-維A酸制劑,阿達(dá)帕林：0.1%凝膠，第三代維A酸，抗炎作用強(qiáng)，局部不良反應(yīng)少； 他扎羅?。?.05%0.1%凝膠，主要治療銀屑病及痤瘡。 維A酸對(duì)炎性及非炎性損害均有效，副作用皮膚刺激，色素沉著，干燥，日曬耐受低。,局部治療,硫磺：5%硫磺霜及洗劑，可有溶解粉刺及抗角化的作用。 雷瑣辛：2%雷瑣辛酊劑。 水揚(yáng)酸：23%水揚(yáng)酸霜，有輕度角質(zhì)溶解作用。 皮質(zhì)類固醇：對(duì)結(jié)節(jié)及囊腫性痤瘡、皮損內(nèi)注射，可選用去炎松、強(qiáng)的松龍等。,局部治療,壬二酸：為9碳二羧酸，人及糠秕孢子菌產(chǎn)生。1520%霜?jiǎng)?抑制PA， 抗角層增生， 抗粉刺形成，糾正異常角化； 活性氧化物及FFA減少有抗炎作用。,局部治療-聯(lián)合用藥,維A酸可增加其他藥物的皮膚穿透性，與抗生素合用，增加療效。 維A酸+林可霉素或紅霉素 維A酸+Bp，早晚分開用 維A酸+Bp+紅霉素,外科治療,1.粉刺壓出 2.切開引流 3.擦皮術(shù),一般處理,1.向患者解釋病因 2.面部清洗 3.飲食,中醫(yī)中藥治療及其他方法,1UVB減少痤瘡炎癥 2磷脂酰膽堿，減少皮脂，糾正異常角化。,尋常痤瘡的處理原則,1根據(jù)嚴(yán)重性選擇： 輕度：外用角質(zhì)松解劑為主，例維A酸、過氧化苯甲酰、 水楊酸、硫黃、壬二酸等； 中度：外用加系統(tǒng)用藥，外用維A酸、抗生素及角質(zhì)松解 劑；口服四環(huán)素族、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物；必要時(shí)服 用維A酸； 重度：口服維A酸、抗生素或DDS等，外用抗生素或角質(zhì) 松解劑。,常尋痤瘡的處理原則,根據(jù)皮膚類型選擇 粉刺：以外用角質(zhì)松解劑為主； 膿皰：抗炎+抗菌藥物； 丘疹：抗炎藥