1,第一節(jié) 肝硬化病人的護(hù)理,2,復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí),肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐 肝臟的主要功能： 物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌膽汁： 門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血 門V提供營養(yǎng) 肝A提供氧氣,3,門靜脈,4,病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病 史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。 體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。 初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）,病例導(dǎo)入,5,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人： 1、為什么診斷該病人是肝硬化？ 2、常見并發(fā)癥有哪些？ 3、如何治療、如何護(hù)理？,6,概 念,一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié) 節(jié)形成為特征,臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,7,肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn), 人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987） 中國常見疾病和主要死亡疾病之一 占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3% 14.2%(中國) 高發(fā)年齡 35 48歲 男女比例約為3.6 81,8,病 因,病毒性肝炎,藥物和化學(xué)毒物,我國 最常見,9,其他因素,膽汁淤積,循環(huán)障礙,10,病因,病毒性肝炎:乙型最常見,11,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,酒精中毒: 攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力 乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,12,病因,膽汁淤積,慢性心衰、縮窄性心包炎,循環(huán)障礙,肝淤血缺氧,肝細(xì)胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,13,病因,14,發(fā)病機(jī)制,各種病因反復(fù)作用肝臟,肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,將肝小葉重新分割形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,15,病理特點(diǎn),為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。,16,肝小葉模式圖,中央靜脈,肝小葉,肝動(dòng)脈,門靜脈,17,各種病因,肝細(xì)胞變性壞死 血管受到擠壓,肝小葉模式圖,18,正常肝小葉,纖維增生,假小葉,血管閉塞扭曲,19,正常肝臟,20,肝硬化,21,護(hù) 理 評(píng) 估,22,健康史,病史 用藥史,23,身體狀況,代償期,失代償期,肝硬化有哪些 臨床表現(xiàn)呢,肝功能減退 門靜脈高壓,24,（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性,癥狀,乏力、納差、惡心 腹脹、腹瀉、 上腹隱痛,體征,消瘦 肝、脾輕度腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功基本正常,25,肝功失代償期,肝功能減退 （1）全身癥狀： 肝病面容 （2）消化道癥狀 食欲減退,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,26,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退 （3） 出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛細(xì)血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進(jìn),出血,貧血,胃腸道紫癜,27,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退 內(nèi)分泌紊亂,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,雌激素 腎上腺皮質(zhì)功能 醛固酮 抗利尿激素,28,肝 掌,蜘蛛痣,（4）內(nèi)分泌功能紊亂,腹水,29,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓,30,門脈高壓癥,脾大 脾亢 側(cè)支循環(huán)建立與開放： 食管胃底靜脈曲張：破裂出血 腹壁靜脈曲張：水母頭狀 痔靜脈擴(kuò)張 腹水,？,31,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓 脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少,32,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓 腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,33,蛙腹 行走困難 呼吸困難 臍疝、胸水,腹水： 最突出的臨床表現(xiàn),34,腹水形成機(jī)制,35,三側(cè)支循環(huán),脾大,腹水,36,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,側(cè)支循環(huán)的建立與開放,37,體征-肝功失代償期,肝觸診,38,并發(fā)癥 1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥 3.感染 4.肝腎綜合征（功能性腎衰） 5.原發(fā)性肝癌 6.體液平衡失調(diào) 7.肝肺綜合征,39,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛,40,上消化道出血的原因,食管下段靜脈曲張,急性糜爛性胃炎,41,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,肝性腦病 為最嚴(yán)重的并發(fā)癥 , 最常見的死亡原因 感染 ： 原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素 感染途徑：呼吸道 自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減,42,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,肝腎綜合癥 （功能性腎衰） 特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、 氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥,43,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,原發(fā)性肝癌 短期內(nèi)肝迅速大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛或 腹水呈血性,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 低鈉： 攝入不足、 利尿、放腹水。 低鉀、低氯與代堿： 攝入不足、嘔吐、 腹瀉、利尿 可誘發(fā)肝性腦病。,考慮,44,心理、社會(huì)評(píng)估,麻痹大意，延誤病情 多見于早期患者 消極、悲觀情緒多見于失代償期患者,45,輔助檢查 （1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少 （2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水檢查:一般為漏出液,46,（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小 、腹水情況。 （5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。 （6）免疫功能檢查,47,X鋇餐檢查蟲蝕樣改變,48,纖維胃鏡檢查,49,腹腔鏡檢查,50,51,診 斷 要 點(diǎn),1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn),4.病檢：假小葉形成,3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感,依 據(jù),52,治療要點(diǎn)腹水治療,鈉鹽：氯化鈉 1.2g-2g/日,水：,1限制水、鈉的攝入：,1000ml/日,顯著低鈉血癥,500ml/日,2利尿劑：,安體舒通,速尿,及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降0.5kg/天,原 則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩， 防止低鉀,利尿劑量不宜過大，速度不宜過快,53,治療要點(diǎn)腹水治療,3、放腹水,適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓 ，并發(fā)自 發(fā)性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml/次 以免誘發(fā)肝性腦病,54,治療要點(diǎn)腹水治療,4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次 輸注鮮血，白蛋白等 5腹水濃縮回輸： 6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等,禁 忌： 感染性或癌性腹水,并發(fā)癥： 發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂,55,常用護(hù)理診斷,1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退 引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。 2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引 起的鈉水潴留有關(guān)。 3、活動(dòng)無耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。 4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病,56,護(hù)理措施,休息與活動(dòng) 代償期： 增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥 可參加輕量工作，但避免過度疲勞。 失代償期： 以臥床休息為主,57,飲食護(hù)理,原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素 戒除煙酒，避免刺激性食物 能量來源：以碳水化合物為主。 蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚 、雞、瘦肉） 維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維 生素和維生素,58,飲食護(hù)理,注意： 血氨升高限蛋白質(zhì) 腹水限制水鈉,鹽每天小于2克 曲張靜脈 食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。 進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。 藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。 避免使腹壓突然升高的動(dòng)作。,59,皮膚護(hù)理,保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等） 沐浴時(shí)水溫不宜過高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。 不抓撓皮膚，以防感染。 止癢：高糖、維生素C。,60,病情觀察,觀察腹水和下肢水腫的消長 監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡 并發(fā)癥觀察,61,用藥護(hù)理,（利尿劑） 常用利尿劑有速尿、安體舒通。 實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。 每天減輕體重小于0.5千克,62,利尿劑不良反應(yīng),密切觀察不良反應(yīng)： （1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。 （2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。 （3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。 （4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。 給藥：靜脈給藥時(shí)，速度不宜過快，20ml藥液通常在12分鐘注完。,63,腹水護(hù)理 （1）休息與體位：大量腹水取半臥位 （2）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量 （3）觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng) （4）觀察腹水消長：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測腹圍、體重 （5）避免腹內(nèi)壓驟增的情況 （6）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡,64,腹水的護(hù)理飲食,限制水鹽的攝入 無鹽、低鹽飲食。鈉：500800mg， 鹽：1.22.0g 水：小于1000ml/d 少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味 精、罐頭食品 多食用低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等。,65,1、每日鈉攝入量限制在500800mg 2、每日進(jìn)液體量一般不超過1000ml,醬菜,無鹽、低鹽飲食,66,咸肉,罐頭,醬油,含鈉味精,67,心理護(hù)理,向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。 轉(zhuǎn)移注意力： 作些自己喜歡的事情。,68,護(hù)理措施,健康指導(dǎo) 1、心理指導(dǎo)： 2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃 3、用藥指導(dǎo)： 4、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力 5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)， 及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。,69,病例分析,1診斷分析 該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動(dòng)性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。,70,2、護(hù)理分析 腹水限制水鈉的攝入，定期測腹圍、體重， 觀察有無電解質(zhì)紊亂， 配合利尿、抽腹水 下肢水腫、尿少皮膚護(hù)理 觀察尿量、水腫情況 乏力、消瘦飲食、休息護(hù)理 焦慮、恐懼心理護(hù)理 本病知識(shí)缺乏健康指導(dǎo),病例分析,71,課堂小結(jié),肝硬化是肝臟彌漫性硬化 肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn) 肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功能異常 門靜脈高壓導(dǎo)致脾大、腹水、三個(gè)側(cè)支循環(huán)開放 治療、護(hù)理主要是對(duì)癥處理,72,自測題,1.我國引起肝硬化最常見原因是 A酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害 B營養(yǎng)障礙 C遺傳和代謝疾病 D病毒性肝炎 E循環(huán)障礙肝瘀血 2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是 A消化道癥狀 B出血傾向 C腹水 D脾功能亢進(jìn) E電解質(zhì)紊亂 3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括 A精神緊張和憂慮 B粗糙食物 C咳嗽 D便秘 E腹水回輸,73,自測題,4. 肝硬化病人適宜的飲食為： A. 高熱量、高蛋白、高脂肪 B. 高熱量、高蛋白、高維生素 C. 高熱量、低蛋白、高脂肪 D. 高糖、高維生素、高脂肪 E. 低鹽、低蛋白、低脂肪,74,自測題,5.肝硬化病人能量的主要來源是 高生物效價(jià)蛋白質(zhì) B碳水化合物 C脂肪補(bǔ)充 D高維生素促進(jìn)代謝 E纖維素補(bǔ)充 6.丁某，男性，40歲，右上腹脹痛不適5年，食欲差、乏力。體檢：頸、胸部有蜘蛛病，為進(jìn)一步診斷作輔助檢查，下列哪項(xiàng)不可能出現(xiàn) A白、球蛋白降低 B轉(zhuǎn)氨酶升高 C腹水呈漏出液 DB超示脾靜脈和門靜脈增寬 EX線吞鋇檢查示胃底靜脈曲張,75,自測題,7、一肝硬化患者，突然出現(xiàn)大量嘔血、便血、休克，腹水迅速增長，脾臟增大，最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是： A. 原發(fā)性肝癌 B. 腹腔感染 C. 食道靜脈曲張破裂出血 D. 門靜脈血栓形成 E. 原發(fā)性腹膜炎,76,自測題,8、男，63歲?；几斡不?5年，現(xiàn)因食道靜脈曲張破裂大嘔血急診入院。一般狀態(tài)不好，隨時(shí)危及生命。醫(yī)生、護(hù)士盡全力搶救，周圍環(huán)境氣氛緊張，家屬又不在身邊，此時(shí)最主要的護(hù)理是： A.重視全身營養(yǎng)，防止臟器損傷 B.