呵護您的雙足 預防截肢,內 容,糖尿病足的流行病學 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期發(fā)現 糖尿病足的診療路徑,健康的雙腳,腳是人身體上必不可少的重要組 成部分，人的日常行動時刻都離 不開一雙健康的腳 保持健康的雙腳所需具備的條件： 良好的血液循環(huán) 良好的感覺 良好的功能和形態(tài),糖尿病的足病,患糖尿病超過5年以上，或患者血糖長期控制不佳，其足部就容易出現感染、潰瘍、壞疽等嚴重的并發(fā)癥，它是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率高達15%-20%。 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美國，每年有86000例患者因為糖尿病而截肢致殘。在我國，則數量會更多。 糖尿病足潰瘍治療花費巨大，平均單個潰瘍的治療費用在美國為4600美圓，在我國治療費用在幾千到數萬元不等。 早期正確的預防和治療。45-85%的患者可以免于截肢。,糖尿病足流行病學,約15%的糖尿病患者在其一生中會發(fā)生足潰瘍, 80%以上的糖尿病患者截肢起因于足潰瘍 糖尿病足是許多國家截肢的首位原因 在美國足病的年發(fā)病率900000，每年約有60000例非創(chuàng)傷性下肢手術，其中50%為糖尿病患者,潰瘍,發(fā)病率：27,患病率,1型糖尿?。?3,2型糖尿?。?10,截肢,流行病學 - 糖尿病足部潰瘍和截肢率/年,發(fā)病率：0.6%0.8%,患病率: 1%7%,平均治療費用,住院病人 足部潰瘍 - 16.000 USD 小范圍截肢 25.000 USD 大范圍截肢 32.000 USD 門診病人 單個足部潰瘍治療2年的平均費用 28.000 USD,Ramsey SD et al. Diabetes Care 1999,糖尿病足流行病學資料,中國資料 我國城市糖尿病住院患者中約有24的患者因糖尿病足而入院，約10糖尿病患者曾發(fā)生過足潰瘍，糖尿病患者的截肢率小于1%,中國14家三甲醫(yī)院調查結果 糖尿病足平均住院日26天 平均住院費1.5萬元，約為糖尿病平均住院費用的4倍,糖尿病足流行病學資料,內 容,糖尿病足的流行病學 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期發(fā)現 糖尿病足的診療路徑,什么是 糖尿病足？,WHO的定義,與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞,感染,血管病變,神經病變,糖尿病足癥狀,輕中度： 1、間歇性跛行 2、休息痛或夜間靜息痛 重度： 3、肢端潰瘍壞疽,糖尿病足的實例,潰瘍和感染,壞死和截肢,為什么會出現如此嚴重的足病？,糖尿病引起的下肢血管病變 糖尿病引起的周圍神經病變 足部畸形繼發(fā)的各種損傷 感染,糖尿病下肢血運障礙,長期糖尿病可以影響下肢和足部的血 流供應。通常早期的表現有： -小腿抽筋 -足部蒼白 -足趾冰涼、皮膚溫度低 -嚴重者可因疼痛而出現跛足行走 下肢供血不足還將導致足部抵御感染和 傷口自愈能力的下降,下肢缺血引起的潰瘍、壞死,如何及時發(fā)現糖尿病下肢血管病變？,早期發(fā)現各種臨床表現： 腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重。 出現傷口時，經久難愈。 相關的臨床檢查： 足部血管搏動減弱或消失 足部多普勒血管檢查 皮膚溫度減低,糖尿病周圍神經病變,糖尿病還會傷害你腿部和腳的神經。神經病變可以使你的腳出現一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,糖尿病無痛神經病變 非常危險,腳對下列情況毫無感覺：割傷、燒傷、碰傷、 磨破、水皰,一個星期的圖釘！,竟不知疼痛！,67歲，女，糖尿病，穿帶瓷片的鞋行走，引起足底大面積潰瘍。,47歲，男性，糖尿病，打火機丟失，行走3小時后在鞋中發(fā)現，為此他失去了大腳趾。,糖尿病患者，電療時燒傷足部皮膚，因為他沒有感覺。,糖尿病性神經病變的病理改變,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見的病理改變 是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性,周圍神經系統(tǒng)簡圖,糖尿病神經病變 Diabetic Neuropathy,30-40%的病人無明顯癥狀 自主神經病變的表現多種多樣 麻木等癥狀不易被患者所重視 很少有危害患者生命的情形出現 缺乏統(tǒng)一的診斷或治療標準 ,病因及發(fā)病機制目前尚未完全明了 目前認為主要是以下因素共同作用的結果 血管功能障礙 代謝紊亂 氧化應激 神經營養(yǎng)因子缺乏,糖尿病神經病變的發(fā)病機制,血管因素（I）,血液流變學改變 * 血小板黏附和聚集 * 紅細胞變形能力 * 血液中凝血物質 * 組織纖溶酶原激活物 * 組織纖溶酶原抑制物(PAI-1) 高凝狀態(tài),血管因素（II）,微血管結構功能異常 血管內皮細胞腫脹 血管內皮細胞和平滑肌細胞增生 微血管基底膜增厚 毛細血管閉塞 神經外膜血管硬化 微血管舒張功能障礙,代謝因素（I）,多元醇通路活躍 ARI SDH 葡萄糖-山梨醇-果糖 A B A：NADPH NADP+ (醛糖還原酶) B：NAD+ NADH(山犁醇脫氫酶),多元醇途徑與神經損傷,代謝因素（II）,肌醇耗竭假說 肌醇 磷酸肌醇（PI）及三磷酸肌醇 （PI3） 神經組織能量代謝障礙 肌醇也是神經髓鞘組織的成分,代謝因素（III）,非酶促糖基化增加 外周神經髓鞘蛋白糖基化可破壞髓鞘的完整性 神經組織微管蛋白糖基化可以損傷神經分泌和軸索傳導功能 神經細胞內基質蛋白糖基化使周圍神經的營養(yǎng)受到損害,代謝因素（IV）,脂肪酸代謝障礙 亞麻酸轉變?yōu)?亞麻酸（ GLA ），前列腺環(huán)素-2（PGI2），PGE1 ，PGI2/TXA2 L-肉毒堿（L-Canitine） 長鏈脂肪酸進入線粒體的載體 神經細胞內能量的產生障礙 長鏈脂肪酸堆積,神經營養(yǎng)因子減少,神經生長因子（NGF） 腦源性神經營養(yǎng)因子 胰島素樣生長因子（IGF-I） 生長相關蛋白-43,糖尿病彌散性多神經病變的致病機理,糖尿病足的基本病因,糖尿病足部形態(tài)、功能的改變,長期的糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。 這些常見的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護不當和穿不合適的鞋時。,穿鞋不當引起的足部傷害和形態(tài)改變,拇外翻，拇囊炎 棰狀足趾、爪形趾 雞眼、胼胝和老繭 足跟痛，平足行走痛 足部異常受壓、摩擦和潰瘍,內 容,糖尿病足的流行病學 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期發(fā)現 糖尿病足的診療路徑,為何如此多 與糖尿病相關的 足部潰瘍和截肢?,哪些人易患足部潰瘍?,老年 . . . 男性 曾患足部潰瘍或有截肢史 足部畸形 穿用不適的鞋 患糖尿病 糖尿病控制不良 感覺性神經病變,尚未 充分 重視 . . .,早期發(fā)現 并預防,發(fā)病過程,適當的干預可以預防截肢,然而 . . . 隨著病情的進展 治療費用越來越高 治療效果愈來愈差,預防 . . .,預防越早 效果越好,早期發(fā)現糖尿病神經病變,早期發(fā)現各種癥狀表現 疼痛、麻木、灼熱、針刺；或正常感覺的消失。 相關的臨床檢查 尼龍絲感覺檢查 震動感覺檢查,糖尿病周圍神經病的診斷,音叉振動覺 10-g單絲壓力覺,診斷標準,1）糖尿病的診斷標準 2）糖尿病周圍神經病變(DPN)的診斷標準： 以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN： 神經傳導速度(NCV)有2項或2項以上減慢 振動覺異常 溫度覺異常 膝反射消失 尼龍絲檢查，足部感覺減退 3 ）排除其它疾病引起的神經損傷 如頸腰椎病變(神經根壓迫，椎管狹窄，頸腰椎退行性變)，腦梗，格林巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞，淋巴管炎)等，還要排除藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。,糖尿病病人,門診就診,住院治療,至少使用一項進行篩查,聯(lián)合多項檢查進行篩查,異常,異常,正常,正常,至少一年重復篩查一次,進行神經電生理檢查以確診,糖尿病周圍神經病的篩查,Screening for DPN is typically performed during a patients routine examinations. The Clinical Practice Guidelines of the Canadian Diabetes Association recommend annual Screening for neuropathy using the 10-g Semmes-Weinstein monofilament or 128Hz tuning fork. 糖尿病神經病變的篩查是患者常規(guī)體檢中具代表性的一項，加拿大糖尿病協(xié)會臨床實踐指南推薦使用10-g單絲和128Hz音叉檢查來進行每年的糖尿病神經病變的篩查。,摘自： Diabetic Neuropathy: Diagnostic Method David R. Cornblath, MD* Adv Stud Med. 2004; 4(8A): S650-S661,Annual screening for diabetic neuropathy should be conducted using superficial pain sensation testing, SWME, or vibration testing by the on-off method. The reported operating characteristics for each sensory modality can be applied to positive findings on the physical examination of individual patients to predict the likelihood of neuropathy. 糖尿病神經病變每年的篩查應該使用皮膚痛覺測試、10g單絲壓力覺(SWME)、或音叉振動覺測試等方法進行，據報道這些檢查在對患者進行體格檢查時所提示的陽性率相近似。,摘自： Simple Screening Tests for Peripheral Neuropathy in the Diabetes Clinic BRUCE A. PERKINS, FRCP BRUCE A. PERKINS, FRCPC DAVID OLALEYE, PHD VERA BRIL, FRCPC DIABETES CARE, VOLUME 24, NUMBER 2, FEBRUARY 2001,急性潰瘍的輔助治療-壓力緩解,傳統(tǒng)方法 臥床休息、輪椅、拐杖、假肢等。 現代積極措施更注重患者的生活質量 全接觸石膏（TCC) 可拆卸行走支具（行走器） 半鞋、康復鞋或鞋墊、粘性泡墊等。 預防性糖尿病鞋、鞋墊和襪等。,糖尿病足病的預防,Podiatric Care 專科醫(yī)護人員的定期隨訪和檢查 Protective Shoes 具有保護功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度 Pressure Reduction 有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個性制作鞋墊 Prophylactic Surgery 預防性的外科矯形手術 Preventive Education 患者和醫(yī)務人員的預防知識教育 （美國ADA推薦的5P原則）,足部受傷的急癥處理,用清水或鹽水清洗傷口 輕輕拭干 用醫(yī)用敷料覆蓋 每天更換敷料 * 避免使用碘酒等強烈刺激的消毒劑。 * 不要使用紫藥水等深色消毒劑，藥品的顏色會遮蓋傷口感染的征兆。 * 請勿使用硬膏，雞眼膏或有腐蝕性酸性藥物，以免發(fā)生皮膚潰瘍。,如果你的腳不慎受傷，對于小的傷口， 正確的處理方法是：,警示：如果傷口在24-48小時內沒有好轉跡象，或局部出現紅、熱、腫等表現，即使你感覺不到任何疼痛，也應立即去醫(yī)院找醫(yī)生進行處理。因為可能的神經病變可能使你感覺不到任何疼痛!,內 容,糖尿病足的流行病學 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期發(fā)現 糖尿病足的診療路徑,包括三大部分 1.入院前,糖尿病足診療常規(guī),血管/神經/骨等檢查,全身狀況評估,局部傷口評估,治療方案的確立,包括三大部分 2.入院2-4周后,糖尿病足診療常規(guī),血管檢查,全身狀況評估,局部傷口評估,治療方案的調整 預后的判斷,包括三大部分 3.出院前,糖尿病足診療常規(guī),血管檢查,全身狀況評估,足保護知識的評估,確定口服藥物 定期就診,追蹤,糖尿病神經病變的治療,1、嚴格控制血糖 2、修復損傷的神經 3、病因治療 抗氧化劑 擴張血管改善微循環(huán) 改善代謝紊亂 補充神經營養(yǎng) 4、對癥治療,*治療的目標為緩解癥狀及預防神經病變的進展與惡化,*摘自2005版中國糖尿病防治指南,糖尿病神經病的治療,嚴格控制血糖 早期嚴格控制血糖是治療DPN的關鍵 UKPDS & DCCT均證實良好的控制血糖： 減少糖尿病神經病變的發(fā)生 防止糖尿病神經病變的進一步發(fā)展 控制血糖的治療（略）,糖尿病神經病的治療,2、修復損傷的神經 是DPN的基本治療 常用藥物：彌可保,嚴格、穩(wěn)定地控制血糖能夠延緩DPN進程,然而控制血糖不能直接修復神經，緩解癥狀,針對單個病因的治療往往比較局限,修復損傷神經的治療可以全面改善神經功能，緩解癥狀,故，修復損傷神經的治療是DPN的基本治療,如何評價神經修復劑,彌可保是一種有效的神經修復劑 7大作用機制,病理檢查證實： 彌可保有效改善丙烯酰胺引起的神經損害,多中心臨床顯示： 彌可保有效緩解DPN患者的各種癥狀,國內外多項研究顯示： 彌可保顯著改善DPN患者的神經傳導速度,綜上所述： 彌可保作為有效的神經修復劑 是DPN的基本治療用藥,如何評價神經修復劑,理 論 支 持,證據支持,直接證據,間接證據,糖尿病神經病的治療,3、病因治療 抗氧化劑 硫辛酸(A