呵護(hù)您的雙足 預(yù)防截肢,內(nèi) 容,糖尿病足的流行病學(xué) 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn) 糖尿病足的診療路徑,健康的雙腳,腳是人身體上必不可少的重要組 成部分，人的日常行動(dòng)時(shí)刻都離 不開一雙健康的腳 保持健康的雙腳所需具備的條件： 良好的血液循環(huán) 良好的感覺 良好的功能和形態(tài),糖尿病的足病,患糖尿病超過5年以上，或患者血糖長(zhǎng)期控制不佳，其足部就容易出現(xiàn)感染、潰瘍、壞疽等嚴(yán)重的并發(fā)癥，它是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美國(guó)，每年有86000例患者因?yàn)樘悄虿《刂職?。在我?guó)，則數(shù)量會(huì)更多。 糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，平均單個(gè)潰瘍的治療費(fèi)用在美國(guó)為4600美圓，在我國(guó)治療費(fèi)用在幾千到數(shù)萬元不等。 早期正確的預(yù)防和治療。45-85%的患者可以免于截肢。,糖尿病足流行病學(xué),約15%的糖尿病患者在其一生中會(huì)發(fā)生足潰瘍, 80%以上的糖尿病患者截肢起因于足潰瘍 糖尿病足是許多國(guó)家截肢的首位原因 在美國(guó)足病的年發(fā)病率900000，每年約有60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)，其中50%為糖尿病患者,潰瘍,發(fā)病率：27,患病率,1型糖尿?。?3,2型糖尿病：510,截肢,流行病學(xué) - 糖尿病足部潰瘍和截肢率/年,發(fā)病率：0.6%0.8%,患病率: 1%7%,平均治療費(fèi)用,住院病人 足部潰瘍 - 16.000 USD 小范圍截肢 25.000 USD 大范圍截肢 32.000 USD 門診病人 單個(gè)足部潰瘍治療2年的平均費(fèi)用 28.000 USD,Ramsey SD et al. Diabetes Care 1999,糖尿病足流行病學(xué)資料,中國(guó)資料 我國(guó)城市糖尿病住院患者中約有24的患者因糖尿病足而入院，約10糖尿病患者曾發(fā)生過足潰瘍，糖尿病患者的截肢率小于1%,中國(guó)14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果 糖尿病足平均住院日26天 平均住院費(fèi)1.5萬元，約為糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍,糖尿病足流行病學(xué)資料,內(nèi) 容,糖尿病足的流行病學(xué) 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn) 糖尿病足的診療路徑,什么是 糖尿病足？,WHO的定義,與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞,感染,血管病變,神經(jīng)病變,糖尿病足癥狀,輕中度： 1、間歇性跛行 2、休息痛或夜間靜息痛 重度： 3、肢端潰瘍壞疽,糖尿病足的實(shí)例,潰瘍和感染,壞死和截肢,為什么會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重的足病？,糖尿病引起的下肢血管病變 糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變 足部畸形繼發(fā)的各種損傷 感染,糖尿病下肢血運(yùn)障礙,長(zhǎng)期糖尿病可以影響下肢和足部的血 流供應(yīng)。通常早期的表現(xiàn)有： -小腿抽筋 -足部蒼白 -足趾冰涼、皮膚溫度低 -嚴(yán)重者可因疼痛而出現(xiàn)跛足行走 下肢供血不足還將導(dǎo)致足部抵御感染和 傷口自愈能力的下降,下肢缺血引起的潰瘍、壞死,如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？,早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)： 腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重。 出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈。 相關(guān)的臨床檢查： 足部血管搏動(dòng)減弱或消失 足部多普勒血管檢查 皮膚溫度減低,糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。,糖尿病無痛神經(jīng)病變 非常危險(xiǎn),腳對(duì)下列情況毫無感覺：割傷、燒傷、碰傷、 磨破、水皰,一個(gè)星期的圖釘！,竟不知疼痛！,67歲，女，糖尿病，穿帶瓷片的鞋行走，引起足底大面積潰瘍。,47歲，男性，糖尿病，打火機(jī)丟失，行走3小時(shí)后在鞋中發(fā)現(xiàn)，為此他失去了大腳趾。,糖尿病患者，電療時(shí)燒傷足部皮膚，因?yàn)樗麤]有感覺。,糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變,節(jié)段性脫髓鞘,軸突變性,常見的病理改變 是節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性,周圍神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖,糖尿病神經(jīng)病變 Diabetic Neuropathy,30-40%的病人無明顯癥狀 自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)多種多樣 麻木等癥狀不易被患者所重視 很少有危害患者生命的情形出現(xiàn) 缺乏統(tǒng)一的診斷或治療標(biāo)準(zhǔn) ,病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明了 目前認(rèn)為主要是以下因素共同作用的結(jié)果 血管功能障礙 代謝紊亂 氧化應(yīng)激 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏,糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制,血管因素（I）,血液流變學(xué)改變 * 血小板黏附和聚集 * 紅細(xì)胞變形能力 * 血液中凝血物質(zhì) * 組織纖溶酶原激活物 * 組織纖溶酶原抑制物(PAI-1) 高凝狀態(tài),血管因素（II）,微血管結(jié)構(gòu)功能異常 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生 微血管基底膜增厚 毛細(xì)血管閉塞 神經(jīng)外膜血管硬化 微血管舒張功能障礙,代謝因素（I）,多元醇通路活躍 ARI SDH 葡萄糖-山梨醇-果糖 A B A：NADPH NADP+ (醛糖還原酶) B：NAD+ NADH(山犁醇脫氫酶),多元醇途徑與神經(jīng)損傷,代謝因素（II）,肌醇耗竭假說 肌醇 磷酸肌醇（PI）及三磷酸肌醇 （PI3） 神經(jīng)組織能量代謝障礙 肌醇也是神經(jīng)髓鞘組織的成分,代謝因素（III）,非酶促糖基化增加 外周神經(jīng)髓鞘蛋白糖基化可破壞髓鞘的完整性 神經(jīng)組織微管蛋白糖基化可以損傷神經(jīng)分泌和軸索傳導(dǎo)功能 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)蛋白糖基化使周圍神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)受到損害,代謝因素（IV）,脂肪酸代謝障礙 亞麻酸轉(zhuǎn)變?yōu)?亞麻酸（ GLA ），前列腺環(huán)素-2（PGI2），PGE1 ，PGI2/TXA2 L-肉毒堿（L-Canitine） 長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體的載體 神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)能量的產(chǎn)生障礙 長(zhǎng)鏈脂肪酸堆積,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少,神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF） 腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-I） 生長(zhǎng)相關(guān)蛋白-43,糖尿病彌散性多神經(jīng)病變的致病機(jī)理,糖尿病足的基本病因,糖尿病足部形態(tài)、功能的改變,長(zhǎng)期的糖尿病可以引起一些足部形態(tài)和功能的改變。 這些常見的足病，不僅可以影響雙腳的正常功能，而且非常容易引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護(hù)不當(dāng)和穿不合適的鞋時(shí)。,穿鞋不當(dāng)引起的足部傷害和形態(tài)改變,拇外翻，拇囊炎 棰狀足趾、爪形趾 雞眼、胼胝和老繭 足跟痛，平足行走痛 足部異常受壓、摩擦和潰瘍,內(nèi) 容,糖尿病足的流行病學(xué) 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn) 糖尿病足的診療路徑,為何如此多 與糖尿病相關(guān)的 足部潰瘍和截肢?,哪些人易患足部潰瘍?,老年 . . . 男性 曾患足部潰瘍或有截肢史 足部畸形 穿用不適的鞋 患糖尿病 糖尿病控制不良 感覺性神經(jīng)病變,尚未 充分 重視 . . .,早期發(fā)現(xiàn) 并預(yù)防,發(fā)病過程,適當(dāng)?shù)母深A(yù)可以預(yù)防截肢,然而 . . . 隨著病情的進(jìn)展 治療費(fèi)用越來越高 治療效果愈來愈差,預(yù)防 . . .,預(yù)防越早 效果越好,早期發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變,早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn) 疼痛、麻木、灼熱、針刺；或正常感覺的消失。 相關(guān)的臨床檢查 尼龍絲感覺檢查 震動(dòng)感覺檢查,糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷,音叉振動(dòng)覺 10-g單絲壓力覺,診斷標(biāo)準(zhǔn),1）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2）糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢 振動(dòng)覺異常 溫度覺異常 膝反射消失 尼龍絲檢查，足部感覺減退 3 ）排除其它疾病引起的神經(jīng)損傷 如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫，椎管狹窄，頸腰椎退行性變)，腦梗，格林巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞，淋巴管炎)等，還要排除藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。,糖尿病病人,門診就診,住院治療,至少使用一項(xiàng)進(jìn)行篩查,聯(lián)合多項(xiàng)檢查進(jìn)行篩查,異常,異常,正常,正常,至少一年重復(fù)篩查一次,進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查以確診,糖尿病周圍神經(jīng)病的篩查,Screening for DPN is typically performed during a patients routine examinations. The Clinical Practice Guidelines of the Canadian Diabetes Association recommend annual Screening for neuropathy using the 10-g Semmes-Weinstein monofilament or 128Hz tuning fork. 糖尿病神經(jīng)病變的篩查是患者常規(guī)體檢中具代表性的一項(xiàng)，加拿大糖尿病協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦使用10-g單絲和128Hz音叉檢查來進(jìn)行每年的糖尿病神經(jīng)病變的篩查。,摘自： Diabetic Neuropathy: Diagnostic Method David R. Cornblath, MD* Adv Stud Med. 2004; 4(8A): S650-S661,Annual screening for diabetic neuropathy should be conducted using superficial pain sensation testing, SWME, or vibration testing by the on-off method. The reported operating characteristics for each sensory modality can be applied to positive findings on the physical examination of individual patients to predict the likelihood of neuropathy. 糖尿病神經(jīng)病變每年的篩查應(yīng)該使用皮膚痛覺測(cè)試、10g單絲壓力覺(SWME)、或音叉振動(dòng)覺測(cè)試等方法進(jìn)行，據(jù)報(bào)道這些檢查在對(duì)患者進(jìn)行體格檢查時(shí)所提示的陽性率相近似。,摘自： Simple Screening Tests for Peripheral Neuropathy in the Diabetes Clinic BRUCE A. PERKINS, FRCP BRUCE A. PERKINS, FRCPC DAVID OLALEYE, PHD VERA BRIL, FRCPC DIABETES CARE, VOLUME 24, NUMBER 2, FEBRUARY 2001,急性潰瘍的輔助治療-壓力緩解,傳統(tǒng)方法 臥床休息、輪椅、拐杖、假肢等。 現(xiàn)代積極措施更注重患者的生活質(zhì)量 全接觸石膏（TCC) 可拆卸行走支具（行走器） 半鞋、康復(fù)鞋或鞋墊、粘性泡墊等。 預(yù)防性糖尿病鞋、鞋墊和襪等。,糖尿病足病的預(yù)防,Podiatric Care ?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查 Protective Shoes 具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度 Pressure Reduction 有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊 Prophylactic Surgery 預(yù)防性的外科矯形手術(shù) Preventive Education 患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育 （美國(guó)ADA推薦的5P原則）,足部受傷的急癥處理,用清水或鹽水清洗傷口 輕輕拭干 用醫(yī)用敷料覆蓋 每天更換敷料 * 避免使用碘酒等強(qiáng)烈刺激的消毒劑。 * 不要使用紫藥水等深色消毒劑，藥品的顏色會(huì)遮蓋傷口感染的征兆。 * 請(qǐng)勿使用硬膏，雞眼膏或有腐蝕性酸性藥物，以免發(fā)生皮膚潰瘍。,如果你的腳不慎受傷，對(duì)于小的傷口， 正確的處理方法是：,警示：如果傷口在24-48小時(shí)內(nèi)沒有好轉(zhuǎn)跡象，或局部出現(xiàn)紅、熱、腫等表現(xiàn)，即使你感覺不到任何疼痛，也應(yīng)立即去醫(yī)院找醫(yī)生進(jìn)行處理。因?yàn)榭赡艿纳窠?jīng)病變可能使你感覺不到任何疼痛!,內(nèi) 容,糖尿病足的流行病學(xué) 糖尿病足的病因 糖尿病足的早期發(fā)現(xiàn) 糖尿病足的診療路徑,包括三大部分 1.入院前,糖尿病足診療常規(guī),血管/神經(jīng)/骨等檢查,全身狀況評(píng)估,局部傷口評(píng)估,治療方案的確立,包括三大部分 2.入院2-4周后,糖尿病足診療常規(guī),血管檢查,全身狀況評(píng)估,局部傷口評(píng)估,治療方案的調(diào)整 預(yù)后的判斷,包括三大部分 3.出院前,糖尿病足診療常規(guī),血管檢查,全身狀況評(píng)估,足保護(hù)知識(shí)的評(píng)估,確定口服藥物 定期就診,追蹤,糖尿病神經(jīng)病變的治療,1、嚴(yán)格控制血糖 2、修復(fù)損傷的神經(jīng) 3、病因治療 抗氧化劑 擴(kuò)張血管改善微循環(huán) 改善代謝紊亂 補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng) 4、對(duì)癥治療,*治療的目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化,*摘自2005版中國(guó)糖尿病防治指南,糖尿病神經(jīng)病的治療,嚴(yán)格控制血糖 早期嚴(yán)格控制血糖是治療DPN的關(guān)鍵 UKPDS & DCCT均證實(shí)良好的控制血糖： 減少糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生 防止糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)一步發(fā)展 控制血糖的治療（略）,糖尿病神經(jīng)病的治療,2、修復(fù)損傷的神經(jīng) 是DPN的基本治療 常用藥物：彌可保,嚴(yán)格、穩(wěn)定地控制血糖能夠延緩DPN進(jìn)程,然而控制血糖不能直接修復(fù)神經(jīng)，緩解癥狀,針對(duì)單個(gè)病因的治療往往比較局限,修復(fù)損傷神經(jīng)的治療可以全面改善神經(jīng)功能，緩解癥狀,故，修復(fù)損傷神經(jīng)的治療是DPN的基本治療,如何評(píng)價(jià)神經(jīng)修復(fù)劑,彌可保是一種有效的神經(jīng)修復(fù)劑 7大作用機(jī)制,病理檢查證實(shí)： 彌可保有效改善丙烯酰胺引起的神經(jīng)損害,多中心臨床顯示： 彌可保有效緩解DPN患者的各種癥狀,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示： 彌可保顯著改善DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度,綜上所述： 彌可保作為有效的神經(jīng)修復(fù)劑 是DPN的基本治療用藥,如何評(píng)價(jià)神經(jīng)修復(fù)劑,理 論 支 持,證據(jù)支持,直接證據(jù),間接證據(jù),糖尿病神經(jīng)病的治療,3、病因治療 抗氧化劑 硫辛酸(A