痔瘡的診斷與治療技術,河南省肛腸病醫(yī)療中心 鄭州市大腸肛門病醫(yī)院 主任醫(yī)師 碩士生導師,宋太平,痔瘡是常見病和多發(fā)病，“十人九痔”之說，任何年齡的人都可生痔，但多見于中年人。1977年全國29個單位匯總普查資料，普查人數(shù)57，297人，發(fā)病人數(shù)為33，837人，占59.1。其中普查男性34，914人，就有18，825人發(fā)病，發(fā)病率為53.9；普查女性22，383人，就有15，002人發(fā)病，發(fā)病率為67。女性發(fā)病率比男性發(fā)病率高13.1，這與婦女妊娠和生育有關。,一、定義,痔瘡又稱痔核，痔塊，痔，是直腸下部、肛管和肛緣的靜脈叢擴大、曲張、瘀血而形成的柔軟的腫塊。生于齒線以上的為內(nèi)痔，生于齒線以下的為外痔，生于齒線上、下的稱為混合痔。,1.齒線 2.內(nèi)痔 3.外痔 4.混合痔,二、病因,中醫(yī)多認為痔瘡是風、濕、燥、熱之邪侵襲，傷及胃腸，血脈不行，濕熱下注所致。痔雖為局部疾病，實與全身有連帶關系。總的原因歸納有如下幾點。 1.與人類直立姿勢有關；2、體質(zhì)衰弱；3、飲食因素；4、不良排便習慣 ; 5、職業(yè)因素；6、妊娠與分娩；7、局部炎癥； 8、門靜脈內(nèi)壓升高 9、遺傳因素。,三、分類,內(nèi)痔,期 痔核較小，不脫出，以便血為主。,期 痔核較大，大便時可脫出肛外，便 后自行回納，便血或多或少。,期 肛內(nèi)腫物脫出，不能自行復回，粘膜表面表面暗紅。,期 肛內(nèi)腫物脫出，無論休息或手推均不能復位，粘膜表面糜爛。,三、分類,二期內(nèi)痔,一期內(nèi)痔,四期內(nèi)痔,三期內(nèi)痔,三、分類,外痔,血栓性 齒線以下突發(fā)性紅腫包塊，疼痛 明顯，皮下可觸及硬結(jié)。,靜脈曲張性 增加腹壓時齒線以下形成隆起 性包塊，質(zhì)地柔軟，無壓痛， 皮下可見擴張的血管團。,炎 性 齒線以下發(fā)生的紅腫包塊，起病較 急，包塊皮膚水腫潮紅，壓痛明顯。,結(jié)締組織性 齒線以下有柔軟的隆起性組織，表 面覆蓋皮膚，無疼痛，無紅腫，又 稱皮贅。,三、分類,靜脈曲張性外痔,血栓性外痔,炎性外痔,結(jié)締組織性外痔,混合痔,本痔位于齒線的內(nèi)外緣上，具有內(nèi)外痔的兩種癥狀。痔常突出于肛外，時有刺激粘膜，使粘液的分泌液大量增加，造成肛門的周圍不清潔，常有瘙癢，也易發(fā)炎水腫和疼痛。,三、分類,混合痔,混合痔伴血栓,1、視診：可了解局部病變的大致情況。 2、指診：可發(fā)現(xiàn)肛門和肛管有無異常改變。如皮膚變硬、波動、硬結(jié)、狹窄、括約肌緊張度，向上可摸到齒線上部有無異常改變，如乳頭肥大、狹窄、硬結(jié)、腫物以及直腸環(huán)的功能情況。,四、檢查,四、檢查,3、肛門鏡 ：肛窺檢查。肛窺器有兩種，一種是喇叭狀或圓筒狀，也叫肛門鏡。一種是二葉或三葉狀的。檢查時，將肛窺器涂以潤滑劑，并慢慢地插入肛門后，先伸向臍處，當通過肛管后便改向骶骨岬插入，直至伸入直腸壺腹為止。如用肛門鏡檢查插入后，要將閉孔器抽出，并照入燈光，查看粘膜的顏色，有無潰瘍、腫瘤和異物等。檢查直腸壺腹完后，再將肛窺器慢慢向外拉出。當拉出至齒線的附近時可見內(nèi)痔、肛乳頭、肛竇或瘺管內(nèi)口。如發(fā)現(xiàn)有肛竇炎和瘺管內(nèi)口時，常用分葉窺器，并用鉤檢查。,對痔瘡的治療有多種方法，各有優(yōu)缺點。應根據(jù)具體情況，選擇簡便易行、效果確實的方法。大致可分為內(nèi)治法、外治法、手術法等十多種。,一、內(nèi)治法 對痔核初期、炎癥期或老年體弱不宜手術的痔瘡患者，均可用本法給予內(nèi)服藥以止血、止痛、消炎為主?？筛鶕?jù)具體病情，選用槐角丸、麻仁丸、痔瘡片、地奧斯明片，對癥口服一些抗生素等藥物。,五、治療,二、外治法 1、外洗法：苦參湯、蔥硝湯、1:5000高錳酸鉀、淡鹽水等藥物熏洗坐浴。 2、外敷法：馬應龍痔瘡膏、九華膏等外涂肛門，也可用一些中藥局部熱敷。 3、塞藥法：泰寧栓、化痔栓、馬應龍痔瘡栓等栓劑納肛。 4、物理療法：紅外線、超短波、神燈等進行局部照射。 5、直腸給藥：可采用止血、涼血、止痛中藥或抗生素等保留灌腸。,五、治療,三、手術法 內(nèi)痔常用的手術方法： 1、注射療法 在國外雖早已采用，但主要適用一期內(nèi)痔。在國內(nèi)，近年來對本療法不斷改進，擴大了本療法的適應癥，對各期內(nèi)痔都收到較好的效果，使用的藥物主要有：萎縮硬化和壞死脫落兩類。,五、治療,2、結(jié)扎療法 適應于三期內(nèi)痔，以痔核基底小或易于出血的脫出性內(nèi)痔為最好的適應癥。,五、治療,3、套扎療法 套扎法是利用乳膠環(huán)的彈性，用乳膠環(huán)器械或其它方法，將乳膠環(huán)套扎于痔核的基底部，造成痔核的機械性狹窄，阻斷其血運，從而使痔核發(fā)生缺血性壞死、脫落，達到去除痔核的目的。本法適用于二、三期內(nèi)痔，一般常用的套扎有兩種：血管鉗套扎法和套扎器套扎法。,五、治療,五、治療,、消痔靈注射法 適應癥：內(nèi)痔出血、各期內(nèi)痔、三期內(nèi)痔發(fā)展成靜脈曲張型混合痔。 操作原則：根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生的原因及其發(fā)展的病理特點，采取四步注射方法。,第一步：痔的上動脈區(qū),第二步：痔區(qū)粘膜下層,第三步：痔區(qū)黏膜固有層,第四步：洞狀靜脈區(qū),消痔靈四步注射法,第一步注射：向痔的上動脈區(qū)注射。用1：1的濃度注射12ml （1：1即消痔靈液用1%普魯卡因液稀釋1倍）(圖13)。,五、治療,第二步注射：向痔區(qū)粘膜下層注射，用2：1濃度，在痔核中部進針，刺人黏膜下層后成扇形注射，使藥液盡量充滿黏膜下層血管叢中。注入藥量多少的標志以痔核彌漫腫脹為度，一般注射3-5mL。 第三步注射：痔區(qū)黏膜固有層注射，當?shù)诙阶⑸渫戤?，緩慢退針，多?shù)病例有落空感，可作為針尖退到黏膜肌板上的標志注藥后黏膜呈水泡狀，一般注射1-2mL。,五、治療,第四步注射：洞狀靜脈區(qū)注射，用1：1濃度在齒線上0.lcm處進針，刺入痔體的斜上方0.5-lcm，成扇形注射，一般注藥1-3mL。一次注藥總量15-30注射完畢，肛門內(nèi)放人凡士林紗條，外蓋紗布，膠布固定(圖15)。,五、治療,注意事項： 1、注射時必須嚴格消毒，每次注射都必須消毒進針處。 2、必須用5號針頭進行注射，否則針孔大，進針處容易出血。 3、進針后應先做回血試驗，注射藥液宜緩緩進行。 4、進針的針頭勿向痔核內(nèi)各方亂刺，以免過多損傷痔內(nèi)血管，引起出血，致使痔核腫大，增加局部藥液滲出，延長痔核的枯脫時間。 5、注意勿使藥液注入外痔區(qū)，或注射位置過低使藥液向肛管擴散，造成肛門周圍水腫和疼痛。 6、操作時應先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核擠壓、遮蓋，從而增加操作的困難。,五、治療,二、外痔常用的手術方法： 1、血栓性外痔 血栓剝離法：操作方法：病人取側(cè)臥位，局部常規(guī)消毒后，1普魯卡因局部浸潤麻醉，在痔塊中央作一放射狀切口用止血鉗將血栓一一摘除，敷以無菌紗布，膠布固定。術后注意保持肛門清潔，每日坐浴，換藥至愈。,五、治療,2、靜脈曲張性外痔 靜脈叢切除術：操作方法 取截石位或側(cè)臥位。在局麻或腰麻麻醉下，局部消毒，用組織鉗提起外痔組織，用剪刀環(huán)繞其痔根部四周，作一棱形切口，切口上端必須指向肛門中心，再用剪刀分離皮下曲張的靜脈叢，將皮膚連同皮下組織一并切除。將曲張靜脈叢剝離切除。術后用紗條引流，無菌紗條壓迫、寬膠布固定。,五、治療,靜脈叢切除術,3、炎性外痔 藥物治療可以治愈，無需手術。 4、結(jié)締組織性外痔 手術切除：取患側(cè)臥位，局部消毒，局部麻醉，用鉗將痔牽起，圍繞外痔根部開一棱形口，切口尖端向肛門，將外痔由括約肌淺面切除。不要切除過多皮膚，局部壓迫止血，需結(jié)扎，不縫合切口。,五、治療,結(jié)締組織外痔切除術,三、混合痔 1、外痔：可手術治療。 術前排空大便或清潔灌腸，行骶麻或局部麻醉，用組織鉗將外痔部分提起，用組織剪分離部分外痔到齒線基底部。圓針十號線“8”字結(jié)扎，剪去痔核頭部、減壓。 2、內(nèi)痔可選用消痔靈注射法。,五、治療,五、治療,其它療法 1、痔瘡治療機 適用于內(nèi)痔脫出、各期混合痔、各類外痔。原理是利用高頻電容場電凝作用使痔瘡枯萎、壞死脫落或直接溶解。,五、治療,注意事項： 1、勿傷及周圍正常皮膚黏膜。操作時精力務必高度集中，若操作馬虎，瞬間即可灼傷正常黏膜，造成嚴重后果。 2、各痔間務必保留足夠的正常組織，以防肛門狹窄。電鉗有一定的高溫播散性，術后壞死面會比治療面相對大一些，因此操作前視察好痔核數(shù)量，測算好下鉗部位至關重要。,五、治療,2、PPH術 本術式適用于、期內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的環(huán)形混合痔。其原理是通過特制的吻合器（PPH）環(huán)形切除直腸下端腸壁黏膜和脫垂的內(nèi)痔，同時進行端端吻合，使肛墊被向上牽拉，痔區(qū)血供減少，防止痔核復發(fā)。特點是徹底清除脫垂的肛墊及痔核，上提肛管皮膚組織，消除靜脈曲張而不直接破壞肛管皮膚，疼痛輕，療程短。,吻合器吻合術（PPH）,五、治療,可能出現(xiàn)的不良反應： 本術式與傳統(tǒng)術式相比具有痛苦少、療程短的特點，但遠期效果尚待進一步觀察。根據(jù)以往的經(jīng)驗，要確定一項醫(yī)療新技術能否立得住，應有10年左右的觀察、總結(jié)、改進期，方能“塵埃落定”。近年來文獻報道PPH術后并發(fā)癥有：直腸狹窄、黏膜下血腫、尿潴留、術后吻合口破裂大出血、直腸陰道瘺、吻合口瘺、直腸穿孔、盆腔感染等，提示該術式操作者要清楚肛門直腸的局部解剖及操作要點，而圍手術期處理及抗生素的應用亦屬必要。,五、治療,枯痔釘療法 激光療法 紅外線凝固療法 冷凍療法 痔核壓縮療法,六、預防與保健,一、痔瘡的預防 1注意飲食衛(wèi)生，飲食要有節(jié)制、勿暴飲暴食，少食刺激性食物(如辣椒、生蔥、白酒，減少對肛門及直腸的刺激。 2久坐久站的工作人員，應適當變換工作體位，改善肛門局部的血液循環(huán)。 3養(yǎng)成良好的排便習慣，便后先用清潔柔軟的衛(wèi)生紙擦肛門。,六、預防與保健,一、痔瘡的預防 4積極鍛煉身體，可根據(jù)各人的具體情況參加一些體育活動，如做操，散步，游泳，打球，爬山等。有條件者可用體育健身器材。 5、注意孕期保健，妊娠后期的