肝性腦病,(hepatic encephalopathy),1,定義,肝性腦病是肝功能衰竭或門體分流引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神綜合征，主要臨床表現(xiàn)可以從人格改變、行為異常、撲翼樣震顫到出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷。 最常見于終末期肝硬化,2,分類與命名,3,發(fā)病機(jī)制,4,發(fā)病機(jī)制-毒素的分類,氨中毒學(xué)說 -氨基丁酸/內(nèi)源性苯二氮卓 芳香族氨基酸與假神經(jīng)遞質(zhì) 錳離子 其他,5,氨中毒學(xué)說,占最主要的地位,6,氨的形成和代謝,腸道產(chǎn)氨（4g/d） 腎臟產(chǎn)氨 骨骼肌和心肌活動(dòng)時(shí)也產(chǎn)氨,7,腸道產(chǎn)氨（4g/d）,谷氨酰胺在腸上皮細(xì)胞代謝后產(chǎn)生氨（谷氨酰胺NH3谷氨酸）。 腸道細(xì)菌對(duì)含氮物質(zhì)（攝入的蛋白質(zhì)及分泌的尿素）的分解（尿素 NH3 CO2）。 腸道吸收的氨主要是非離子型的NH3，其受腸腔pH影響，酸性環(huán)境中NH3轉(zhuǎn)變成NH4+，氨濃度下降。 NH3透過血腦屏障， NH4+則不能，故相對(duì)無毒性。 NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度改變的影響，pH6時(shí)， NH3大量彌散入血。pH6時(shí), NH3從血液彌散至腸腔，形成胺鹽隨糞排泄。,8,腎臟產(chǎn)氨,腎小管上皮細(xì)胞的谷氨酰胺酶分解腎血流中的谷氨酰胺為氨，也受腎小管液pH的影響。,9,氨在體內(nèi)清除途徑,尿素合成 腦、肝、腎等器官利用和消耗NH3 腎是排泄氨的主要場(chǎng)所 排出大量尿素 腎小管排H+時(shí)也排氨 血氨過高時(shí)，少量氨自肺呼出,10,肝內(nèi)尿素循環(huán),瓜氨酸 ATP NH3 NH3+CO2 鳥氨酸 精氨酸 尿素 精氨酸酶、ATP,11,腦、肝、腎等器官利用和消耗NH3,在ATP供能情況下， 酮戊二酸與氨合成谷氨酸，谷氨酸和NH3結(jié)合成谷氨酰胺。,12,腎小管排H+時(shí)也排氨,尿酸性，氨以銨鹽形式從尿中排出 堿中毒時(shí)，尿堿性氨排出減少,13,氨和三羧酸循環(huán)的關(guān)系,葡萄糖 丙氨酸 丙酮酸 乳酸 丙酮酸脫氫酶 乙酰輔酶 草酰乙酸 檸檬酸 琥珀酸 酮戊二酸+NH3+ATP 谷氨酰胺 ATP +NH3+谷氨酸,14,氨中毒機(jī)制,15,Back,16,-氨基丁酸/內(nèi)源性苯二氮卓,17,Back,-氨基丁酸/內(nèi)源性苯二氮卓,芳香氨基酸 （酪氨酸、苯丙氨酸等） 腸菌脫羧酶 酪胺、苯乙胺 肝內(nèi)單胺氧化酶 分解清除 進(jìn)入腦 羥化酶 羥酪胺、苯乙醇胺 （結(jié)構(gòu)同去甲腎上腺素相似） 取代正常神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙 興奮沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制 意識(shí)障礙、昏迷,18,芳香族氨基酸和假神經(jīng)遞質(zhì),19,Back,錳離子,20,Back,其他,21,Back,誘因,22,病理,23,臨床表現(xiàn),24,肝性腦病的臨床分期（改良West Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）,25,肝性腦病的臨床分期（改良West Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）,26,肝硬化神經(jīng)功能損害譜,27,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,28,其他檢查神經(jīng)生理檢測(cè),29,其他檢查神經(jīng)心理檢測(cè),30,其他檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查,31,診斷和鑒別診斷,診斷 鑒別診斷,32,診斷依據(jù),33,34,鑒別診斷,35,治療,及早識(shí)別并糾正或去除誘因 營(yíng)養(yǎng)治療 減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收 促進(jìn)體內(nèi)氨的清除 拮抗神經(jīng)毒素對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的抑制作用 暫時(shí)性肝臟支持 肝移植 其他對(duì)癥治療,36,及早識(shí)別并糾正或去除誘因,37,營(yíng)養(yǎng)治療,38,減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收,39,促進(jìn)體內(nèi)氮的