,危重病人的液體療法,1,2,目錄,一、危重病人為何需要補液治療 二、何時開始補液治療 三、補液時的監(jiān)測方法 四、何時停止補液治療 五、液體種類的選擇 六、感染性休克的液體復蘇 七、低血容量性休克的液體復蘇,一、危重病人為何需要補液治療,3,容量的重要性,液體復蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，只有維持足夠的循環(huán)容量，才能保證足夠的氧輸送，所以，保持病人的循環(huán)容量是支持生命的基本保證。 液體復蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當?shù)娜萘控摵蔀榍疤?，強心及血管活性藥物只應該在確保恰當?shù)娜萘控摵傻那疤嵯率褂谩?組織灌注不足和細胞缺氧是休克的核心問題,4,危重病人為什么需要補液治療,絕對性低血容量 外源性丟失 發(fā)熱 ( 500 ml/d/C) 出血（內(nèi)科、外科） 胃腸道(腹瀉/腸梗阻) 內(nèi)源性丟失 毛細血管滲漏綜合征CLS*（見于膿毒癥*、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷等。機制為炎癥介質致毛細血管內(nèi)皮損傷、大量血漿蛋白滲出。）,相對性低血容量 靜脈容量增加 見于分布性休克（包括感染性膿毒癥、過敏性*、神經(jīng)源性*等）。 基本機制：血管活性物質釋放，血管收縮舒張功能異常，容量血管擴張，循環(huán)血量相對不足。,5,6,及時補液治療的重要性,1999 年Blow等學者對嚴重創(chuàng)傷導致隱匿性低灌注(或隱匿性休克)病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn)： 624h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài)，也可獲得很高的存活率,但器官衰竭發(fā)生率明顯增加到43%。 低灌注狀態(tài)持續(xù)超過24h的人，MODS發(fā)生率達到50% ,病死率顯著增加到43%。,1998年有研究顯示,對于發(fā)生感染性休克的病人，盡管同樣接受補液和血管活性藥物治療，但ICU的病人由于較快地接受了液體復蘇治療，病死率明顯低于普通病房的同類病人( 39% vs 70% ),及時補液治療的重要性,7,及時補液治療的重要性,嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、大手術等是危重病人常見的問題，常引起有效循環(huán)血量不足或休克。 有效循環(huán)血量不足是導致多器官功能障礙綜合征(MODS)的常見原因，也是危重病人預后兇險的常見原因。 早期積極補液治療(或液體復蘇治療)，若能盡早糾正有效循環(huán)血量不足，縮短休克時間，則有可能遏制器官衰竭的發(fā)生，預防MODS，最終改善危重病人的預后。,8,目錄,二、何時開始補液治療 正確地判斷容量狀態(tài)是關鍵！,9,休克不一定有低血壓,休克早期，以器官低灌注為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)心動過速、四肢濕冷、少尿等，但血壓不一定降低，有時甚至升高。外周的動脈壓并不能反映器官的灌注情況。 原有高血壓者，發(fā)生休克時血壓可仍正常。 只有進入休克失代償期，才會出現(xiàn)低血壓或血壓下降。 血壓是一個重要的指標，但不是一個敏感的指標。 時刻警惕“隱匿性休克”。,10,臨床觀察發(fā)現(xiàn)可疑容量不足患者,T: 體溫不升 BP：SBP (90mmHg 或較基礎血壓下降 40 mmHg ) 或脈壓差減少 ( 100min 休克指數(shù)=HR/SBp =0.5 1 失血30%* R：呼吸頻率(低灌注時加快) 意識狀態(tài)惡化：淡漠或煩躁 四肢冰冷(血管收縮)、嚴重時皮膚花斑 問有無口渴與尿少（如果清楚） 尿色深，尿量減少： 0.5ml/(kg.h),11,12,做兩個檢查,毛細血管再充盈時間：正常2s 患者取平臥位，用手指壓迫患者指(趾)甲或額部、胸骨表面、脛骨前內(nèi)側面等皮下組織表淺部位，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化。 由白轉紅時間2s，或呈斑點狀發(fā)紅為試驗陽性，說明循環(huán)功能障礙。見于休克、動脈炎、肢體動脈梗阻性病變等。 PLRT被動抬腿試驗 抬高下肢45度可起到類似自體輸血150300ml的作用，若SV或CO增加15%提示容量反應性好。 不受自主呼吸和心律失常的影響。,注意相關指標,血常規(guī)：高血紅蛋白、高血球壓積 腎功能：BUN升高(與肌酐升高不成比例) 電解質：高血鈉 如果懷疑：可進一步再查 高乳酸(嚴重者) 尿常規(guī)：濃縮尿 低尿鈉,高尿滲 持續(xù)性代謝性酸中毒 BE,13,14,然后你要去做什么,留尿管：監(jiān)測每小時尿量 行有創(chuàng)血壓監(jiān)測 留置中心靜脈導管，用于快速 補液及動態(tài)監(jiān)測CVP 補液試驗 有條件行PICCO或PAC 如果證實容量缺乏則繼續(xù)監(jiān)測 乳酸及BE的動態(tài)監(jiān)測 SvO2或ScvO2監(jiān)測 血常規(guī)、腎功、電解質、凝血也應動態(tài)監(jiān)測 血流動力學監(jiān)測： PICCO或PAC,BP和CVP 關系的意義,CVP BP 臨床意義 處理原則 低 低 血容量嚴重不足 充分補液 低 正常 血容量輕度不足 適當補液 高 低 心功不全/容量相對多 強心舒血管 高 正常 容量血管過度收縮 舒張血管 正常 低 CO低或血容量不足 補液試驗,參考：外科學第7版：P52.,15,補液試驗 (容量負荷試驗),觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和PAWP的基礎值 根據(jù)病人情況，在5-10分鐘內(nèi)快速輸注50200ml生理鹽水 觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音。 評價CVP和PAWP的改變( CVP 、PAWP),參考：外科學第7版：P52.,16,17,影響CVP因素,病理因素：心衰高；血容量不足低 神經(jīng)因素：交感N興奮高；低壓感受器作用加強低 藥物因素：快速補液、收縮血管藥高；血管擴張藥或洋地黃低 呼吸機和插管：動脈壓高高；胸內(nèi)壓高（PEEP) 高 其他：缺氧肺動脈高壓CVP高,CVP對容量負荷試驗的反應,血管內(nèi)容量,CVP (mmHg), 2 mmHg, 5 mmHg,18,容量負荷試驗 判斷標準,每10分鐘測定CVP CVP 2 mmHg 繼續(xù)快速補液 CVP 2 5 mmHg 暫?？焖傺a液, 等待 10分鐘后再次評估 CVP 5 mmHg 停止快速補液,CVP 2 5 原則,19,容量負荷試驗 判斷標準,每10分鐘測定PAWP PAWP 3 mmHg 繼續(xù)快速補液 PAWP 3 7 mmHg 暫?？焖傺a液, 等待 10分鐘后再次評估 PAWP 7 mmHg 停止快速補液,0,3,7,10,PAWP 3 7 原則,20,液體復蘇是一把雙刃劍,外科患者由于手術、創(chuàng)傷以及休克的打擊，毛細血管通透性明顯增加，液體復蘇在恢復有效循環(huán)血量、改善器官灌注的同時，也可能導致組織水腫。 臨床上經(jīng)常遇到這樣的休克患者，經(jīng)過積極液體復蘇后循環(huán)維持，但患者出現(xiàn)肺水腫或呼吸衰竭，嚴重時導致多器官功能衰竭。 醫(yī)生必須在液體復蘇維持有效循環(huán)血量的同時避免肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。,21,休克患者液體復蘇易發(fā)肺水腫的機制,血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因。 休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多與炎癥有關，如感染、創(chuàng)傷、燒傷等。缺氧和酸中毒也是導致休克微血管壁通透性增高的原因。 休克時心血管功能受抑制，可能存在心臟收縮功能和舒張功能異常。 休克早期液體復蘇可使心臟前負荷加重，心室舒張末期容積增加、壓力增高，心房壓及毛細血管流體靜水壓也相應隨之升高，導致肺水腫加重1。 血漿膠體滲透壓降低也參與休克患者肺水腫的發(fā)生。,1. Arthur CG, Arthur WL.Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma protein concentration on the Development of pulmonary edema. CircaRes, 1959, 7(4):649-657.,22,液體復蘇治療的策略,休克不同時期的病理生理特征不同，液體管理的策略也可能不同。 休克早期：炎癥反應激活，大量炎癥介質釋放導致血管擴張、血容量不足、心肌抑制、代謝需求增加及組織氧利用障礙。此時機體容量狀態(tài)處于“退潮” 期，有效循環(huán)血量減少，組織灌注嚴重不足；大量液體進入第三間隙，水腫明顯；需要充分液體復蘇恢復有效循環(huán)血量，保證臟器灌注。 病情好轉期：機體代償性抗炎反應與炎癥反應處于相對平衡狀態(tài)，血管張力相對恢復，心輸出量增加，組織灌注恢復正常，機體容量狀態(tài)處于“漲潮” 期，此時不再需要大量的液體復蘇，反而需要利尿以排出過多的容量，減輕第三間隙水腫。,23,早期充分液體復蘇策略,復蘇之前需評估患者的容量狀態(tài)和容量反應性 復蘇的過程中必需密切監(jiān)測患者的組織灌注狀況及對容量的耐受情況，在肺水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注。 液體復蘇并非改善組織灌注的唯一方法。 1.充分液體復蘇后MAP65mmHg，合并應用血管活性藥物（如去甲腎上腺素等）。 2.合并心肌抑制或既往存在心功能不全, 加用有正性肌力作用的血管活性藥物。 3.存在心臟舒張功能障礙，心室順應性下降，可適當使用硝酸酯類藥物改善心肌順應性。 4. 合并急性肺損傷的休克患者，應用白蛋白減輕肺水腫。,楊毅,邱海波.液體復蘇與肺水腫休克治療的困惑J/CD.中華普通外科學文獻:電子版,2010,4(4):304-306.,24,25,.晚期限制性液體復蘇策略,限制性液體管理的前提是休克病理生理改變逆轉，組織灌注恢復。 此時，大量第三間隙液體回歸血管易加重肺水腫，液體管理策略也需相應轉變?yōu)橄拗菩裕龠M超負荷容量的排出。治療后期液體負平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關。 Wiedemann 等1的研究顯示，盡管限制性液體管理并不能降低ARDS 患者的病死率，但明顯改善患者氧合和肺損傷，縮短ICU 住院時間。,1. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR， et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury.N Engl J Med, 2006, 354(24):2564-2575.,Avoid fluid overload,如何走出困境? 改善器官灌注和避免液體過負荷伴肺水腫 容量需要監(jiān)測！,26,監(jiān)測方法,一般臨床監(jiān)測（四大生命征、意識、尿量、肢溫） 組織灌注的監(jiān)測(Lac / BE) 實驗室監(jiān)測(Hb/HCT/Plt、BUN/Scr、電解質、凝血) CVP、SvO2/ScvO2的監(jiān)測 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測：有創(chuàng)血壓 PICCO(CO/CVP/SVR/GEDV/ITBV/EVLW/SVV/PPV) PAC(CO/CVP/SVR/PAWP) PICCO重點在容量監(jiān)測：結果都是容量指標 PAC重點在壓力監(jiān)測：結果都是壓力指標,27,28,一般臨床監(jiān)測,T 、BP（MAP）、HR、R 意識狀態(tài)：淡漠或煩躁 肢體溫度和色澤：肢端濕冷，嚴重時可見皮膚花斑樣改變。 尿量： 0.5ml/(kg.h),29,重視平均動脈壓,收縮壓（SBp） ：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供 舒張壓（DBp） ：維持冠狀動脈灌注壓 平均動脈壓（MAP） ：是心動周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關，反映臟器組織灌注良好的指標之一 MAP=DBp+1/3脈壓 =（2DBp+SBp）1/3,30,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,有創(chuàng)血壓 CVP CO SVR體循環(huán)阻力 PAP肺動脈壓 PAWP肺動脈嵌壓 GEDV全心舒張末期容積 ITBV胸腔內(nèi)血容量,31,血流動力學監(jiān)測,SVV每搏量變異度、PPV脈搏壓變異度 PICCO數(shù)據(jù)：正常 10 % SVV 或PPV 10% 提示容量反應性好，繼續(xù)擴容能夠增加心輸出量和血壓。 受自主呼吸和心律失常的影響。,32,組織灌注的監(jiān)測,全身灌注指標（Lac、BE） 動脈血乳酸Lac； 2mmol/L 。 動脈血乳酸是反應組織缺氧的高度敏感的指標之一，常較其它休克征象先出現(xiàn)。 乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時間與預后相關。 堿缺失BE： 反映全身組織灌注和酸中毒情況。 6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加。 15mmol/L，有生命危險。,33,局部組織灌注指標,局部組織灌注指標（胃粘膜PH值、胃腸粘膜PCO2） 反應胃腸道組織的血流灌注情況和病理損害，間接反應出全身組織的氧合狀態(tài)。,34,氧輸送與氧代謝的監(jiān)測,氧輸送DO2： 取決出CO與血紅蛋白量。 氧消耗VO2 脈搏氧飽和度 混合靜脈血氧飽和度SvO2：反映DO2與 VO2的平衡，當DO2 不能滿足組織氧需要時下降，是組織攝取氧的一個良好指標 。正常值70%（6575%）。 如果SvO2較低（低于60%），則表示氧供應不足或氧 需求增加。 中心靜脈血氧飽和度ScvO2：正常值約75%。,35,實驗室監(jiān)測,紅細胞計數(shù) 血紅蛋白 紅細胞壓積 血小板計數(shù) 凝血功能,36,血流動力學監(jiān)測,方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法 包括： 心率監(jiān)測 動脈壓的監(jiān)測（有創(chuàng)、無創(chuàng)） 中心靜脈壓的監(jiān)測 漂浮導管的監(jiān)測技術 PiCCO,37,中心靜脈壓監(jiān)測,正常值與臨床意義：512cmH2O 主要反映右心室前負荷和血容量 持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義 結合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值 低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足 高（1520）：右心功能不佳,38,CO的測定,意義：反映心泵功能的重要指標 方法：熱稀釋法,39,漂浮導管的監(jiān)護技術,PAWP的臨床意義： 1、評估左右心室功能：PAWPLVEDP 反映右心室后負荷和左心室前負荷 2、區(qū)別心源性與非心源性肺水腫： CVP與PAWP的差值：越小，心源性機會越大 3、指導治療：擴容、強心利尿、血管收縮與擴張 4、選擇最佳的PEEP 5、確定漂浮導管位置,40,2019/10/26,41,六、液體種類的選擇,42,生理鹽水 林格氏液,羥乙基淀粉 明膠 右旋糖酐,晶體,全血 紅細胞 血漿,血及血制品,膠體,天然膠體,人工膠體,白蛋白,液體種類的選擇,43,為什么不用5%GS,5%GS是等滲液，卻不是等張液（0張）。 等滲：物理化學概念，兩種液體用理想半透膜隔開時，只允許溶劑通過，而溶質不能自由通過。 等張：生物學概念，指滲透壓與紅細胞膜張力相等的溶液。 如果分子不通透過紅細胞膜，則等滲液等張液。 NaCl不能自由透過細胞膜，所以0.9%NaCl既是等滲溶液，也是等張溶液。 由于5葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療。,44,應用高張鹽溶液？,高張鹽溶液通過使細胞內(nèi)水進入循環(huán)而擴充容量。 近年來研究的高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD 7.5NaCl十6dextran70)、高滲鹽注射液(HS 7.5、5或3.5氯化鈉)等。 薈萃分析表明，休克復蘇時HSD擴容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對死亡率沒有影響。 對存在顱腦損傷的病人，有多項研究表明，由于可以很快升高平均動脈壓而不加劇腦水腫。 高張鹽溶液主要的危險在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變。,參考：低血容量休克復蘇指南2007,參考：低血容量休克復蘇指南2007 ，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,45,血制品不可單純用于液體復蘇,擴容效果不理想 全血的血漿增量效力少 ，血液動力學改善并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險性大 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制, 用于搶救時的輸血指征：Hb 小于70g/L。 血漿絕不能作為容量復蘇的膠體選擇，其適應癥應為 補充凝血因子,單純擴容，嚴禁使用血漿制品。 “衛(wèi)生部輸血指南”,46,晶體液,優(yōu)點,晶體液價格低廉 擴容有效（靜脈輸注后即達峰） 能更好保護腎功能 萬一過量能很快在組織和血管之間重分布,缺點,只有一過性血流動力學穩(wěn)定（75%很快入血管外） 增加組織水腫和血管外肺水腫 須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充 生理鹽水含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。 乳酸林格氏液含少量乳酸，要考慮對乳酸的影響。,參考：低血容量休克復蘇指南2007,參考：低血容量休克復蘇指南2007 ，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,47,晶體液,參考：低血容量休克復蘇指南2007 ，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,48,膠體液羥乙基淀粉,按分子量劃分，有低分子量羥乙基淀粉(Mw 40 00070 000 D)、中分子量羥乙基淀粉(Mw 130 000200 000D)和高分子量羥乙基淀粉(Mw 450 000480 000 D)。 按取代程度劃分，有低取代級羥乙基淀粉(Ms 0.30.5)和高取代級羥乙基淀粉(Ms 0.60.7)。為達到有效性和安全性的統(tǒng)一，早期的高分子量、低分子量HES或高取代級的HES逐漸被中分子量低取代級的HES取代。,49,50,幾種羥乙基淀粉對比,幾種常用膠體液對比,51,52,膠體液右旋糖酐,右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分子數(shù)目不同，可得不同分子量的產(chǎn)品。 臨床應用的有中分子量（平均分子量為70000），低分子量（平均分子量為40 000）和小分子量（平均分子量為10000）右旋糖酐。分別稱右旋糖酐70，右旋糖酐40和右旋糖酐10。 右旋糖酐擴容時，作用強度與維持時間依中、低、小分子量而逐漸縮小。 右旋糖酐70在血液中存留時間較久，24小時約排出50%，作用維持12小時。右旋糖酐10則僅維持3小時。,膠體液右旋糖酐,低分子和小分子右旋糖酐能使已經(jīng)聚集的紅細胞和血小板解聚，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)，防止血栓形成。此外，還具有滲透性利尿作用。 右旋糖酐40的擴容作用比70弱且短暫，但改善微循環(huán)的作用比70強。 各類右旋糖酐主要用于低血容量休克，低、小分子右旋糖酐酐也用于DIC，血栓形成性疾病，如腦梗、心梗、心絞痛、預防術后靜脈血栓等。,53,膠體液右旋糖酐,因能抑制血小板和紅細胞聚集，降血粘度，抑制凝血套子，故雖然能改善微循環(huán)，但用量過大時可出現(xiàn)凝血障礙。故嚴重血小板減少，凝血障礙等出血患者禁用。 成份中含有乳酸鈉，體內(nèi)經(jīng)代謝生成HCO3-，可調(diào)整酸中毒。所以禁用于高乳酸血癥病人（病情可能惡化）。 腎功能不全病人慎用（可能加重）。 過敏反應機率較其它膠體液大。 少尿患者禁用。,54,有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔 與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質結合 有抗氧化和自由基清除作用,可能的害處,過敏 潛在的傳染病風險 降低Ca2+利用，影響心肌收縮性 滲漏至間質 損害免疫機制,膠體液白蛋白,55,各國液體種類的選擇,Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care, 2010, 14:R185,56,液體種類的選擇,中國、英國、澳大利亞、丹麥、瑞士等偏好使用膠體液來進行液體復蘇。 美國、德國、法國、新西蘭等偏好使用晶體液來進行液體復蘇。 沒有哪個國家主要使用血液制品來進行液體復蘇。,57,Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care ,2010, 14:R185,膠體種類的選擇,58,膠體種類的選擇,白蛋白、羥乙基淀粉、明膠是主要使用的膠體種類，使用右旋糖酐的較少。 美國人是白蛋白派（但美國人更是晶體派）。 瑞士人是淀粉派。 英國人、香港人是明膠派。 中國人白蛋白和淀粉使用量大致相當。,59,60,晶體VS膠體,目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克及分布性休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異。 臨床薈萃 分析顯示：盡管晶體液復蘇所需的液體量明顯高于膠體液，但膠體液和晶體液復蘇對肺水腫的發(fā)生率、住院時間和28天病死率均無影響。,楊毅,邱海波.液體復蘇與肺水腫休克治療的困惑J/CD.中華普通外科學文獻:電子版,2010,4(4):304-306.,感染性休克的液體復蘇,61,推薦程度與證據(jù)等級,62,感染性休克液體復蘇-集束化治療,一、6小時復蘇治療目標包括（推薦級別1C）： a. 維持中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHg b. 平均動脈壓(MAP) 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/kg/hr d. ScvO2 70%或 SvO2 65% 二、血乳酸水平 4 mmol/L是低灌注表現(xiàn)，應盡快通過復蘇降到正常值（ 2mmol/L） 。 三、如果液體復蘇充分后（CVP達812mmHg）仍存在組織低灌注，且ScvO2 70%或SvO2 65%，應當輸注多巴酚丁胺（最大劑量20 mg/kg/min）或輸注紅細胞使得紅細胞壓積(Hct) 30%，以保證ScvO2或SvO2達標。,參考：嚴重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會 葡萄牙里斯本,63,感染性休克液體復蘇,嚴重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復蘇推薦使用晶體液(1B) 與晶體液相比，膠體液無明確益處，且價格更高，因此推薦對于嚴重全身性感染及感染性休克患者，初始液體復蘇時選擇晶體液。 2008年指南：推薦使用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇治療。尚無證據(jù)表明任何一種液體優(yōu)于其他液體(1B),參考：嚴重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會 葡萄牙里斯本,64,感染性休克液體復蘇,嚴重全身性感染和感染性休克患者的液體復蘇反對使用羥乙基淀粉(HES) (1B) （ 2008年指南未提及） 尤其是可選擇其它液體進行復蘇時。 3項隨機臨床試驗（704例嚴重全身性感染/感染性休克患者）未發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉與其他液體治療的病死率存在差異。然而，羥乙基淀粉顯著增加急性腎臟損傷的風險。 HES組患者需要腎臟替代治療比例更高（7.0% vs. 5.8%; 相對危險度RR 1.21, 95%可信區(qū)間CI 1.00-1.45; p = 0.04）,參考：嚴重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會 葡萄牙里斯本,65,如果嚴重全身性感染與感染性休克患者需要大量膠體液復蘇時，建議使用白蛋白(2C)（ 2008指南未提及） SAFE研究提示，白蛋白是安全的，且與晶體液同樣有效。 1項多中心隨機臨床試驗入選794名感染性休克患者，研究比較了靜脈輸注20%白蛋白20 g q8h x 3天與靜脈輸注生理鹽水的療效。這項研究顯示，白蛋白治療組28天病死率下降2.2% (26.3% vs 24.1%)，但統(tǒng)計學無差異。因此白蛋白應用于感染及感染性休克患者的推薦級別低。,參考：嚴重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會 葡萄牙里斯本,感染性休克液體復蘇,66,感染性休克液體復蘇,如果感染誘發(fā)組織低灌注患者出現(xiàn)可疑低血容量，推薦初始快速輸液時第一個46h內(nèi)輸注晶體液 30 mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復蘇治療的推薦意見）(1C) 進行快速輸液治療時，如果動態(tài)指標（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標（如動脈壓、心率）提示血流動力學改善，推薦繼續(xù)進行輸液治療（未確定級別）。,參考：嚴重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， 第25屆歐洲危重癥年會 葡萄牙里斯本,67,低血容量性休克的液體復蘇,68,推薦級別依據(jù)Delphi分級法,推薦級別 A 至少有2 項級研究結果支持 B 僅有1 項級研究結果支持 C 僅有級研究結果支持 D 至少有1 項級研究結果支持 E 僅有級或級研究結果支持 研究文獻的分級 大樣本、隨機研究、結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低 小樣本、隨機研究、結論不確定，假陽性和(或)假陰性錯誤的風險較低 非隨機，同期對照研究 非隨機，歷史對照研究和專家意見 系列病例報道，非對照研究和專家意見,69,低血容量性休克液體復蘇,可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。 應用人工膠體進行復蘇時，應注意不同人工膠體的安全性問題(C級)。 多個薈萃分析表明，對于創(chuàng)傷、燒傷和手術后的病人，各種膠體溶液和晶體溶液復蘇治療并未顯示對病人病死率的不同影響。 分析顯示，盡管晶體液復蘇所需的容量明顯高于膠體液，兩者在肺水腫發(fā)生率、住院時間和28d病死率方面差異均無顯著性意義。,參考：低血容量休克復蘇指南2007 ，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,70,低血容量性休克指標檢測,有研究證實血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測和預后判斷中具有重要意義。 對低血容量休克病人，應監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間(C級)。 堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個24h晶體液和血液補充量相關，堿缺失加重與進行性出血大多有關。對于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細心檢查有否進行性出血。,71,限制性液體復蘇(延遲復蘇),對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇(D級)。 限制性液體復蘇(延遲復蘇)：即在活動性出血控制前應給予小容量液體復蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的副反