心肺腦復(fù)蘇,宜興市腫瘤醫(yī)院綜合醫(yī)學(xué)部 顧漢民,一、概述,1.是指各種原因所致心臟和/或呼吸驟停時(shí)的一種急救方法 2.涉及研究心臟和/或呼吸驟停的原因、機(jī)體的病理生理變化、診斷與復(fù)蘇方法、并發(fā)癥防治與預(yù)后評(píng)價(jià)等 3.關(guān)鍵是腦復(fù)蘇 4.操作重點(diǎn)是心臟按壓技巧和藥物的應(yīng)用 5.心跳驟停有原發(fā)和繼發(fā)兩類，后者最常見,6.心跳驟停有三種ECG表現(xiàn),心室顫動(dòng) ：常見原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心?dòng)過速，藥物中毒，觸電早期等。 心室靜止 ：常見原因?yàn)楦哐洠倚宰灾餍穆苫虿B(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。 心電機(jī)械分離 ：常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。,二、病理生理,1.心跳停止 血氧下降 組織缺氧 無氧酵解 酸性產(chǎn)物積聚呼酸 組織器官損傷 不可逆損傷 2.常溫下各組織器官耐受缺氧時(shí)間 大腦46分鐘，小腦015分鐘，延髓2030分鐘，脊髓45分鐘，交感神經(jīng)節(jié)60分鐘，心臟和腎臟30分鐘，肝臟2小時(shí)，肺臟時(shí)間更長些,三、臨床表現(xiàn)及診斷,、突然意識(shí)喪失或伴有全身抽搐。 、大動(dòng)脈（頸、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。 具有上述兩點(diǎn)即可作出臨床診斷,立即進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。至于呼吸停止，常在心臟停搏后20-30秒甚至更長的時(shí)間后才發(fā)生。瞳孔散大雖亦是重要體征，當(dāng)常在停搏后45秒出現(xiàn)，1-2分鐘才固定。至于心音，常可受到搶救時(shí)外界環(huán)境的影響，故不如摸大動(dòng)脈搏動(dòng)可靠。,四、 心肺復(fù)蘇方法,一旦發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停應(yīng)立即心肺復(fù)蘇，時(shí)間就是生命。 完整的心肺復(fù)蘇應(yīng)該包括基本生命支持 、進(jìn)一步生命支持、高級(jí)生命支持 。 近年來，特別提出了保證心跳驟?；颊叽婊畹纳湹母拍睿幢M早呼救 、盡早心肺復(fù)、蘇盡早除顫、盡早高級(jí)生命支持。,（一）基本生命支持(Basic Life Support,BLS),目的：給心跳驟停病人機(jī)體組織臨時(shí)性供氧 步驟：1)識(shí)別心跳驟停 2)開放氣道（Airway） 3)人工呼吸（Breath） 4)人工循環(huán)（Circulation）,A開放氣道,應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上 保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置 仰頭抬頸法 仰頭舉頦法 抬舉下頜法,B人工呼吸,口對(duì)口鼻呼吸 面罩簡易呼吸器 氣管插管 口對(duì)口和簡易呼吸器潮氣量為7001000ml， 氣管插管通氣一般為400600ml 胸廓有起伏表示有效通氣 通氣頻率1012次min 心臟每按壓15次，通氣2次, 觸摸頸動(dòng)脈有無搏動(dòng) 心前區(qū)捶擊術(shù),C人工循環(huán),胸外心臟按壓術(shù),步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指,步驟1：沿肋弓向中間滑移,步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū),步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓,胸外心臟按壓注意事項(xiàng) （1）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對(duì)雙手，以保證每次按壓 的方向與胸骨垂直。用身體的力量，而不是手臂的力量。 （2）按壓幅度為45 cm，最理想的按壓效果是可觸及頸或 股動(dòng)脈搏動(dòng)。 （3）按壓頻率為100次min ，按壓通氣為15：2。 （4）每次按壓后放松,使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面減少對(duì)胸骨本身的沖擊力，以免發(fā)生骨折 。 （5）按壓與放松間隔比為1：1時(shí)可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。 （6）在15次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不要改變手的位置。 有效指征：觸到脈搏、瞳孔逐漸縮小、口唇轉(zhuǎn)紅、開始有自主呼吸等,（二）進(jìn)一步生命支持（advanced life support， ALS),目的：通過治療病人重建自己的組織供氧 方法 除顫(Defibrillation) 藥物治療（Drugs）,D除顫,絕大多數(shù)心跳驟停是室顫所致 早期除顫大大提高復(fù)蘇成功率 電極板分別置于右鎖骨下和心尖部，墊鹽水紗布或涂導(dǎo)電膏，用一定壓力緊貼胸壁。 電擊能量300J，小兒用100J,可重復(fù)23次。 室顫選非同步，建議除顫前使用腎上腺素。,D藥物,改善心輸出量和血壓藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面 （1）對(duì)周圍血管緊張度的影響； （2）對(duì)心肌收縮力的影響； （3）對(duì)心臟變時(shí)性的影響； 給藥途徑 （1）靜脈給藥 （2）氣管給藥 （3）心腔給藥 （4）骨髓給藥,腎上腺素,心肺復(fù)蘇首選藥 興奮、受體，收縮外周血管，增加冠脈灌注，增加腦血流量，有利于心腦的復(fù)蘇；興奮心肌使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，利于電?fù)律。 首劑1mg iv，35min后再靜注一次。 如無效可1mg、3mg、5mg遞增 給藥，間隔35min，或直接5mg iv。 氣管內(nèi)給藥22.5mg用生理鹽水10ml稀釋后直接注入。,血管加壓素,一種非腎上腺素能樣的周圍血管收縮藥 可增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、室顫增幅頻率和大腦氧的輸送 。 半衰期為10-20分鐘，比腎上腺素的半衰期要長 使用方法：40單位稀釋后靜脈注射。,利多卡因,治療室性早搏、室速和室顫的首選藥物 提高室顫閾，降低除顫閾。 首次用量11.5mg/kg，重復(fù)用劑量為0.5-1.5 mg/kg，總量可達(dá)3mg/kg， 心跳恢復(fù)后持續(xù)靜滴速率為2-4mg/min。,阿托品,降低心臟迷走神經(jīng)張力，解除竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制，在復(fù)蘇中用于心臟停搏和電機(jī)械分離，嚴(yán)重的竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯。 用法：0.5mgl mg iv 5min重復(fù)，總量不超過2mg。氣管內(nèi)給藥12mg，稀釋10ml，其血漿藥物濃度比靜脈內(nèi)給藥低，但作用時(shí)間延長4倍,碳酸氫鈉,糾正酸中毒 心跳驟停早期以呼酸為主，過早使用碳酸氫鈉會(huì)加重呼酸，宜在通氣后或心跳驟停10分鐘后使用為妥。 首劑0.51mmolkg（5碳酸氫鈉100ml=60mmol）,每10分鐘重復(fù)使用首劑量的一半，可重復(fù)23次，總量不超過300ml。,（三）高級(jí)生命支持(Advanced Cardiac Life Support,ACLS),目的：維持重要臟器功能，尤其是腦功能。 方法與措施： 維持血壓 治療心律失常 維持呼吸功能 糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡 治療腦缺氧和腦水腫 保護(hù)其它器官功能 積極治療原發(fā)病,維持血壓,心肺復(fù)蘇后常常處于低血壓狀態(tài)。 補(bǔ)液維持有效循環(huán)量。 首選多巴胺，520ugkg/min,推薦使用10ug/kg/min或100mg加入生理鹽水250ml中2030滴min,維持BP 90/60mmHg。 必要時(shí)加用阿拉明或多巴酚丁胺,治療心律失常,持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 發(fā)現(xiàn)心律失常均應(yīng)積極處理 頻發(fā)室早、室速首選利多卡因50mg靜注，然后300mg加入0.9NS250ml中，3mg/min 靜滴。 胺碘酮能較好控制室速和室上速，150mg稀釋后iv，然后300mg加入250ml液體中靜滴，24h用量600800mg。 尖端扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎1mg加入500ml液體中靜滴或硫酸鎂2giv，必要時(shí)靜滴。 高度AVB或竇房結(jié)功能不全者及時(shí)心室起搏治療。,維持呼吸功能,監(jiān)測(cè)血氧飽和度或呼氣末二氧化碳，定期測(cè)血?dú)狻?機(jī)械通氣，吸氧濃度4050，潮氣量10ml/kg，頻率12次/min，吸呼比為1：2，模式為SIMV嘆氣，必要時(shí)PEEP。 定期吸引咽部及氣管內(nèi)痰液，保持呼吸道暢通，防止感染 。,糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡,監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、酸堿度、血糖、滲透壓等，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是恢復(fù)各臟器功能的基礎(chǔ)。 糾酸補(bǔ)堿注意低血鉀。,治療腦缺氧和腦水腫腦復(fù)蘇,是判斷心肺復(fù)蘇成敗標(biāo)準(zhǔn)。 腦功能的恢復(fù)與否取決于心臟停跳時(shí)間和心肺復(fù)蘇時(shí)間。 腦復(fù)蘇措施 （1）改善腦灌注：穩(wěn)定血壓和使用鈣拮抗劑 （2）降低腦組織代謝及氧耗 ：冰帽 32。 （3）脫水：甘露醇、地米、速尿。 （4）鎮(zhèn)靜防止抽搐：安定、冬眠。 （5）改善腦代謝ATP、FDP、尼可林等。 （6）高壓氧療。,保護(hù)其它臟器能腎功能,心臟驟停時(shí)間較長或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，或大劑量應(yīng)用縮血管藥物，易并發(fā)ARF。 維持有效循環(huán)功能，避免使用腎毒性藥物。 心肺復(fù)蘇后及時(shí)留置導(dǎo)尿管，紀(jì)錄尿量。 如尿量小于30ml/h要區(qū)分腎前性和腎性。有效循環(huán)不足應(yīng)補(bǔ)充血容量；腎性可用速尿40100mg iv，必要時(shí)血透。,保護(hù)其它臟器能胃腸功能,胃腸功能不全表現(xiàn)為腹脹、急性胃腸粘膜病變 以及應(yīng)急