原發(fā)性高血壓護理 Essential hypertension 教學目標 識記目標 1、高血壓定義。 2、高血壓分級。 3、高血壓分期。 4、高血壓急癥臨床特點。 5、高血壓病治療常用一線藥物。 6、高血壓護理措施。 理解目標 1、高血壓有關因素。 2、發(fā)病機制。 3、輔助檢查。 4、常用治療方法及不良反應觀察。 應用目標 能正確指導病人采取合適的降壓措施。 高血壓概況 一種常見的 ， 以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床癥候群 能引起動脈粥樣硬化 ， 是冠心病和腦血管病的主要危險因素 嚴重威脅人們的健康和生命 ， 每年導致1200萬人死亡 我國患病率 11.88% “無形殺手” 我國高血壓流行情況 患病率北方高于南方，東部高于西部 隨年齡發(fā)病率增加， 35歲以后上升幅度較大 性別差異不大，青年期，男性高于女性；中年后，女性高于男性 5 高血壓的流行病學 歐美國家： 20% 美國男性： 23.5% 前聯(lián)邦德國 : 27.7% 前蘇聯(lián) : 36.7% 芬蘭 : 45.3% 我國： 5.11%(1959)- 7.73%(1979)- 11.88%( 1991年 )- 27.67(2001年 ) 25.8232321.919.516.815.815.212.610.47.45.14.90 5 10 15 20 25 30吉林大慶北京沈陽河南黑龍江內蒙山東江西河北江蘇福建四川 中國特色的高血壓防治現(xiàn)狀 患病率高 致殘率高 死亡率高 知曉率低 治療率低 控制率低 三低 三高 定義 指收縮壓或舒張壓升高的臨床綜合征 WHO定義：未服抗高血壓藥情況下 ， 正常成人 動脈的收縮壓 （ SBP） 140mmHg和 （ 或 ）舒張壓 （ DBP） 90mmHg 原發(fā)性高血壓： 指不明原因的動脈壓升高 ，占所有高血壓病人的 95%以上 （二）血壓水平的定義和分類 (中國 2004) 類別 收縮壓（ mmHg） 舒張壓（ mmHg） 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 1級高血壓（輕度） 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 9094 2級高血壓（中度） 160179 100109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 90 9 高血壓 遺 傳 環(huán) 境 飲 食 :高鹽、多飽和脂肪酸、高蛋白、低鉀 肥胖 向心性肥胖 精神壓力過重 飲 酒 體育鍛煉少 與 高血壓有關的因素 發(fā)病機制 1、血壓調節(jié)：心排血量和外周血管阻力 2、腎素 -血管緊張素系統(tǒng)（ RAS） 3、交感神經(jīng)系統(tǒng) 4、血管內皮系統(tǒng) 5、胰島素抵抗：高血壓常與向心性肥胖、血脂異常、葡萄糖代謝異常并存 病理 第一期：功能期，早期階段 第二期：動脈病變期，細動脈、小動脈、中等動脈及大動脈硬化 第三期：內臟病變期，心、腎、腦、視網(wǎng)膜 高應壓病分期 一期 無器官損害的客觀表現(xiàn) 二期 器官至少有一項器官損害表現(xiàn) 左心室肥厚 （ X線 、 心電圖 、 超聲 ） 視網(wǎng)膜動脈變窄 蛋白尿和 （ 或 ） 血肌酐輕度升高 （ 106 177mmol/L） 超聲或 X線示有動脈粥樣硬化斑塊 并發(fā)癥 三期 出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn) 心：心絞痛 、 心肌梗塞 、 心力衰竭 腦：短暫腦缺血發(fā)作 （ TIA） 、 腦卒中 、 高血壓腦病 眼底；視網(wǎng)膜出血 ， 滲出物伴或不伴視乳頭水腫 腎：血肌酐 177mmo1 L、 腎功能衰蝎 血管：動脈夾層 、 動脈閉塞性疾病 靶器官 與加速的動脈粥樣 與高血壓 硬化有關 本身有關 心臟 心絞痛、心肌梗死 心力衰竭 腦 短暫性缺血性發(fā)作 腦溢血 腦血栓形成 腦病 腎 腎血管病 腎、細小 （加重高血壓 ） 動脈硬化 腎功能衰竭 動脈 阻塞性病變 主動脈夾層 由高血壓引起的心肌肥大 有高血壓并伴有左心室肥厚的心臟 癥狀 頭痛 ：枕骨下搏動性頭痛，清晨重，日間減退 心力衰竭： 腎功能衰竭 ：高血壓、夜尿、蛋白尿 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ：頭痛、精神錯亂、昏迷、抽搐、視力模糊、短暫神經(jīng)系統(tǒng)體征、共濟失調 間歇性跛行 體征 1、 血壓： 2、 靶器官體征： 視網(wǎng)膜： Keith-Wagener眼底分級法 心臟 動脈 腎 腦 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 內分泌異常 高血壓特殊類型 1 惡性高血壓 2 高血壓危象 3 高血壓腦病 4 老年高血壓 19 惡性高血壓 發(fā)病急驟 ， 青中年人 主要為 血壓 明顯升高 ， DBP （ 130mmHg） 頭痛 ， 視力模糊 ， 眼底 出血滲出和乳頭水腫 （ IV級 ） ； 腎功能不全 可有心 、 腦功能障礙 死因：腎衰 、 腦卒中 、 心衰 如有上述表現(xiàn) ， 但眼底無乳頭水腫 （ III級 ） 時 ， 則稱為 急進型性高血壓 高血壓危象 臨床征象 高血壓患者 短期內 ， 血壓明顯升高 ， SBP可 260 mmHg） ， DBP120mmHg 并出現(xiàn)頭痛 、 煩躁 、 心悸 、 多汗 、 惡心 、 嘔吐 、面色蒼白或潮紅 、 視力模糊等交感神經(jīng)亢進表現(xiàn) 高血壓腦病 指血壓突然或短期內明顯升高的同時，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象。 臨床征象 有嚴重頭痛、嘔吐和神志改變 較輕者僅有煩躁、意識模糊 嚴重者可發(fā)生抽搐、癲病樣發(fā)作、昏迷 (四 ) 老年人高血壓 SBP=140mmHg, DBP90mmHg 脈壓差增大 靶器官損害常見 體位性低血壓 輔助檢查 1、尿液分析：腎損害，比重低、蛋白尿 2、血生化： Cr、 BUN、 K、 Na等 3、超聲心動圖：左心室肥厚 4、心電圖：左心室肥厚 左心室導聯(lián)QRS波電壓增高 5、胸部 X線：左心衰、肺水腫 高血壓評估 WHO/ISH， 1999年，五項評估 1、血壓水平 2、危險因素 3、靶器官損害（ TOD） 4、相關的臨床情況（ ACC） 5、危險度 心血管疾病事件鏈的不同階段 危險因素階段 靶器官損害階段 臨床疾病階段 終末疾病階段 高血壓 其它危險因素 頸動脈中內膜增厚 冠狀動脈病變 血管內皮功能紊亂 左室肥厚 心絞痛 心肌梗塞 腦卒中 腎臟損害 心力衰竭 腎功能衰竭 卒中后功能障礙 死亡 治療要點 治療目的：降低血壓 ， 防止和減少并發(fā)癥所致的病死率和病殘率 。 治療原則：一般需長期甚至終身治療 （ 一 ） 非藥物治療 （ 二 ） 藥物治療 血壓控制目標 ：至少 140/90mmHg DM或慢性腎臟病合并 HBp： 130/80mmHg 老年收縮期 HBp： SBp140150mmHg， DBp90mmHg， 但不低于 6570mmHg 改良生活方式 減輕體重 節(jié)制飲酒 限制鈉鹽 改變飲食結構 增加體力活動 心理因素和環(huán)境壓力 根據(jù)病情選擇一種一線藥物，小劑量開始，逐步達到有效劑量 方案選擇：選用下列藥物中的一種 高血壓藥物治療步驟 第一步：單藥應用 鈣拮抗劑 CCB ACEI 受體阻滯劑 利尿劑（雙克、吲噠帕胺） ARB 理想的降壓藥 （ 1）能有效地降低血壓，不因連續(xù)用藥而產(chǎn)生耐藥性； （ 2）副作用少； （ 3）不增加各種危險因素； （ 4）能減少高血壓造成的并發(fā)癥； （ 5）降壓效果長久， 24小時均衡降壓，服用簡便； （ 6）藥價適宜。 1利尿劑 噻嗪類：氫氯噻嗪， 12.5mg， qd/bid 袢利尿劑：呋噻米， 20mg， qd/bid 保鉀利尿劑：氨苯蝶啶，螺內酯 護理：檢測病人體重 記錄 24h尿量 鼓勵病人進食含鉀高食物（保鉀類除外） 收集有無高血鉀或低血鉀表現(xiàn) 2 受體阻滯劑 減慢心率 、 降低心排血量 、 抑制腎素分泌 阿替洛爾 12.550mg， qd/bid 美托洛爾 （ 倍他樂克 ） 25100mg， bid 副作用：頭暈 、 心動過緩 、 支氣管痙攣 、肢體發(fā)涼 、 血甘油三酯增加 ， HDL下降 ，并使胰島素敏感性下降等 護理：注意心率 ， 掩蓋低血糖征兆等 鈣通道阻滯劑 阻滯鈣內流及細胞內鈣移動而影響心肌和平滑肌細胞收縮 ， 降低心肌收縮性 ， 擴張外周血管 ， 降低阻力 硝苯地平 （ 心痛定 ） ， 1560mg/d， 分 3次 副作用：便秘 、 周圍性水腫 、 低血壓 、 頭疼 、面部潮紅 、 眩暈 血管緊張素轉換酶抑制劑（ ACEI） 減少血管緊張素 II生成 卡托普利 12.5mg， bid/tid 依那普利 2.5mg， bid 副作用：干咳 、 味覺異常 、 皮疹等 血管緊張素 受體阻滯劑（ ARB） 阻斷血管緊張素 的水鈉潴留 、 血管收縮與組織重構作用 氯沙坦： 50100mg， qd 纈沙坦： 80160mg， qd 伊貝沙坦： 150300mg， qd 其他 交感神經(jīng)抑制劑：利血平、可樂定 直接血管擴張劑：肼屈嗪 1受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪等 （四）高血壓急癥的治療 1 絕對臥床休息 、 避免搬動 2 合適體位：高血壓腦病 ， 側臥 ， 頭偏；合并左心衰 ， 半坐臥位；其余抬高床頭 ， 與地面成 3040度角 3、 持續(xù)低濃度吸氧 4、 加強護理 ， 保持呼吸道通暢 ， 保證安全 5、 建立靜脈通道快速降壓 6、 有高血壓腦病時宜給脫水劑 7、 患者有煩躁 、 抽搐 ， 則給予鎮(zhèn)靜劑 ， 如地西洋（ 安定 ） 、 巴比妥鈉 、 水化氯醛等藥物 降壓藥物 1、硝普鈉：直接擴張動脈和靜脈，降低心臟前后負荷，效果迅速，停藥 35min消失 新鮮配制，滴注瓶和輸液管用銀箔或黑布包裹 防止藥液滲出 開始 1025ug/min靜點，隔 515min增加 2、硝酸甘油： 靜滴，作用迅速，擴張冠脈，降低心臟前、后負荷，降低血壓 停藥數(shù)分鐘藥效即消失 不良反應：心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等 開始劑量 510ug/min靜點 3、硝苯地平 緊急時，舌下含服 1020mg，最好研碎后服用 長期治療隨訪實施過程 繼續(xù)治療 血壓控制一年以上可減少劑量 增加劑量 改用另一類降壓藥 聯(lián)合治療 改用另一類降壓藥 減少劑量 治療 3個月后達到降壓目標值 治療 3個月后未達到降壓目標值 有明顯 副作用 主要護理診斷 1 疼痛 頭痛：與血壓增高有關 2 有受傷的危險：與血壓增高致頭暈有關；與血壓增高致視力模糊有關；與降壓藥致低血壓有關 3 活動無耐力 與長期高血壓致心功能減退有關 4 營養(yǎng)失調：高于機體需要量：與攝人熱量 、脂類過多有關 5 潛在并發(fā)癥 高血壓急癥；腦血管意外；心功能衰竭；腎功能衰竭 護理措施 堅持用藥治療 減重 限鹽 營養(yǎng)補充 限制飲酒 適當運動 控制緊張心情 戒煙 影 響 依 從 性 的 因 素 費用Cost 療效Efficacy 副作用 Side effects 劑量 Dosing 治療 12個月以后，病人仍然使用初始治療藥物的百分比 10 100 64% 58% 50% 43% 38% A A n=567 ACE 抑制劑 n=5842 鈣通道 阻滯劑 n=5094 阻滯劑 n=4994 利尿劑 n=5226 病人 % 減重 體重下降 15%的男性，收縮壓下降 10%；而體重增加 15%者，收縮壓增加 18%。肥胖的高血壓病人，體重每下降 1公斤，血壓下降 2.5-1.5毫米汞柱 中國人體重指數(shù)： 2024 膳食 減少膳食中脂肪成分 少吃含糖高食物 適當限制谷物入量，搭配熱量較低又有一定體積且富于其他營養(yǎng)素的豆類、蔬菜、水果等 改變不良飲食習慣 防止減重不當，導致營養(yǎng)不良 總脂肪 總熱量 30% 飽和脂肪 10% 新鮮蔬菜： 400 500g 水果： 100g 肉類： 50 100g 魚蝦類 :5g 蛋： 3 4個 周 奶 :250g /日 食油 :20 25g/日 少吃糖類和甜食 膳食： 限鹽 WHO：每日每人食鹽量不超過 6g 減少烹飪時用的鹽及其他含鹽高飲料 盡量食用新鮮蔬菜，減少用鹽腌制咸菜、咸魚、咸肉等 改變烹飪方法，增加糖、醋、麻、辣等不含鹽調料 用代用鹽，減少鈉增加鉀攝入 改變病人觀點 補充有助于降壓的營養(yǎng)素 適當補充鉀、鈣 鉀，每日 34g，谷物、綠葉蔬菜（油菜、菠菜、莧菜、香菜）、馬鈴薯、香蕉、橘子、木耳、香菇等 鈣，每日不低于 800mg，綠葉蔬菜、豆制品、奶類 適當增加優(yōu)質蛋白質攝入 戒煙；不吸煙 限酒：男性每日飲酒（酒精量） 20 30g， 女性 15 20g，孕婦不飲酒 限制煙酒 適當增加運動 體力活動是獨立降壓因素，并可控制體重 有氧（耐力）運動：有降壓作用 無氧（力量）訓練：降壓效果不明顯 強度：靶心率（最大心率的 70%85%） 最大心率 =210年齡 靶心率 =（最大心率休息狀態(tài)心率） （ 7085%） +休息狀態(tài)心率 持續(xù)時間： 3045min，三階段，適應性活動，510min；心肺耐力訓練， 3040min；松弛活動， 510min 控制緊張心情 注意生活規(guī)律和勞逸結合，避免緊張腦力活動 學會放松技巧 健康教育 1、跟蹤測量血壓 2、積極預防和控制高血壓危險因素