幽門螺桿菌臨床診治新進展,成都軍區(qū)總醫(yī)院二一七年五月,1,2,3,一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病,1幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關系密切慢性胃炎的主要病因消化性潰瘍的重要致病因子胃MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一胃癌的起動因子之一增生性息肉的發(fā)病可能有關2根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施3對幽門螺桿菌感染必須及時診斷和治療,4,5,6,Hp的根除指征,Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*早期胃癌術后胃MALT淋巴瘤明顯異常的慢性胃炎#計劃使用NSAIDs部分功能性消化不良（FD）GERD胃癌家族史個人強烈要求治療者胃腸道外疾病*PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應考慮癌變。FD和GERD應根除HP的理由,7,FD應根除Hp的理由,根除Hp可以使部分患者提高生活質量根除Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復根除Hp可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性根除Hp的效益與費用相比顯然利大于弊,8,GERD應根除Hp的理由,GERD患者長期應用PPI導致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生的危險性根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使部分萎縮逆轉根除Hp可以延緩GERD復發(fā)根除Hp雖然會對某些GERD患者帶來一些負面影響，但權衡利弊對需要長期抑酸治療的GERD患者做Hp根除顯然是最好的選擇,9,歐洲Hp研究小組Maastricht3Hp感染診治指南,根除Hp指征中增加了2條：特發(fā)性血小板減少癥缺鐵性貧血對這些患者應檢測Hp，若為陽性應予根除治療。,10,(1)非侵入性檢查血清學方法、呼氣試驗、胃液PCR及糞便Hp抗原檢測等。(2)侵入性檢查(胃鏡依賴方法)形態(tài)學、微生物學和分子生物學技術。,微生物學方法血清學方法尿素酶依賴技術形態(tài)學方法基因診斷,原理與分類,二、Hp感染的診斷1.檢測方法,11,常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比,檢測項目敏感性(%)*特異性(%)*現癥感染的診斷方法細菌培養(yǎng)7092100組織學檢查(Warthin-Starry93999599銀染或改良Giemsa染色)尿素呼氣試驗9098.98999快速尿素酶試驗75987098糞便抗原檢測89968794曾經感染的診斷方法血清Hp抗體88998699*此為部分文獻資料報告的結果，臨床中可因技術方法不同有很大的差異兩者均為尿素酶依賴性試驗,12,2.診斷標準和根除標準,臨床診斷任一項現癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp陽性；科研診斷細菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項陽性血清學檢查單獨可用于大樣本的流行病學調查。,（1）診斷標準,13,（2）根除Hp療效判斷,用于明確是否根除時，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗、糞便抗原檢查或內鏡下的快速尿素酶試驗；復查應在Hp根除治療結束至少4周后進行。內鏡下活檢最好同時取胃竇胃體各一塊粘膜。,14,三、HP的治療,原則：(1)確定根除治療的適應癥；(2)選擇根除率高的治療方案，以免引起全國范圍Hp及其它細菌對抗生素的普遍耐藥性。,15,Hp根除推薦的治療方案,一線方案：PPI/RBC（標準劑量）+A（1.0）+C(0.5)Bid7天PPI/RBC（標準劑量）+M（0.4）+C(0.5)Bid7天PPI/RBC（標準劑量）+A（1.0）+F(0.1)/M(0.4)Bid7天B(標準劑量)+F（0.1）/M(0.4)+C(0.5)Bid7天B(標準劑量)+M（0.4）+T(0.751.0)Bid14天B(標準劑量)+M（0.4）+A(0.5)Bid14天二線方案:PPI（標準劑量）+B（標準劑量）+M（0.4Tid）+T（0.751.0）Bid714天PPI（標準劑量）+B（標準劑量）+F（0.1）+T（0.751.0）Bid714天,16,也可以H2受體阻斷劑（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能會有所降低。代號說明：PPI(質子泵抑制劑):目前有埃索米拉唑(E)20mg、雷貝拉唑（R）10mg、蘭索拉唑（L）30mg、奧美拉唑（O）20mg;RBC（枸椽酸鉍雷尼替?。?50mg;A阿莫西林；C克拉霉素；M甲硝唑；T四環(huán)素；B鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；F呋喃唑酮。,17,四、Hp根除失敗的原因和對策,1.失敗原因細菌因素宿主因素環(huán)境因素,18,細菌因素（1）Hp耐藥影響rdxA基因突變對甲硝唑耐藥（30%70%）23srRNA基因突變對克拉霉素耐藥（10%15%）青霉素結合蛋白(PBP)-D表達改變對阿莫西林耐藥靶酶DNA旋轉酶改變，gyrA基因突變對喹諾酮耐藥,19,細菌因素（2）Hp毒力因子影響感染cagA/vacAs1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影響胃竇和胃體交界處Hp因結構不同致生物學行為不同，對抗生素不敏感，故療效差。PPI胃竇Hp療效差胃體Hp,20,宿主因素（1）宿主基因型的影響細胞色素P450(CYP)ZC19基因型影響PPI方案療效；因PPI通過此途徑代謝，故強代謝型者療效差。（2）胃內pH的影響某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍；故加用抑酸劑胃內pHMIC、增強活性療效好。,21,宿主因素（3）患者依從性的影響經濟條件好者（根除率97.4）就診條件差者（根除率58.8，易生Hp耐藥）（4）機體免疫狀態(tài)的影響患者血清白介素4者療效差。,依從性,22,宿主因素（5）性別年齡的影響對甲硝唑克拉霉素耐藥率：女性男性；老年中青年（6）吸煙的影響Hp根除率：吸煙者33；不吸煙者88。吸煙使甲硝唑生物活性生物轉化，耐藥增加，療效差。（7）不同疾病影響Hp根除率：DUFD,全胃炎胃竇炎;Hp耐藥率：DUFD。,23,環(huán)境因素（1）生活環(huán)境經濟狀況文化程度居住條件衛(wèi)生習慣飲用水源等。（2）治療方法方案藥物選擇藥物劑量劑型服藥時間次數療程不良反應等。,24,（1）嚴格掌握Hp根除的適應證，選用正規(guī)、有效的治療方案；（2）聯合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；（3）加強基層醫(yī)生對Hp治療知識的普及與更新；（4）對根除治療失敗的病人,有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗，避免使用對Hp耐藥的抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。,2.克服失敗的對策,25,（5）方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素250mg500mgbid，阿莫西林500mg1000mgbid。療程1周2周。（6）用RBC、鉍劑對抗耐藥RBC對抗耐藥PPI三聯對耐藥株根除率僅57；RBC三聯對耐藥株根除率仍達94%。鉍劑對抗耐藥PPI三聯對耐藥株根除率由90%30%；鉍三聯對耐藥株根除率仍保持在90%；加鉍劑可使耐藥變成敏感。,26,（7）四聯療法或其他新方案抑酸劑+鉍三聯RBC+二種抗生素PPI/RBC+三種抗生素PPI（洛賽克40mgqid）+阿莫西林750mgqid,療程14天（8）試用新抗生素利福平類藥