2026年病歷質(zhì)控管理試題及答案一、單選題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的說法，錯(cuò)誤的是（）A.病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時(shí)可以不用注明修改日期答案：D。解析：上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.12答案：C。解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。4.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊呙刻熘辽伲ǎ┐巍.1B.2C.3D.4答案：A。解析：對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。8.下列哪項(xiàng)不屬于病歷中的主觀資料（）A.患者的主訴B.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果C.醫(yī)生的分析判斷D.初步診斷答案：B。解析：主觀資料是指患者的主訴、病史、癥狀等由患者提供的信息以及醫(yī)生根據(jù)這些信息進(jìn)行的分析判斷、初步診斷等；體格檢查結(jié)果屬于客觀資料。9.以下關(guān)于會診記錄的說法，錯(cuò)誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成C.急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后15分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄D.會診記錄不需要會診醫(yī)師簽名答案：D。解析：會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄需會診醫(yī)師簽名。10.以下哪項(xiàng)不屬于病歷完整性的評判內(nèi)容（）A.病歷的各項(xiàng)內(nèi)容是否齊全B.病歷的書寫是否符合格式要求C.病歷中有無漏項(xiàng)、缺頁D.病歷中的診斷是否準(zhǔn)確答案：D。解析：病歷完整性主要評判病歷各項(xiàng)內(nèi)容是否齊全，書寫是否符合格式要求，有無漏項(xiàng)、缺頁等；診斷是否準(zhǔn)確屬于病歷準(zhǔn)確性的評判內(nèi)容。11.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或者其近親屬告知輸血的相關(guān)情況，并由（）簽署的文書。A.患者B.患者近親屬C.患者或者其近親屬D.患者及其近親屬答案：C。解析：輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或者其近親屬告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或者其近親屬簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。12.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后（）內(nèi)書寫。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)答案：A。解析：有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后1小時(shí)內(nèi)書寫。13.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。14.下列哪種情況不需要簽署病危（重）通知書（）A.患者病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救B.存在有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的因素C.患者因感冒發(fā)熱住院D.重大手術(shù)后的患者答案：C。解析：病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。感冒發(fā)熱一般不屬于病情危重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的情況。15.病歷中各種檢查報(bào)告單粘貼的要求是（）A.整齊、有序、便于查閱B.可以隨意粘貼C.只要貼上去就行，不需要考慮順序D.按照個(gè)人習(xí)慣粘貼答案：A。解析：病歷中各種檢查報(bào)告單粘貼應(yīng)當(dāng)整齊、有序、便于查閱，以保證病歷的規(guī)范性和完整性。16.手術(shù)同意書的內(nèi)容不包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.患者的家庭住址D.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施答案：C。解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等，不包括患者的家庭住址。17.下列哪項(xiàng)屬于病歷的基本信息（）A.醫(yī)囑單B.體溫單C.病程記錄D.手術(shù)記錄答案：B。解析：病歷的基本信息包括患者基本情況，如姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式、入院時(shí)間、入院診斷等，體溫單記錄了患者的體溫、脈搏、呼吸等基本生命體征信息，屬于基本信息范疇；醫(yī)囑單、病程記錄、手術(shù)記錄等屬于醫(yī)療過程記錄。18.三級醫(yī)師查房制度中，三級醫(yī)師指的是（）A.住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師B.實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師D.主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師答案：A。解析：三級醫(yī)師查房制度中的三級醫(yī)師分別是住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。通過不同級別的醫(yī)師進(jìn)行查房，保障患者的診療質(zhì)量。19.病歷書寫中，藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用（）。A.商品名B.英文名稱C.化學(xué)名D.通用名答案：D。解析：病歷書寫中，藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。通用名是國家規(guī)定的統(tǒng)一名稱，應(yīng)優(yōu)先使用。20.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，下列哪種病歷資料患者不能復(fù)?。ǎ〢.體溫單B.醫(yī)囑單C.上級醫(yī)師查房記錄D.化驗(yàn)單答案：C。解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄等屬于主觀病歷資料，患者不能復(fù)印，但在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方可以共同在場的情況下封存和啟封。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷質(zhì)量控制的作用包括（）A.提高醫(yī)療質(zhì)量B.保障醫(yī)療安全C.教學(xué)科研的重要資料D.維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益答案：ABCD。解析：病歷質(zhì)量控制可以規(guī)范醫(yī)療行為，提高診斷和治療的準(zhǔn)確性，從而提高醫(yī)療質(zhì)量；完整、準(zhǔn)確的病歷記錄有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全；高質(zhì)量的病歷是教學(xué)科研的重要素材；同時(shí)，規(guī)范的病歷在醫(yī)療糾紛等情況下可以作為重要的證據(jù)，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。2.以下屬于病歷書寫時(shí)限要求嚴(yán)格把控的內(nèi)容有（）A.入院記錄B.首次病程記錄C.手術(shù)記錄D.死亡病例討論記錄答案：ABCD。解析：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，這些都有嚴(yán)格的時(shí)限要求。3.病歷中需要患者或其家屬簽名確認(rèn)的文書有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.病危（重）通知書答案：ABCD。解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書都涉及到對患者進(jìn)行有創(chuàng)性或可能有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療操作，需要患者或其家屬了解相關(guān)情況并簽名確認(rèn)；病危（重）通知書是告知患者家屬患者病情危重情況，也需要家屬簽名。4.病歷書寫的規(guī)范要求包括（）A.文字通順B.字跡清晰C.表述準(zhǔn)確D.標(biāo)點(diǎn)正確答案：ABCD。解析：病歷書寫要求文字通順，避免出現(xiàn)語句不通的情況；字跡清晰，便于閱讀和辨認(rèn)；表述準(zhǔn)確，準(zhǔn)確記錄患者的病情和診療過程；標(biāo)點(diǎn)正確，以準(zhǔn)確表達(dá)語義。5.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度，保證病歷的安全D.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷答案：ABCD。解析：以上說法均符合病歷保管的相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷和住院病歷有明確的保存期限要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好病歷的管理，包括查閱、復(fù)制制度建設(shè)，同時(shí)嚴(yán)格禁止對病歷的不正當(dāng)處理行為。6.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果答案：ABCD。解析：病程記錄是對患者住院期間診療過程的記錄，應(yīng)包括患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級醫(yī)師和會診意見、醫(yī)師分析討論和診療措施及效果等內(nèi)容。7.病歷質(zhì)量評價(jià)的主要指標(biāo)包括（）A.甲級病歷率B.病歷書寫完整率C.病歷缺陷率D.手術(shù)切口甲級愈合率答案：ABC。解析：甲級病歷率反映病歷的整體優(yōu)質(zhì)水平；病歷書寫完整率體現(xiàn)病歷內(nèi)容的完整性；病歷缺陷率反映病歷中存在的問題情況。手術(shù)切口甲級愈合率主要是手術(shù)質(zhì)量方面的評價(jià)指標(biāo)，不屬于病歷質(zhì)量評價(jià)的主要指標(biāo)。8.以下哪些情況下需要進(jìn)行交接班記錄（）A.節(jié)假日B.每日下班前C.值班醫(yī)師換班D.患者轉(zhuǎn)科答案：ABC。解析：在節(jié)假日、每日下班前、值班醫(yī)師換班等情況下，為保證患者診療的連續(xù)性和信息的傳遞，需要進(jìn)行交接班記錄。患者轉(zhuǎn)科有專門的轉(zhuǎn)科記錄。9.下列屬于病歷客觀資料的有（）A.體格檢查結(jié)果B.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告C.影像檢查報(bào)告D.患者的癥狀描述答案：ABC。解析：客觀資料是通過各種檢查手段獲得的實(shí)際情況，如體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果；患者的癥狀描述屬于主觀資料，是患者自身的感受。10.規(guī)范病歷書寫的意義包括（）A.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.促進(jìn)醫(yī)療教學(xué)與科研C.為醫(yī)療管理提供依據(jù)D.增強(qiáng)法律意識和自我保護(hù)能力答案：ABCD。解析：規(guī)范病歷書寫有助于提高醫(yī)療過程的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；完整準(zhǔn)確的病歷是教學(xué)科研的重要資料；病歷可以反映醫(yī)療過程和質(zhì)量，為醫(yī)療管理提供依據(jù)；在醫(yī)療糾紛等法律事務(wù)中，規(guī)范的病歷是重要的證據(jù)，能增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識和自我保護(hù)能力。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷可以在患者出院后進(jìn)行補(bǔ)寫和修改。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)書寫，嚴(yán)禁在患者出院后進(jìn)行補(bǔ)寫和修改，如需修改應(yīng)按照規(guī)定的程序在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。2.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，不需要上級醫(yī)師審核簽名。（）答案：錯(cuò)誤。解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。3.病歷中允許使用不規(guī)范的簡體字和自造字。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范漢字，杜絕使用不規(guī)范的簡體字和自造字。4.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。（）答案：正確。解析：搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5.會診申請單只需填寫申請科室和病情，不需要填寫申請會診目的。（）答案：錯(cuò)誤。解析：會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的等內(nèi)容，申請會診目的是重要的填寫項(xiàng)目。6.手術(shù)記錄必須由手術(shù)者本人書寫。（）答案：錯(cuò)誤。解析：手術(shù)記錄一般由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但應(yīng)有手術(shù)者簽名。7.病歷中的醫(yī)囑可以隨意涂改。（）答案：錯(cuò)誤。解析：醫(yī)囑不得隨意涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。8.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：正確。解析：死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。9.只要病歷內(nèi)容完整，書寫格式可以不按照規(guī)范要求。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書寫不僅內(nèi)容要完整，而且要嚴(yán)格按照規(guī)范的格式要求進(jìn)行書寫，以保證病歷的規(guī)范性和可讀性。10.門診病歷可以由患者自行保管。（）答案：正確。解析：門診病歷可以由患者自行保管，也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，具體根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。四、簡答題（每題10分，共10分）簡述病歷質(zhì)控管理的主要流程。答：病歷質(zhì)控管理主要包括以下流程：1.建立質(zhì)控組織：成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、護(hù)士