脊柱手法治療和常見誤診 空軍總醫(yī)院正骨科 2006年 10月 脊柱手法治療簡(jiǎn)介 脊柱手法治療有多種稱謂，如整脊、正脊、正骨等。是 損傷退變性脊柱疾病和脊柱相關(guān)性疾病 治療常用的有效方法。脊柱手法治療主要通過糾正椎體位移、松解軟組織、解除或減輕對(duì)組織的刺激、壓迫達(dá)到治療疾病的目的。 在我國，脊柱手法治療源遠(yuǎn)流長。早在公元前 2世紀(jì)的 五十二病方 中就開始對(duì)頸椎病和腰腿痛有所描述。 足臂十一脈灸經(jīng) 中描述“肩脈”?。骸安豢梢灶櫍缢泼?、臑似折 ，頷痛、喉痹、臂痛、肘痛”。此類癥狀體征似現(xiàn)代常見的頸椎病癥狀體征。又如該書描述足太陽脈所發(fā)病：“病足小指（趾）廢，喘 痛、腳攣、睢痛、腰痛、夾脊痛、項(xiàng)痛”，與現(xiàn)代的腰椎間盤突出癥或腰骶神經(jīng)根損傷的癥狀體征相似。 公元 610年 諸病源候論 首次報(bào)告應(yīng)用旋轉(zhuǎn)法治療頸椎病。后人將巢氏此法繪圖傳授 。 公元 640年，孫思邈在“老子按摩法”中也介紹用抱頭旋轉(zhuǎn)法治腰背痛，并介紹牽引屈伸法治療急性腰扭傷。 國際上美洲、澳大利亞、歐洲等地區(qū)也應(yīng)用脊柱手法治療治療脊柱損傷退變性疾病及脊柱相關(guān)疾病。 脊柱手法治療常見的誤診 脊柱手法治療的適應(yīng)癥是脊柱損傷退變性疾病和脊柱相關(guān)性疾病。 脊柱損傷退變性疾病指：頸、胸、腰椎慢性勞損、退行性改變引起椎體及附屬組織病理改變，壓迫、刺激病變組織或相鄰器官組織（血管、神經(jīng)、脊髓），產(chǎn)生疼痛、麻木、酸脹、怕涼及頭暈、胸悶等疾病。 脊柱相關(guān)疾病是指頸、胸、腰椎的骨、關(guān)節(jié)、椎間盤及椎周軟組織遭受損傷或退行性改變，在一定誘因條件下，發(fā)生脊椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間盤突出、韌帶鈣化或骨質(zhì)增生，直接或間接對(duì)神經(jīng)根、椎動(dòng)靜脈、脊髓或交感神經(jīng)等產(chǎn)生刺激或壓迫，引起的遠(yuǎn)隔器官組織病理改變。 常見的有頸性頭痛、頸性視力障礙，頸源性高血壓、胸椎紊亂引起的冠心病發(fā)作、心律失常，脊柱源性呃逆、胃腸神經(jīng)功能紊亂等。 脊柱損傷退變性疾病及脊柱相關(guān)性疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，但大部分存在脊柱疼痛癥狀。而相當(dāng)多疾病均會(huì)表現(xiàn)出脊柱區(qū)域疼痛。脊柱手法治療在這些疾病的治療中無效甚至有害。下面就這個(gè)問題進(jìn)行討論。 炎癥類疾病 頸肩部劇痛伴局部皮膚觸覺敏感時(shí)需與帶狀皰疹相區(qū)別。我們?cè)谂R床中曾遇到此類患者，帶狀皰疹發(fā)病初期局部皮膚無任何改變。帶狀皰疹無特異性檢查，診斷主要在早期，否則慢性變后治療有相當(dāng)難度。 胸背部及腰段疼痛全身乏力需與脊柱結(jié)核、胸膜炎相區(qū)別。鑒別主要依靠 X線檢查、結(jié)核特異性檢查。 腰部骶尾酸痛時(shí)需與慢性腎炎，女性需與慢性盆腔炎相區(qū)別。 腰椎結(jié)核 MRI表現(xiàn) 風(fēng)濕類疾病 和脊柱相關(guān)的風(fēng)濕類疾病主要是強(qiáng)直性脊柱炎。是臨床經(jīng)常遇見的疾病，有些文章報(bào)告可以用手法進(jìn)行治療，但是從該病的發(fā)病機(jī)理 -關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥逐漸發(fā)展來看，手法治療是否合適值得商榷。 流行病學(xué)以中年男性多見，有一定遺傳傾向。 該病典型臨床是脊柱僵硬、疼痛活動(dòng)受限；嚴(yán)重者由于髖膝屈曲強(qiáng)直，胸椎后鼓，頸椎曲度加深并強(qiáng)直，出現(xiàn)典型“乞討姿勢(shì)”；查體時(shí)觸診典型感覺棘突頂線觸診較其他人明顯變硬；輔助檢查通常包括最早出現(xiàn)病變骶髂關(guān)節(jié) X線，通常表現(xiàn)為間隙變窄，全脊柱 X線，典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣變”，HLA-B27化驗(yàn)陽性。 腫瘤性疾病 轉(zhuǎn)移瘤：頸椎及中上胸椎部位劇烈疼痛、典型夜間痛須注意有無惡性腫瘤的可能性，這些部位腫瘤以呼吸系統(tǒng)腫瘤多見。下胸椎及腰段劇烈疼痛、夜間痛須注意有無消化系統(tǒng)、盆腔器官惡性腫瘤。多數(shù)患者出現(xiàn)疼痛導(dǎo)致的情緒失控。觸診檢查，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移累及椎體時(shí)可見范圍較大的水腫區(qū)。鑒別時(shí)檢查以相應(yīng)部位的 MRI檢查為主。 脊柱脊髓腫瘤：臨床工作中需注意的是血管瘤， MRI檢查發(fā)現(xiàn)較小的血管瘤不是脊柱手法的禁忌癥，但對(duì)累及多個(gè)椎體或 X線檢查有骨質(zhì)吸收者，不應(yīng)手術(shù)。臨床上有些患者疼痛發(fā)作有非常明確的體位，這時(shí)要鑒別椎管內(nèi)是否有活動(dòng)性病變組織。對(duì)于由根性刺激逐漸過渡到脊髓受壓者需排除脊髓腫瘤的可能性。 硬膜外囊腫也是常見的一種病理現(xiàn)象，對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生骨質(zhì)壓迫并出現(xiàn)吸收的病例，手法治療也是禁忌的。 肝癌移植術(shù)后骨轉(zhuǎn)移 神經(jīng)肌肉類疾病 對(duì)于出現(xiàn)肌力下降，肌肉萎縮者。如果病變雙側(cè)對(duì)稱，不能用神經(jīng)根壓迫解釋者，須注意排除神經(jīng)肌肉病變。 骨病類疾病 臨床上最常見的是股骨頭壞死，在該病初期有些患者和腰椎間盤突出者容易混淆。特別是 X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常者。區(qū)別是患者存在負(fù)重痛，坐位無明顯不適，部分存在跛行。查體 4字實(shí)驗(yàn)陽性。早期病變需行 MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。 創(chuàng)傷類疾病 臨床上曾經(jīng)遇到創(chuàng)傷后 2年出現(xiàn)脊髓受壓癥狀的病例。詳細(xì)病史詢問中外傷史重要的方面。 對(duì)于不能站立“腰椎間盤突出癥”患者，如坐位時(shí)無明顯不適須注意。特別是老年女性有外傷史者。臨床上曾看到一例外院診斷為“腰突癥”患者，髖關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折。 神精癥類疾病 神經(jīng)癥（ Neurosis）舊稱神經(jīng)官能癥。主要表現(xiàn)為 煩惱、緊張、焦慮、恐懼、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀等，病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)， 體格檢查無器質(zhì)性病變。自知力良好，無精神病性癥狀。起病常與社會(huì)心理因素有關(guān)。 WHO根據(jù)各國和調(diào)查資料推算：人口中的 5% 8%有神經(jīng)癥或人格障礙，是重型精神病的 5倍。西方國家的患病率 100 200 ，我國為 13 22 神經(jīng)癥主要分為恐怖癥、焦慮癥、強(qiáng)迫性障礙、軀體形式障礙和神經(jīng)衰弱。 和脊柱手法診療過程有關(guān)的主要是軀體形式障礙。 軀體形式障礙包括軀體化障礙、轉(zhuǎn)換性障礙和疑病癥 。 臨床診治如患者反復(fù)主訴“癥狀特別嚴(yán)重，不能忍受，甚至有自殺念頭”，但是反復(fù) X線、CT、 MRI、血管 MRA無明顯異常。醫(yī)生反復(fù)解釋和保證不能使患者接受無軀體疾病的現(xiàn)實(shí)。須注意這種心理異常的可能。這類患者多存在特殊社會(huì)角色中，如離異、單親、夫妻經(jīng)濟(jì)收入嚴(yán)重差異等。 Kleinman認(rèn)為軀體化是一種“生物、心理、社會(huì)”三方面的演化過程，經(jīng)由這一過程，用軀體癥狀來表達(dá)和解釋個(gè)人和人際間的種種問題。