骨骼生長發(fā)育與矮小癥知識,.,主要內(nèi)容,骨骼生長發(fā)育的基礎(chǔ)知識身高增長的基礎(chǔ)知識矮小知識簡介,骨生長基礎(chǔ)知識,長骨由骨骺和中間的管道樣骨干連接起來；骨骺和骨干間是發(fā)育帶，稱為干骺端。生長期間，骨骺和干骺端被骨骺（生長板）分隔。,骨生長基礎(chǔ)知識,骨的外部覆蓋骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)包裹骨髓腔。在接近干骺端和骨骺處，骨皮質(zhì)逐漸變薄，其內(nèi)為鈣化的骨小梁所填充。,骨生長基礎(chǔ)知識,骨骺閉合定義在骨骺與干骺端交界處保留的軟骨層為骺板/生長板。它的存在顯示軟骨細胞仍有增殖能力，長骨能繼續(xù)生長。如骺板/生長板完全被骨組織所代替，骨骺與干骺端完全融合即“骨骺閉合”，骨不再增長。,骨齡的概念,臨床根據(jù)每個骨化中心的出現(xiàn)時間、大小、形態(tài)、密度等與標準圖譜加以較，其骨骼成熟度相當于某一年齡標準圖譜時，該年齡即為其骨齡。,骨齡片,骨齡的臨床意義,可以反映長骨的生長發(fā)育成熟程度。一般攝左手X線片，了解其腕骨、掌骨、指骨的發(fā)育。10歲時腕骨骨化中心出全（順序:頭狀、鉤狀、三角、月、舟、大小多角、豆狀骨），共10枚（橈尺骨骺骨化中心），故1-9歲腕部骨化中心的數(shù)目約為其歲數(shù)+1。,拍左手X線片注意事項,正確的拍攝姿勢和拍攝條件對準確評定骨齡非常重要左手X線片注意如下：1.左手掌面朝下與片夾（暗盒）接觸；中指中軸與前臂中軸在一條線上；上臂和前臂在同一水平面上。2.左手掌面輕壓片夾，年齡太小者可用繃帶固定在正確的位置。3.手指分開以剛好指間不能接觸為度；大拇指自然旋轉(zhuǎn)擺放，并與食指成30度角。4.X線管置于第三掌骨頭上，管片距離76cm,使用高分辨屏幕。5.X線片應包括全手指和至少約4cm的橈骨。6.注意保護性腺免受照射。7.X線片亮度（曝光度）以大些為宜。來源:杜敏聯(lián),男6歲,男14歲,矮小癥,.,矮小癥的定義矮小癥的病因及分類身材矮小的診斷步驟身材矮小的鑒別診斷生長激素治療矮小癥其他治療生長激素治療的副作用,矮小癥,1、矮小癥的定義,在相似的環(huán)境下,兒童身高低于同種族個體正常身高2個標準差以上,或低于正常兒童生長曲線第三百分位.它并不是一種疾病，而可能是多種疾病的共同表現(xiàn)。,2、矮小癥的病因,一、GHRH-GH-IGF軸的異常下丘腦病變GHRH水平低下垂體功能低下癥垂體生長激素缺乏癥（GHD)GH受體病肝疾患IGF-1水平低下二、非GH-IGF軸異常家族性遺傳性身材矮小染色體?。ㄌ丶{氏綜合癥）宮內(nèi)生長障礙特發(fā)性身材矮小（ISS）其他原因所致身材矮小三、全身性疾病,下丘腦、垂體功能障礙,下丘腦無法分泌生長激素釋放激素垂體無法分泌生長激素釋放的生長激素未能作用于靶細胞-拉朗（Laron）綜合癥（罕見）,GHD-生長激素缺乏癥,1.即垂體性身材矮小，指青春期以前因垂體前葉GH分泌不足導致的身材矮小。2.胎兒期（宮內(nèi)生長時期）生長激素近乎正常，但出生后生長減緩，兒童身高的增長自幼年期直至青春期均明顯落后于同年齡、同性別的正常健康兒童。,臨床特征,發(fā)病率1/11000-16000骨齡延遲,青春期延遲脂肪增多,皮膚薄,頭發(fā)稀家族史玩偶面容,鼻軟骨發(fā)育不良循環(huán)生長激素,IGF-1andIGFBP-3水平低,GHD,家族性身材矮小染色體?。ㄌ丶{氏綜合癥）宮內(nèi)發(fā)育遲緩特發(fā)性身材矮小其他原因所致身材矮小,矮小癥的病因-非GH-IGF軸異常,家族性身材矮小,家族性身材矮小是遺傳的。例如，父母較矮兒童的身材也會較矮。如果經(jīng)過評估，一個兒童的身高預測落在其家族預期身高目標內(nèi)，則很可能診斷為家族性身材矮小然而，家族性身材矮小的診斷應慎重，只有在檢查并排除了其它身材矮小潛在誘因后才可作出該診斷。,染色體異常引起的矮小,特納綜合癥(Turner)X染色體缺失,.,Turner綜合癥,也稱為性腺發(fā)育不全癥患者外貌象女性,第二性征發(fā)育不良,卵巢發(fā)育不全,原發(fā)性閉經(jīng)，無生育能力。身體較矮，身高在1.21.4之間，肘外翻，常見盾狀胸，35%伴有先天性心臟病。智力低下或正常。女性中的發(fā)病率約為4/1000。它們的體細胞染色體數(shù)是45，比正常女性少了一條X染色體，性染色體組成是XO，一般記作45，XO。,宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）,定義：胎兒身高和體重低于正常值的2個標準差。通常將足月兒(胎兒近40周)體重低于2.5kg診斷為IUGR患宮內(nèi)生長發(fā)育遲滯（IUGR）的胎兒在分娩前未能正常生長，大部分患兒在前兩年能趕上生長，只有20%在五歲后還矮小,宮內(nèi)發(fā)育遲緩的病因,胎兒期缺乏營養(yǎng)素和氧氣（65%的病例）胎兒期因素：諸如染色體異常、畸形綜合癥、骨骼發(fā)育不良、感染因素、放射、先天性代謝錯誤（20%的病例）原因未明（15%的病例）,體質(zhì)性生長延遲,即常說的“晚長”。原因不明，是身材矮小的常見誘因，伴有青春期發(fā)育延遲。體質(zhì)性長征延遲的兒童有：線性生長延遲通常在生命的前5年即已開始骨齡延遲2至4歲性和青春期發(fā)育延遲，比正常晚出現(xiàn)，但接下來的生長模式正常，在此期間追上正常生長，最終成人身高正常。體質(zhì)性生長延遲的診斷只能在檢查并排除了其它致身材矮小的潛在誘因后才可作出。,三、矮小癥的病因-慢性全身性疾病,許多慢性疾病可能導致身材矮小。生長受影響的方式依疾病的不同而不同，導致身材矮小的疾病有：腸功能異常慢性腎功能不全心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液疾病嚴重哮喘慢性肝病慢性感染代謝性疾病控制不良的糖尿病,慢性腎衰,慢性腎衰按剩余腎功能大致分為三組：腎性腎功能不全腎功能少于50%慢性腎衰腎功能少于20%終末期腎病腎功能少于5%（透析的病人）慢性腎衰患兒的矮小主要歸因于生長激素-胰島素樣生長因子（GH-IGF）軸的異常，這導致生物可利用的IGF-1低下，即對生長激素部分抵抗皮質(zhì)類固醇，常用于治療腎病，也可能阻礙生長,社會心理因素,社會心理（或情感）剝奪可導致功能性可逆性生長激素缺乏（GHD）這種生長障礙伴有心理折磨或情感剝奪。經(jīng)?？捎^察到行為障礙，如社會逃避、幼兒的語言障礙和飲食習慣怪癖使患兒脫離有害環(huán)境通常在數(shù)天內(nèi)可見生長激素分泌迅速正?；?，緊接著是奇跡般的生長追趕,矮小癥的診斷,身材矮小的診斷步驟,詢問病史體格檢查實驗室檢查輔助檢查,詢問病史,詢問：胎齡、分娩方式、身長、體重、有無窒息史、畸形（確認宮內(nèi)發(fā)育情況）詢問：胎次、產(chǎn)次、妊娠、生產(chǎn)史、孕期健康、曾患疾病、自然流產(chǎn)史（確認患兒母親健康狀況）詢問：家族父母及所有成員身高；詢問父母青春發(fā)育史（排除家族性矮?。┰儐枺夯純河袩o受歧視，虐待及其他影響精神的因素（排除心理因素造成的矮小）詢問：營養(yǎng)狀況（排除營養(yǎng)不良因素）收集以往測量身高的記錄繪制生長曲線,體格檢查,身高、坐高、體重、頭圍、皮下脂肪厚度等。觀察患兒發(fā)育是否勻稱，頭、面、軀干有無特殊。檢查肌肉發(fā)育、肌張力、全身器官，尤其是性器官的發(fā)育情況。,輔助檢查,X光片檢查：檢測骨齡血GH檢查：生長激素激發(fā)試驗甲狀腺功能(TSH,T3,T4)：排除甲減顱腦磁共振顯象（MRI）：垂體是否正常？腫瘤？IGF-1測定：生長激素分泌功能及是否有生長激素抵抗現(xiàn)象。染色體檢查：排除染色體疾病，如TURNERS等血糖：排除糖尿病B超:卵巢子宮,生長激素激發(fā)試驗,最少兩次測定才有意義。試驗前需禁食8小時，不必禁水,GH缺乏診斷常用藥物,生長激素激發(fā)試驗,可樂定激發(fā)試驗：口服可樂定，劑量按4g/kg計算。分別于0、30min、60min、90min、120min取血測定血清GH。血清GH峰值常于60min120min出現(xiàn)。副作用有嗜睡、惡心、嘔吐及血壓下降等。精氨酸激發(fā)試驗：方法同上，靜注精氨酸，劑量按0.5g/kg計算，最大劑量不超過30g，加入生理鹽水中靜滴30min。分別于0、30min、60min、90min、120min取血測定血清GH。血清GH峰值常于60min120min出現(xiàn)。副作用包括惡心、血管收縮，酸中毒等，一般不嚴重。,IGF-I測定,IGF-I主要由肝臟生成，是由GH刺激產(chǎn)生，與血清GH相平行。但是，IGF-I濃度隨年齡而波動；營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退、腎功能衰竭、糖尿病等均可使IGF-I降低；IGF-I常與胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBPs）結(jié)合。故IGF-I測定常用于5歲以后兒童的篩選試驗。,胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBPs）測定,IGFBPs是IGFs的主要運載蛋白，測定時不需分離IGFs和結(jié)合蛋白，靈敏度達93%，較少受年齡、營養(yǎng)的影響。IGFBP3是血清中主要的IGF-I結(jié)合蛋白，測定IGFBP3可反映IGF-I的水平，IGF-I與IGFBP3測定結(jié)果重復性優(yōu)于藥物性GH激發(fā)試驗或GH自主分泌功能測定。,矮小癥的鑒別診斷,4.鑒別診斷,生長激素缺乏癥特發(fā)性矮小性早熟甲狀腺功能減退先天性軟骨發(fā)育不全宮內(nèi)發(fā)育遲緩體質(zhì)性生長發(fā)育遲緩特納綜合癥精神、心理障礙性矮小,生長激素缺乏癥（GHD）,共同臨床表現(xiàn)：（1）身材矮?。荷砀弑韧貐^(qū)、同性別及同年齡兒童明顯矮小，但生長并不完全停止，每年增高4-5cm，至成人時常低于130cm；（2）生長速度緩慢：一般認為，生長速度在3歲以下7cm/年，3歲至青春期4-5cm/年,青春期5.5-6.0cm/年者為生長緩慢；（3）骨骺發(fā)育延遲：骨齡延遲2年以上，長骨骨骺融合較晚；（4）第二性征延遲：至青春期性器官仍未發(fā)育，男性表現(xiàn)睪丸小、外生殖器呈兒童狀態(tài)；女性則為原發(fā)性閉經(jīng)和乳房不發(fā)育。單一GH缺乏者一般到20歲左右才有青春期性征出現(xiàn)；（5）智力與年齡相稱：學習成績與同齡者無差別；（6）血清GH水平低下或功能不足；（7）頭顱CT或MRI常有陽性表現(xiàn)。,GHD的實驗室檢查,實驗室檢查：生長激素激發(fā)實驗峰值5-10ug/L生長激素部分缺乏0-5ug/L生長激素完全缺乏,ISS,孩子的身高低于同年齡孩子平均身高的3SD，且沒有內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)或其他疾病。IGF-I和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）濃度正常，對刺激GH釋放的藥物有正常反應。它最常見的亞組是：遺傳性身材矮?。ü驱g未被延遲，生長在雙親的目標范圍內(nèi)）和生長發(fā)育延遲（骨齡被延遲），或者兩種因素共同存在。,性早熟（CPP),性早熟（sexualprecocity)孩子早期較快生長，伴骨骺愈合過早。是指女孩在8歲前，男孩在9歲前呈現(xiàn)第二性征的病變。,先天性甲狀腺功能減退癥,生長困難可能是甲狀腺功能減退癥首位的表現(xiàn)，甚至是唯一的臨床特點。原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺功能低下癥都能導致生長緩慢。應同時測量血清促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺素。兒童時期表現(xiàn)為身材矮小、智力低下、骨骼發(fā)育延遲。,先天性軟骨發(fā)育不全,病人軟骨發(fā)育不全，表現(xiàn)為軟骨骨化缺乏或不良，骨膜骨化正?；蛟黾樱灾率顾闹L骨不能向長度增長，只能向橫加寬，使長骨變得粗而短。病人表現(xiàn)為身材矮小，四肢粗短，前額突出，智力大致正常。,Turner綜合征,先天性卵巢發(fā)育不全，性染色體異常，為45，XO身材矮小、原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征發(fā)育差可以伴頸蹼，肘外翻等先天性畸形血清GH正?；虻陀谡Ｐ约に亟档?，促性腺激素升高。,體質(zhì)性生長發(fā)育遲緩,生長發(fā)育較同齡兒童延遲，身材矮小，但智力正常，至16-17歲后青春發(fā)育骨骼生長迅速，性腺發(fā)育良好，至成人時達正常標準。本癥不需特殊治療。大多有家族遺傳史（近親中常有類似人群）。,Laron矮小癥（罕見）,病人身材矮小，但血清GH免疫活性測定正?；蛏?，而IGF-1低下。該病人GH受體有普遍缺陷，肝細胞GH受體缺陷使IGF-1生成障礙。,GH無活性綜合征,病人生長受阻，有典型垂體性矮小癥表現(xiàn)，但血清GH免疫活性測定正?；蛟龈?，放射受體結(jié)合性明顯下降，血清IGF-1水平低于正常，應用外源性GH治療有效，生長加速，提示內(nèi)源性GH異常，其GH有免疫活性而缺乏生物活性。,先天性GH抵抗癥,病人生長遲滯，身材矮小，血清GH基礎(chǔ)值及激發(fā)試驗均有反應，血清IGF-1水平升高，放免法和生物法證明病人IGF-1有活性，故本病主要障礙在于病人有IGF-1受體缺陷或受體后缺陷，對IGF-1缺乏反應。,生長激素的治療,療效由下列因素決定1、骨骺是否接近愈合，一般越早診斷、越早治療效果越好。2、完全性GH缺乏者治療效果比部分性缺乏者佳3、第一年使用身高增長效果最好（1cm/月12.4+1.62cm/年）4、及時發(fā)現(xiàn)有否甲低，皮質(zhì)功能低下或促性腺激素缺乏，并能及時并用治療能保持療效。,生長激素治療矮小癥,安蘇萌生長激素,安蘇萌生長激素,安蘇萌生長激素,