妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病GTD,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）,侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,葡萄胎,定義：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，終末絨毛行成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而得名。也稱水泡狀胎塊。,一、分類完全性葡萄胎,部分性性葡萄胎,二、發(fā)生率亞洲和拉丁美洲國(guó)家發(fā)生率高，如日本：1000：2北美和歐洲：1000：0.6-1.1我國(guó)：1000：0.78,三、發(fā)病因素,真正發(fā)病原因不明，營(yíng)養(yǎng)狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素是可能的高危因素之一。飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動(dòng)物脂肪者發(fā)生葡萄胎的幾率顯著升高。,三、發(fā)病因素,年齡是另一高危因素，35歲和40歲婦女葡萄胎發(fā)生率分別比年輕婦女高2倍和7.5倍。20歲也是發(fā)生完全性葡萄胎的高危因素。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素。,與卵子與精子的異常受精有關(guān),完全性葡萄胎：二倍體，空卵受精部分性葡萄胎：三倍體，雙精子受精,四、病理大體觀：葡萄狀水泡，壁薄，透亮。,組織學(xué)：絨毛體積增大，輪廓規(guī)則滋養(yǎng)細(xì)胞增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失,部分性葡萄胎：僅部分絨毛變成水泡，合并胚胎或胎兒。鏡下見(jiàn)絨毛大小不等，輪廓不規(guī)則，部分間質(zhì)水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞輕度增生，可見(jiàn)胎源性血管。,五、臨床表現(xiàn),停經(jīng)后陰道流血：不規(guī)則、時(shí)多時(shí)少，可有水泡物，多出現(xiàn)在8-12周左右。母體大血管破裂可大出血。,（一）完全性葡萄胎：,子宮異常增大、變軟：絨毛水腫變性，葡萄胎迅速生長(zhǎng)，宮腔內(nèi)積血，體積變大。妊娠嘔吐：多發(fā)生于子宮異常增大和HCG水平異常升高者。,子癇前期征象：多發(fā)生于子宮異常增大和HCG水平異常升高者?？稍谌焉镌缙谒[、高血壓，蛋白尿。卵巢黃素化囊腫：大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。3050%，多為雙側(cè)，也可單側(cè)，大小不等，壁薄，透亮，無(wú)癥狀，水泡狀胎塊清除2-4個(gè)月消退。,卵巢黃素化囊腫,卵巢黃素囊腫,腹痛：葡萄胎增生迅速，子宮過(guò)度快速擴(kuò)張所致，陣發(fā)性下腹痛。甲亢：約7%輕度甲亢，不突眼，清宮后即消除。,滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞：主要由于滋養(yǎng)細(xì)胞排空后滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞肺血管引起，2%患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫。,（二）部分性葡萄胎,除陰道流血外，無(wú)典型癥狀；子宮與停經(jīng)月份相符或略小妊娠劇吐少見(jiàn)多無(wú)子癇前期癥狀常無(wú)腹痛不伴黃素化囊腫,自然轉(zhuǎn)歸,葡萄胎排空后，HCG首次降為陰性平均時(shí)間為9周；最長(zhǎng)不超過(guò)14周。,局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危因素,-HCG100000U/L；子宮明顯大于孕周；黃素化囊腫6cm；年齡40歲及重復(fù)葡萄胎,六、診斷,癥狀+體征+輔助檢查,基本確診：陰道排出血液中查見(jiàn)有水泡狀組織,停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大，變軟，子宮如5個(gè)月妊娠大小時(shí)尚摸不到胎體，聽(tīng)不到胎心、感受不到胎動(dòng)，妊高征，雙側(cè)卵巢黃素囊腫。,1、超聲檢查：無(wú)妊娠囊及胎兒結(jié)構(gòu)，胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，落雪狀、蜂窩狀改變，子宮壁薄，子宮動(dòng)脈血流豐富，子宮肌層血流稀疏,2、HCG：主要由、兩條肽鏈組成，而-HCG具有特異性。妊娠810周達(dá)高峰。葡萄胎在停經(jīng)810周仍上升。但正常妊娠血HCG處于峰值時(shí)較難鑒別。,3、超聲多普勒探測(cè)胎心：孕6周有胎心，但葡萄胎只能聽(tīng)到子宮血流雜音,4、流式細(xì)胞儀測(cè)定：完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎核型為三倍體。,5、其他檢查：X線攝片、血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能等。,七、鑒別診斷,流產(chǎn)：有停經(jīng)史和陰道流血癥狀，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性雙胎妊娠：子宮較單胎妊娠大羊水過(guò)多：子宮迅速增大，多發(fā)生在妊娠后期B超可助確診,八、處理,1、清宮：一經(jīng)確診，及時(shí)清宮。選用吸刮術(shù)，應(yīng)在手術(shù)室，輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行，充分?jǐn)U張宮頸管，用大號(hào)吸管，子宮明顯縮小后，輕柔刮宮。,盡量一次吸凈，子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，子宮大于妊娠12周或術(shù)中感一次刮凈有困難時(shí)可一周后行第二次刮宮。,催產(chǎn)素應(yīng)用時(shí)機(jī)需慎重，應(yīng)在充分?jǐn)U張宮頸管和開(kāi)始吸宮后使用，以防滋養(yǎng)細(xì)胞壓入宮壁血竇，促使發(fā)生肺栓塞或轉(zhuǎn)移。,2、卵巢黃素囊腫：葡萄胎清宮后自行消失，即使扭轉(zhuǎn)，吸液后可復(fù)位，壞死，需行患側(cè)附件切除。3、預(yù)防性化療：對(duì)有高危因素且隨訪困難的葡萄胎患者的預(yù)防性化療可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和子宮局部侵犯?；熕幬铮?-氟脲嘧啶或放線菌素D、甲氨蝶呤。,4、子宮切除術(shù)：年齡40歲(葡萄胎惡變率比年輕婦女高4-6倍)；無(wú)生育要求，應(yīng)保留雙側(cè)卵巢。子宮小于妊娠14周可直接切除。術(shù)后定期隨訪。,九、隨訪,葡萄胎處理后應(yīng)避孕1年清宮后：次周，直至正常3次月后：次月年后：次月，共隨訪年,隨訪內(nèi)容：,月經(jīng)是否規(guī)則，有無(wú)異常陰道出血，有無(wú)咳嗽、咯血及轉(zhuǎn)移灶癥狀。HCG，婦科檢查，B超，胸片。分娩后HCG需隨訪至陰性。,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。,一、定義繼發(fā)于葡萄胎排空后半年以內(nèi)的妊娠妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)診斷多數(shù)為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多數(shù)為絨毛膜癌，半年至1年者均有可能。,繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠后組織學(xué)診斷為絨毛膜癌。,二、病理侵葡：大體可見(jiàn)子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織。鏡下見(jiàn)侵入肌層的水泡狀組織形態(tài)與葡萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良，絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見(jiàn)絨毛陰影。,侵葡病理標(biāo)本,絨毛膜癌：多位于子宮肌層內(nèi)，無(wú)固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴出血壞死。,絨癌：沒(méi)有結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞沒(méi)有自己的血管只有增生的兩種滋養(yǎng)細(xì)胞及血塊、壞死組織沒(méi)有絨毛結(jié)構(gòu),絨癌病理標(biāo)本,三、侵葡與絨癌的鑒別,四、臨床表現(xiàn),無(wú)轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1、不規(guī)則陰道流血：最主要癥狀，不規(guī)則，量多少不定。葡萄胎清宮后半年：絨癌,2、子宮復(fù)舊不全或不均勻增大：子宮肌層內(nèi)病灶部位和大小導(dǎo)致。3、黃素囊腫4、腹痛：病灶穿破漿膜層引起急性腹痛、內(nèi)出血；感染；囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。5、假孕癥狀：乳房增大，乳頭、生殖道著色。,轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,1、肺轉(zhuǎn)移：最多發(fā)。轉(zhuǎn)移的部位不同，癥狀不同。多有咳嗽、咳血、胸痛等,肺轉(zhuǎn)移,陰道轉(zhuǎn)移：紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，如破裂可引起大出血腦轉(zhuǎn)移：常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后瘤栓期：有一過(guò)性癥狀要注意腦瘤期：頭痛、嘔吐、抽搐，偏癱以至昏迷腦疝期：突然死亡,腦轉(zhuǎn)移CT片,肝轉(zhuǎn)移：往往出現(xiàn)黃膽、肝區(qū)疼痛及消化道癥狀,六、診斷,病史+臨床表現(xiàn)+檢查,HCG：葡萄胎清宮術(shù)后1、血HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（10%）持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間。2、血HCG測(cè)定3次升高（10%）并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間。3、血HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)。,HCG：非葡萄胎后足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血HCG持續(xù)高水平或一度下降后又上升。,胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移，棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。CT或MRI：肺、腦、肝、盆腔轉(zhuǎn)移灶。超聲：高回聲、回聲不均、無(wú)包膜、豐富血流信號(hào)、低阻力型血流頻譜。,1.有病理檢查的診斷,子宮病灶或轉(zhuǎn)移灶中有絨毛或絨毛退變痕跡侵葡無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)，僅見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞增生及出血、壞死絨癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶不一致時(shí)，只要任何標(biāo)本有絨毛結(jié)構(gòu)，則診斷為侵葡,2.無(wú)病理檢查的診斷葡萄胎清宮術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，HCG高侵葡各種產(chǎn)后，出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，葡萄胎清宮后一年后，HCG高絨癌,五、臨床分期,七、治療,原則：化療為主，手術(shù)為輔的綜合治療。年輕未育者盡可能不切除子宮以保留生育功能，若需切除，可保留卵巢。5FuKSMMTXCTXVCRVP-16,用藥原則低危組（6）：?jiǎn)我挥盟幐呶＝M（7）：聯(lián)合用藥,5-Fu屬于嘧啶類抗代謝藥物，為細(xì)胞周期特異性藥物，作用于S期，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，干擾DNA的合成。對(duì)G1S邊界也有延緩作用。更生霉素為細(xì)胞周期非特異性藥物，是抗生素中抑制RNA合成效力最強(qiáng)的藥物，在較大劑量時(shí)影響細(xì)胞周期各期，特別是G1期的m-RNA合成，阻止蛋白質(zhì)合成。達(dá)到較全面抑制或殺傷癌細(xì)胞。,化療體會(huì),給藥速度和順序：靜脈給藥輸液速度和藥物效果以及副反應(yīng)有一定關(guān)系，5-Fu給藥太快，副作用大，一般500ml用8h滴完。更生霉素500ml需4h滴完；更生霉素需避光，因光照可促進(jìn)藥物分解影響療效，增加副作用，需用黑布遮蓋。先靜點(diǎn)5-Fu，再給更生霉素。,化療體會(huì),消化道反應(yīng)：王晶等在5-Fu聯(lián)合KSM化療前1周加用甲羥孕酮(MPA)250mg/d口服，MPA能抑制腫瘤細(xì)胞分泌的血清L-6蛋白，并且還抑制L-6和L-8轉(zhuǎn)錄水平的啟動(dòng)基因受體的表達(dá)，從而基本上控制了消化道反應(yīng)，改善了腫瘤患者的生活質(zhì)量。MPA還能抑制骨髓干細(xì)胞的有絲分裂活性和分化，使細(xì)胞處于靜止的G0期，保護(hù)骨髓功能，避免化療藥物對(duì)骨髓的毒性作用，充分保證化療的順利完成。,化療體會(huì),口腔炎和口腔潰瘍發(fā)生率高達(dá)30一40，使患者疼痛難忍，進(jìn)食困難。我們用胰島素、制霉菌素等藥物配制的漱口液治療口腔潰瘍。慶大8萬(wàn)u、維生素B12500ug、制霉菌素500萬(wàn)U(研碎)、胰島素12u，配于0.9氯化鈉溶液500ml中。讓患者漱口6次d，胰島素、制霉菌素漱口液就是一種理想的治療口腔潰瘍的方法。,化療體會(huì),其主要成分的作用是(1)胰島素：促進(jìn)轉(zhuǎn)氨酶作用使丙酸生成相應(yīng)氨基酸使之形成tRNA和mRNA進(jìn)而合成蛋白質(zhì)口，促進(jìn)傷口愈合。(2)慶大霉素可抑制金葡球菌和表皮葡萄球菌的80，對(duì)各種桿菌有良好抗菌作用，可以消炎。(3)維生素B12參與體內(nèi)許多生化代謝，幫助四氫葉酸循環(huán)再利用，作為輔酶參與核蛋白的合成，促進(jìn)潰瘍愈合。(4)制霉菌素可對(duì)霉菌有很好的抗菌作用。胰島素、制霉菌素漱口液抗菌譜廣，止痛消炎促進(jìn)新生黏膜修復(fù)，使炎癥反應(yīng)消失快，療程短，不良反應(yīng)少。,化療體會(huì),腹痛腹瀉：最多見(jiàn)于應(yīng)用后，多數(shù)在用藥將近結(jié)束一療程時(shí)，先是腹痛，大便次數(shù)增多，但性質(zhì)不變，停藥后即好轉(zhuǎn)。如每天腹瀉超過(guò)4-5次，須注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。最常見(jiàn)也最嚴(yán)重是偽膜性腸炎。留大便送細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)要進(jìn)行消毒處理?；颊咭挛?、被單消毒后再清洗，以預(yù)防交叉感染?？煽诜樗釛U菌制劑3次/天，以抑制腸道內(nèi)各種致病菌生長(zhǎng)。囑患者多飲酸牛奶、乳酸菌類飲料，進(jìn)半流質(zhì)飲食。,化療體會(huì),發(fā)生轉(zhuǎn)移患者的處理：對(duì)陰道轉(zhuǎn)移病灶的患者，可考慮在轉(zhuǎn)移灶局部直接注射藥物，本組病例中有2例陰道轉(zhuǎn)移者給予病灶基底部直接注射5-Fu0.2g，隔日1次，2個(gè)療程后可恢復(fù)自行脫落。對(duì)于有肺轉(zhuǎn)移灶破裂出血至血胸，可于靜脈化療的同時(shí)胸腔內(nèi)注5-Fu，本組病例有1例給予胸腔內(nèi)注射5-Fu1g后及時(shí)止血。(3)對(duì)于有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者，可給予椎管內(nèi)給藥，本組病例中有3例給予椎管內(nèi)注射甲氨蝶呤，總量50mg，分為15，15，l0和10mg4次注射。,化療體會(huì),療效評(píng)估化療療程結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)為有效。,停藥原則：低危：HCG每周1次，連續(xù)3次陰性后至少給予1個(gè)療程化療。高危：HCG陰性、癥狀體征、原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固23療程，隨訪五年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈,手術(shù)輔助治療，控制大出血等并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷、縮短化療療程。,子宮切除1）無(wú)生育要求低?；颊撸g(shù)中單藥化療；2）大病灶、耐藥灶、穿孔出血切除子宮，保留卵巢；3）有生育要求，