常規(guī)通氣的臨床應(yīng)用,機(jī)械通氣的定義,當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生（或可能發(fā)生）呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作的過(guò)程。,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,任何原因引起的呼吸衰竭肺氧合衰竭I型泵通氣衰竭II型中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病骨骼肌肉疾病肺部疾病圍手術(shù)期,基本臨床證據(jù):自主呼吸難于維持正常通氣pH是可靠的依據(jù)高流量供氧仍出現(xiàn)低氧血癥PaO250%動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,肺臟無(wú)效擴(kuò)張呼吸肌肉疲勞呼吸作功明顯增加(WOB)預(yù)防術(shù)后呼衰閉合性顱腦損傷降低PaCO2連枷胸,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,臨床依據(jù),呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù):呼吸頻率35bpm最大吸氣負(fù)壓20lpm氣體交換PaO250%PaCO250mmHg(acute)andpH7.25,機(jī)械通氣的目的,改善通氣功能，維持有效的肺泡通氣改善氣體交換功能，保障組織氧合減少呼吸功消耗，緩解呼吸肌肉疲勞維持循環(huán)及心功能穩(wěn)定,機(jī)械通氣的目的,預(yù)防及治療肺不張霧化及吸入治療鎮(zhèn)靜劑與肌松劑的應(yīng)用減少全身/心肌的氧耗降低顱內(nèi)壓維持胸壁的穩(wěn)定性,人工通氣的目標(biāo),調(diào)節(jié)肺泡分鐘通氣量pH,PaCO2改善氧合功能應(yīng)用脈氧計(jì)監(jiān)測(cè)減低呼吸作功,引起急性呼吸衰竭的臨床因素,呼吸性因素吸入胃內(nèi)容物肺炎肺挫傷濃煙/化學(xué)煙霧吸入溺水局部缺血-再灌注,非呼吸因素膿毒癥嚴(yán)重外傷/休克大面積燒傷脂肪栓塞DIC大量輸血/輸液急性胰腺炎顱腦外傷/ICP升高,通氣時(shí)機(jī),呼吸肌肉疲勞的證據(jù)分泌物清除能力低下意識(shí)狀態(tài)變差循環(huán)衰竭/休克,早期對(duì)治療的反應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察延誤時(shí)機(jī)，成功率明顯下降,通氣指征,嚴(yán)重的通氣不足嚴(yán)重低氧血癥，積極治療無(wú)改善呼吸心跳驟停術(shù)后預(yù)防,臨床相關(guān)因素清醒患者的合作基礎(chǔ)疾病成功撤機(jī)的可能性是否多臟器功能衰竭既往對(duì)通氣的反應(yīng),機(jī)械通氣治療的禁忌癥,肺大皰和肺囊腫氣胸和縱膈氣腫氣管食道瘺咯血活動(dòng)性肺結(jié)核休克,人工氣道的建立,目的解除上呼吸道梗阻保護(hù)氣道保證氣道通暢，有效清除分泌物人工通氣：糾正缺氧，改善通氣,人工氣道的種類（1）,簡(jiǎn)易人工氣道口咽導(dǎo)管鼻咽導(dǎo)管喉罩氣管插管適應(yīng)癥：嚴(yán)重低氧/高碳酸血癥氣道分泌物過(guò)多/出血上氣道損傷診斷或治療需要途徑：經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管,人工氣道的種類（2）,氣管切開(kāi)適應(yīng)癥：長(zhǎng)時(shí)間人工通氣已插管，分泌物多/出血插管失敗/無(wú)法插管無(wú)法耐受插管放療的預(yù)防優(yōu)點(diǎn)：死腔小，阻力低，吸痰容易，患者易耐受,人工氣道的建立后的監(jiān)測(cè),基本監(jiān)測(cè)：生命體征胸部物理檢查呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、缺氧的表現(xiàn)床旁儀器監(jiān)測(cè)：ECGSaO2EtCO2實(shí)驗(yàn)室檢查：BGA血RtXray,人工氣道的管理,固定：插管牙墊口腔護(hù)理：Bid氣囊管理：高壓/低壓/常壓：最小漏氣切口護(hù)理內(nèi)、外套管的護(hù)理呼吸機(jī)管道的更換濕化：加溫（3234）霧化間歇濕化：NS0.5ml,氣道分泌物的清除吸痰,吸痰前的準(zhǔn)備：提高FiO2吸痰管的要求：外徑套管內(nèi)徑1/2每次操作時(shí)間：0.35RSI13,改善撤機(jī)患者預(yù)后的方法,改善和保護(hù)心功能預(yù)防高碳酸血癥后的代謝性堿中毒低磷血癥、低鎂血癥酸堿狀態(tài)的調(diào)整營(yíng)養(yǎng)與代謝精神狀態(tài)體位的影響,拔管成功的要點(diǎn),毋需立即重新插管或通氣自主呼吸可保證良好的氧合有效地避免上氣道的阻塞有效地保護(hù)氣道，減少誤吸有效地清除氣道分泌物,通氣過(guò)程中突發(fā)呼吸窘迫的分析,與患者相關(guān)的原因氣道：插管滑脫、氣囊漏氣、異物、分泌物基礎(chǔ)疾?。簹庑?、心功能不全、氣道痙攣、肺水腫、肺栓塞體位情緒和藥物,呼吸器械儀器故障漏氣：人機(jī)、管機(jī)、管管參數(shù)設(shè)置不合理：FiO2、TV、MV、Flow、RR.人機(jī)不協(xié)調(diào),通氣過(guò)程中突發(fā)呼吸窘迫的分析,呼吸窘迫的處理,松開(kāi)連接器：面/鼻罩、插管、套管純氧呼吸：簡(jiǎn)易人工呼吸器、手控同步簡(jiǎn)捷生命體征檢查、床邊參數(shù)評(píng)價(jià)檢查氣道的通暢性：吸痰管處理危及生命的情況：氣胸、出血、痰病情穩(wěn)定后作進(jìn)一步詳細(xì)的檢查,人工通氣在不同基礎(chǔ)疾病患者中的應(yīng)用,ARDS,呼吸窘迫低氧血癥(氣體交換異常)感染(肺炎,膿毒血癥綜合征)肺水腫(蛋白漏出)肺實(shí)變Q需要何種的通氣管理方式?開(kāi)始通氣的時(shí)機(jī)?,ARDS患者的通氣原則,早期干預(yù)積極應(yīng)用PEEP改善肺功能規(guī)律監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?評(píng)價(jià)酸堿平衡/氧合狀態(tài))規(guī)則監(jiān)測(cè)胸部X線變化選擇合適的通氣方式最大改善肺功能,減少肺損傷;應(yīng)用新的通氣策略(NO,俯臥位通氣,可容性高碳酸血癥),ARDS患者的通氣策略,盡量積極應(yīng)用PEEP使用較小的潮氣量(8ml/kg)保持平臺(tái)壓35cmH2O早期應(yīng)用可容性高碳酸血癥確保PaO26070mmHg嚴(yán)重低氧血癥可應(yīng)用PCV或VCV+IRV監(jiān)測(cè)呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)，指導(dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),壓力傷/容量傷,ARDS對(duì)肺部的影響是不均一的。肺組織的依賴區(qū)表現(xiàn)為滲出,含氣不全，順應(yīng)性下降，而在非依賴區(qū)則表現(xiàn)為正常甚至順應(yīng)性增加。ARDS患者接受人工通氣時(shí)產(chǎn)生的壓力傷主要在肺的非依賴區(qū)順應(yīng)性正常甚或較高。ARDS患者通氣時(shí)采取針對(duì)性的保護(hù)措施有助于減少氣壓傷的發(fā)生。,PEEP在ARDS中的作用,改善動(dòng)脈氧合功能(預(yù)防嚴(yán)重的低氧血癥和繼發(fā)的酸中毒)肺泡支架(防止肺泡在呼氣相時(shí)萎陷)采取肺保護(hù)策略預(yù)防肺損傷(復(fù)張肺?)增加肺泡容積,改變肺內(nèi)水的分布,促進(jìn)肺泡復(fù)張,為什么要用PEEP?該用多高?,PEEP常用于急性限制性肺疾患的患者,有助于改善氧合功能:改善氧合功能增加功能殘氣量(FRC)改善肺的順應(yīng)性減少肺內(nèi)分流,不影響心輸出量改善氧合功能平臺(tái)壓35cmH2O肺保護(hù)策略,肺水腫,呼吸窘迫左心前負(fù)荷增加(CHF)腎功能衰竭/心衰竭神經(jīng)源性藥物Q通氣管理的方式?,肺水腫患者的通氣指導(dǎo)思想,積極應(yīng)用面罩CPAP和PEEP應(yīng)用PEEP和吸氣壓力支持以減低WOB對(duì)于插管患者應(yīng)用PEEP應(yīng)用PSV,COPD,呼吸窘迫(急性加重)呼吸肌疲勞肺部感染支氣管痙攣Q如何進(jìn)行通氣管理?何時(shí)撤機(jī)?如何撤機(jī)?,COPD患者的通氣指導(dǎo)思想,徹底的休息支氣管擴(kuò)張劑(6hr)內(nèi)科治療(如抗生素etc)降低呼吸肌負(fù)荷.選擇正確的通氣方式.通氣康復(fù)治療(進(jìn)食，床上活動(dòng)，胸部物理治療),COPD通氣原則,判斷患者是否存在撤機(jī)困難如果患者存在明顯的呼吸肌疲勞則須制訂兼顧呼吸肌鍛煉與休息的撤機(jī)方案選擇合適的模式（如PCV）有助于患者的呼吸協(xié)調(diào),滿足患者的通氣需求壓力調(diào)節(jié)模式有助于減低WOB,哮喘氣管插管和人工通氣的指征,哮喘的人工通氣的參考指征1.呼吸停止2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.進(jìn)行性呼吸性酸中毒4.頑固性低氧5.神志改變6.極度疲勞,通氣模式的選用,常用的通氣模式有：SIMVPSVA/CVPCV新的通氣模式壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）VSV容量保證壓力支持（VAPS）,人工通氣的特點(diǎn)與通氣參數(shù)的設(shè)定,監(jiān)測(cè)和控制的指標(biāo)潮氣量：6-8ml/Kg體重呼吸頻率：1014次/分吸氣流量：6080升/分吸氣時(shí)間：0.7-1.0秒PEEP：03cmH2O,FiO2：使血氧飽和度92%，常用0.40.7氣道峰值壓力50cmH2O氣道平臺(tái)壓力2535cmH2O內(nèi)源性呼氣末正壓：15cmH2O血?dú)饽繕?biāo)PaO260mmHgPaCO290mmHgpH：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該7.20,人工通氣的特點(diǎn)與通氣參數(shù)的設(shè)定,通氣時(shí)的