附件3危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)書(shū)企業(yè)名稱： 一、企業(yè)信息單位名稱地 址性 質(zhì)國(guó)有 集體 民營(yíng) 私營(yíng) 合資 獨(dú)資 其它法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱是否倒班 是 否倒班人數(shù)及方式員工總數(shù)廠 休 日可否占用1本次申請(qǐng)的評(píng)審為： 一級(jí)企業(yè) 二級(jí)企業(yè) 三級(jí)企業(yè) 2如果是某集團(tuán)公司的成員，請(qǐng)注明該集團(tuán)公司的名稱全稱：3安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門(mén)：4計(jì)劃在什么時(shí)間評(píng)審?5企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人（經(jīng)理/廠長(zhǎng)、主管廠級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)6申請(qǐng)企業(yè)主要化學(xué)品名稱、用途、數(shù)量：（可另附頁(yè)）名 稱用 途數(shù)量（Kg）屬 性8如有分支機(jī)構(gòu)或多個(gè)現(xiàn)場(chǎng)（包括臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)），請(qǐng)?zhí)顚?xiě)以下內(nèi)容名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動(dòng)描述二、有關(guān)情況說(shuō)明1近五年（一級(jí)企業(yè)）或近三年（二級(jí)企業(yè)）或近一年（三級(jí)企業(yè)）發(fā)生生產(chǎn)安全事故的情況： 2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動(dòng)、產(chǎn)品和服務(wù)：3安全、職業(yè)健康主要業(yè)績(jī)：4有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況：三、其他信息、文件資料1是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的信息？是 否2. 在提交申請(qǐng)時(shí),請(qǐng)同時(shí)提交以下文件： 1）企業(yè)簡(jiǎn)介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等）；2）廠區(qū)平面示意圖；3）安全生產(chǎn)規(guī)章制度（電子文檔）；4）組織機(jī)構(gòu)圖；5）重大風(fēng)險(xiǎn)清單；6）重大危險(xiǎn)源清單；7）關(guān)鍵裝置和重點(diǎn)部位清單；8）自評(píng)報(bào)告。企業(yè)自評(píng)得分：法定代表人簽名： （申請(qǐng)企業(yè)蓋章）日期： 年 月 日附件4危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告企業(yè)名稱： 自評(píng)人員自評(píng)組姓 名自評(píng)員證書(shū)編號(hào)簽 字組長(zhǎng)成員外聘專家姓 名評(píng)審人員培訓(xùn)合格證書(shū)編號(hào)簽 字企業(yè)名稱： 企業(yè)地址： 電話： 傳真： 郵編： 自評(píng)日期： 年 月 日 至 年 月 日自評(píng)目的：自評(píng)范圍：自評(píng)準(zhǔn)則：企業(yè)主要參加人員：企業(yè)的基本情況：文件自評(píng)綜述：法律法規(guī)符合性綜述：現(xiàn)場(chǎng)自評(píng)綜述（與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的符合情況、有效性、安全責(zé)任制體系、安全文化、風(fēng)險(xiǎn)管理、安全生產(chǎn)條件、直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理等）：自評(píng)發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)