附件3危險化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請書企業(yè)名稱： 一、企業(yè)信息單位名稱地 址性 質(zhì)國有 集體 民營 私營 合資 獨(dú)資 其它法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機(jī)電子信箱是否倒班 是 否倒班人數(shù)及方式員工總數(shù)廠 休 日可否占用1本次申請的評審為： 一級企業(yè) 二級企業(yè) 三級企業(yè) 2如果是某集團(tuán)公司的成員，請注明該集團(tuán)公司的名稱全稱：3安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門：4計(jì)劃在什么時間評審?5企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人（經(jīng)理/廠長、主管廠級領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)6申請企業(yè)主要化學(xué)品名稱、用途、數(shù)量：（可另附頁）名 稱用 途數(shù)量（Kg）屬 性8如有分支機(jī)構(gòu)或多個現(xiàn)場（包括臨時現(xiàn)場），請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動描述二、有關(guān)情況說明1近五年（一級企業(yè)）或近三年（二級企業(yè)）或近一年（三級企業(yè)）發(fā)生生產(chǎn)安全事故的情況： 2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動、產(chǎn)品和服務(wù)：3安全、職業(yè)健康主要業(yè)績：4有無特殊危險區(qū)域或限制的情況：三、其他信息、文件資料1是否同意遵守評審要求，并能提供評審所必需的信息？是 否2. 在提交申請時,請同時提交以下文件： 1）企業(yè)簡介（企業(yè)性質(zhì)、地理位置和交通、生產(chǎn)能力和規(guī)模、從業(yè)人員、企業(yè)下屬單位情況等）；2）廠區(qū)平面示意圖；3）安全生產(chǎn)規(guī)章制度（電子文檔）；4）組織機(jī)構(gòu)圖；5）重大風(fēng)險清單；6）重大危險源清單；7）關(guān)鍵裝置和重點(diǎn)部位清單；8）自評報告。企業(yè)自評得分：法定代表人簽名： （申請企業(yè)蓋章）日期： 年 月 日附件4危險化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報告企業(yè)名稱： 自評人員自評組姓 名自評員證書編號簽 字組長成員外聘專家姓 名評審人員培訓(xùn)合格證書編號簽 字企業(yè)名稱： 企業(yè)地址： 電話： 傳真： 郵編： 自評日期： 年 月 日 至 年 月 日自評目的：自評范圍：自評準(zhǔn)則：企業(yè)主要參加人員：企業(yè)的基本情況：文件自評綜述：法律法規(guī)符合性綜述：現(xiàn)場自評綜述（與評審標(biāo)準(zhǔn)的符合情況、有效性、安全責(zé)任制體系、安全文化、風(fēng)險管理、安全生產(chǎn)條件、直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理等）：自評發(fā)現(xiàn)的主要問