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附件1重慶市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申 請 單 位 申 請 時 間 年 月 日 重慶市社會保險局監(jiān)制醫(yī)療機構(gòu)名稱第二名稱醫(yī)療機構(gòu)地址郵政編碼所有制形式是否為非營利性醫(yī)療機構(gòu)是否執(zhí)業(yè)許可證號醫(yī)院等級開戶銀行及帳號主管部門機構(gòu)代碼營業(yè)用房面積法定代表人姓名聯(lián)系電話醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)姓名聯(lián)系電話醫(yī)保職能部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)床位情況核定住院床位數(shù)實際住院開放床位數(shù)急診觀察床位數(shù)臨時觀察床位數(shù)icu床位數(shù)ccu床位數(shù)特需病房床位數(shù)職工情況在職職工人數(shù)衛(wèi)技人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護士醫(yī)技藥師合計科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)附表：最近2年度醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收支情況和服務(wù)量情況 數(shù) 據(jù) 時 間項 目 年度 年度總體情況業(yè)務(wù)收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）藥 費 比 例（%）門急診人次 （次）次均費用（元/次）出 院 人 次（次）次 均 費 用（元）床日費（元）平均住院天數(shù)（天）業(yè)務(wù)支出 （萬元）收支結(jié)余（萬元） 大 型 醫(yī) 療 設(shè) 備 清 單品 種型號及數(shù)量購買年月有效期電子束掃描診斷儀x線計算機斷層掃描儀（ct）彩色多譜勒超聲診斷儀愛克斯刀（x刀）醫(yī)用直線加速器眼科準(zhǔn)分子激光治療儀磁共振成像儀（mri）數(shù)字減影血管造影裝置（dsa）核素計算機斷層顯象儀細(xì)胞刀超高速ct(upct)正電子發(fā)射斷層掃描裝置（pet） 大 型 醫(yī) 療 設(shè) 備 清 單其他大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單品 種型號及數(shù)量購買年月有效期申請內(nèi)容 （單位公章）法人代表簽字 年 月 日衛(wèi) 生行 政主 管部 門證 明簽字( 公章

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