血液透析患者的入院評(píng)估 目錄 1 一般資料2 主要診斷3 主要病情4 輔助檢查5 治療措施6 心理狀況7 護(hù)理查體 十知道 1 姓名2 年齡3 職業(yè)4 診斷5 飲食6 病情7 治療8 護(hù)理9 社會(huì)關(guān)系10 心理情況 例 一般資料 男 70歲 漢族 大專學(xué)歷 退休 本市居住 本地醫(yī)保 社會(huì)支持系統(tǒng)良好 無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 已婚 育有一子 配偶及兒子體健 父母已故 父親高血壓病史 母親死因不詳 無(wú)過(guò)敏史 生活完全自理 睡眠可 排便正常 無(wú)尿 高度近視 性格開(kāi)朗 精神狀態(tài)好 無(wú)宗教信仰 主要診斷 第一診斷 首先我們要清楚患者的原發(fā)病是什么如 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎 狼瘡性腎病 腎結(jié)石或手術(shù) 外傷導(dǎo)致的急性腎功能衰竭 等等 例 診斷 主要病情 現(xiàn)病史 例 既往史 1 2 患者高血壓病史十余年 血壓170 110mmHg左右 服用拜新同規(guī)律性治療至今 患者房顫病史三十余年 未予規(guī)律性治療 例 簡(jiǎn)要病史 再次出現(xiàn)乏力惡心等癥狀 伴憋氣 尿量減少 診斷為慢性腎衰尿毒癥期 腎性貧血 置入右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管 開(kāi)始血液透析 建立右上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 此后規(guī)律血液透析 每周3次 無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力 伴惡心 食欲差 診斷為慢性腎衰竭 腎性貧血 腎性高血壓 予中藥及降壓等綜合對(duì)癥治療 未見(jiàn)好轉(zhuǎn) 患者右上肢腫脹加重 局部皮膚發(fā)黑 右肘部及腕部活動(dòng)受限 無(wú)疼痛 行多普勒超聲檢查示上腔靜脈狹窄 并于北京海淀醫(yī)院予以介入上腔靜脈造影 PTA治療后康復(fù) 前臂遺留明顯色素沉著 內(nèi)瘺閉塞 行第二次內(nèi)瘺成形術(shù) 患者回我院規(guī)律透析至今 患者內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹 伴疼痛 皮膚張力增加 就診于外院 考慮為內(nèi)瘺感染 予 頭孢西丁 積極抗感染2周 腫脹未見(jiàn)明顯消退 例 透析治療情況 規(guī)律透析6年余 依從性好 克賽0 4ml抗凝 透析過(guò)程中血壓130 160 80 100mmHg 每周透析3次 每次4小時(shí) HDF1次 2W 每次透析超濾量約1500 2500ml 干體重78 5Kg 1 2 3 4 5 6 例 輔助檢查 化驗(yàn)結(jié)果 例 用藥情況 濟(jì)脈欣力蜚能葉酸 依姆多左卡尼汀 拜阿司匹林 碳酸氫鈉 拜新同 羅蓋全 心理狀況 血透患者受疾病本身和透析合并癥的影響 普遍存在較嚴(yán)重的心理問(wèn)題 容易產(chǎn)生不良情緒 我們可以通過(guò)聊天的方式了解其心理狀況 如對(duì)能否康復(fù)的恐懼 環(huán)境陌生 體外循環(huán)的恐懼 經(jīng)費(fèi)短缺等 護(hù)理查體 全身評(píng)估局部評(píng)估 查體及護(hù)理評(píng)估 患者目前是否規(guī)律透析透析頻率每次透析時(shí)間尿量情況大便情況睡眠情況自理能力如何 全身評(píng)估 綜合評(píng)估 意識(shí)狀態(tài) 呼吸狀態(tài) 生命體征 皮膚完整性 有無(wú)導(dǎo)管帶入 與透析相關(guān)的評(píng)估 體重增長(zhǎng)情況 有無(wú)外傷 出血情況 頭部 顏面及眼瞼有無(wú)水腫 口鼻 牙齦有無(wú)出血下肢 有無(wú)水腫 局部評(píng)估 導(dǎo)管 1 導(dǎo)管敷料外觀有無(wú)滲血 滲液 2 雙腔管內(nèi)有無(wú)血液反流 夾子是否處于關(guān)閉狀態(tài) 3 置管入口處皮膚有無(wú)紅腫 疼痛及分泌物 局部評(píng)估 內(nèi)瘺 1 內(nèi)瘺肢體有無(wú)腫脹 皮膚有無(wú)紅腫 硬結(jié) 破潰 血管張