危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書項目名稱申請單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期 申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項目所在單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項目設(shè)計單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號承擔(dān)主要任務(wù)法定代表人項目負(fù)責(zé)人項目類型建設(shè)地址總投資萬元安全投資 萬元建設(shè)項目安全條件審查意見書文號申請文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書及文件；設(shè)計單位的設(shè)計資質(zhì)證明文件（復(fù)制件）；建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計專篇。安全條件審查時提出的對策、措施、建議的落實情況：安全條件審查通過后，主要技術(shù)、工藝路線、產(chǎn)品方案或者裝置規(guī)模變更情況：安全條件審查通過后，建設(shè)項目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況變化情況：安全設(shè)計情況（是否執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)AQ/T 3033，特別是設(shè)計過程中危險與可操作性分析實施情況等）：儀表自動控制、緊急停車、首次采用的新工藝論證情況、公用工程等系統(tǒng)的安全設(shè)計情況：危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請書“申請單位”是指危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法（國家安全監(jiān)管總局令第45號）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項目所在單位”是指“申請單位”依法設(shè)立的分支機構(gòu)。三、本申請書封面中，“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項目名稱；“申請單位”欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱。四、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設(shè)項目所在單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機構(gòu)的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內(nèi)容。五、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項目所在單位”欄中的“經(jīng)濟類型”欄，依照國家統(tǒng)計局、國家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字201186號），填寫企業(yè)登記注冊類型。六、本申請書“建設(shè)項目設(shè)計單位”欄中“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級”和“資質(zhì)證書編號”，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計的單位取得的“資質(zhì)證書”上的級別和編號。七、本申請書建設(shè)項目設(shè)計單位“承擔(dān)主要任務(wù)”欄，填寫相應(yīng)單位在建設(shè)項目中承擔(dān)的工作內(nèi)容。八、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進(jìn)行多項選擇性填寫：（一）新建危險化學(xué)品生產(chǎn)項目；（二）新建危險化學(xué)品儲存項目；（三）改建危險化學(xué)品生產(chǎn)項目；（四）改建危險化學(xué)品儲存項目；（五）擴建危險化學(xué)品生產(chǎn)項目；（六）擴建危險化學(xué)品儲存項目；（七）新建伴有危險化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項目；（八）改建伴有危險化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項目；（九）擴建伴有危險化學(xué)品產(chǎn)生的化工建設(shè)項目；（十）危險化學(xué)品長輸管道新建項目；（十一）危險化學(xué)品長輸管道改建項目；（十二）危險化學(xué)品長輸管道擴建項目。九、本申請書“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設(shè)項目設(shè)計“投資概算”中的總投資金額和安全設(shè)施投資金額。十一、本申請書設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設(shè)置的欄目