新農(nóng)合補(bǔ)貼調(diào)整工作措施一、補(bǔ)償模式以住院統(tǒng)籌補(bǔ)償為主、兼顧門診統(tǒng)籌補(bǔ)償和門診特殊慢性病定額補(bǔ)償?shù)哪Ｊ健６?、基金劃分新農(nóng)合基金分為風(fēng)險(xiǎn)基金、門診補(bǔ)償基金（用于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償和特殊慢病補(bǔ)償）、大病補(bǔ)償基金和住院補(bǔ)償基金四部分。其中，風(fēng)險(xiǎn)基金總規(guī)模保持在年籌資總額的10%，達(dá)到規(guī)模后不再提??；門診補(bǔ)償基金占年籌資總額的20%（其中門診統(tǒng)籌補(bǔ)償基金不超過年籌資總額的19%）；大病補(bǔ)償基金占年籌資總額的5%；其余基金為住院補(bǔ)償基金。住院補(bǔ)償基金、門診補(bǔ)償基金、大病補(bǔ)償基金分賬管理，允許年底互調(diào)平衡。三、基金使用（一）門診補(bǔ)償基金使用1、調(diào)整門診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)將鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例由40%調(diào)整為60%，村級(jí)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例由50%調(diào)整為70%。門診統(tǒng)籌家庭封頂線不予調(diào)整，仍按參合人數(shù)80元核算，實(shí)行個(gè)人封頂，戶內(nèi)通用。新農(nóng)合患者個(gè)人支付一般診療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)按照市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行一般診療費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格有關(guān)問題的通知（市衛(wèi)發(fā)2011577號(hào)）文件執(zhí)行，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，每門診人次個(gè)人支付1元，在村衛(wèi)生室就診，每門診人次個(gè)人支付0.5元，其余由新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金在家庭封頂線內(nèi)支付。2、調(diào)整特殊慢病病種和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)類特殊慢病在原4個(gè)病種的基礎(chǔ)上新增血友病1個(gè)病種，類特殊慢病在原10個(gè)病種的基礎(chǔ)上新增癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2個(gè)病種。特殊慢病實(shí)行年度憑票定補(bǔ)，補(bǔ)償比例統(tǒng)一由50%調(diào)整為60%，個(gè)人封頂線為2萬元，其中類特殊慢病年度補(bǔ)償最高限額由1.5萬元調(diào)整為2萬元，類特殊慢病年度補(bǔ)償最高限額由6000元調(diào)整為5000元。（二）大病補(bǔ)償基金使用兒童兩病按照市衛(wèi)生局市民政局轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳省民政廳關(guān)于印發(fā)開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施辦法的通知（市衛(wèi)發(fā)2011558號(hào)）文件執(zhí)行。耐藥性結(jié)核病、重癥精神病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病等特殊大病按照全省統(tǒng)一的診療方案實(shí)施。（三）住院補(bǔ)償基金使用1、調(diào)整封頂線封頂線由每人每年5萬元調(diào)整為每人每年15萬元，其中住院補(bǔ)償封頂線為每人每年13萬元。封頂線指參合患者個(gè)人年度獲得新農(nóng)合各類補(bǔ)償?shù)目偤?，包含住院補(bǔ)償、門診補(bǔ)償、門診慢病以及二次補(bǔ)償。2、調(diào)整住院補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣境內(nèi)縣級(jí)及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣境外二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市級(jí)定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和市級(jí)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不予調(diào)整，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院仍執(zhí)行分段報(bào)銷辦法，合規(guī)費(fèi)用（當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用總額減去不在報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用后的費(fèi)用）在300元以下的，取消起付線，合規(guī)費(fèi)用在300元以上（含300元）的，起付線為80元/人次；縣境內(nèi)縣級(jí)及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線仍為200元/人次；縣境外二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市級(jí)定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）起付線仍為500元/人次；市級(jí)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線仍為1000元/人次。按照省合療辦要求調(diào)整省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，將原起報(bào)點(diǎn)改為起付線，省級(jí)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為2000元/人次，省級(jí)定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1000元/人次。住院患者在上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，康復(fù)期轉(zhuǎn)入下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不再設(shè)置起付線。3、調(diào)整住院補(bǔ)償比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，合規(guī)費(fèi)用在300元以下的，按鄉(xiāng)級(jí)門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例報(bào)銷，合規(guī)費(fèi)用在300元以上（含300元）的，將補(bǔ)償比例由85%調(diào)整為90%（含中藥提高補(bǔ)助比例）；縣級(jí)及二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市級(jí)定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）補(bǔ)償比例由75%調(diào)整為80%（含中藥提高補(bǔ)助比例）；市級(jí)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例不予調(diào)整，仍為65%（含中藥提高補(bǔ)助比例）；省級(jí)定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例由40%調(diào)整為60%（含中藥提高補(bǔ)助比例）；省級(jí)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例由40%調(diào)整為50%（含中藥提高補(bǔ)助比例），住院費(fèi)用中中藥湯劑和針灸項(xiàng)目費(fèi)用不再另行提高補(bǔ)助比例核算。既是省級(jí)定點(diǎn)又是市級(jí)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)參合患者補(bǔ)償按照市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。補(bǔ)償辦法采取起付線以上按比例給予補(bǔ)償，計(jì)算方法：參合患者住院總費(fèi)用減去不在報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用和起付線之后按比例補(bǔ)償。4、調(diào)整單病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)正常分娩、剖宮產(chǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按全市統(tǒng)一方案執(zhí)行，其他單病種實(shí)行鄉(xiāng)級(jí)及一級(jí)、縣級(jí)及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限額和不同定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種不設(shè)最高限額，只實(shí)行按縣級(jí)及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定額補(bǔ)償。同時(shí)對(duì)鄉(xiāng)級(jí)及一級(jí)、縣級(jí)及二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種定額標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)原則上按定額標(biāo)準(zhǔn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例進(jìn)行核算調(diào)整。調(diào)整后的單病種定額標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)見附表。5、調(diào)整外出、急診和外傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)市以外務(wù)工、居住等患者，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)馗骷?jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（確因急診也可在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診），并在住院一定期限內(nèi)向縣合療經(jīng)辦中心電話備案。報(bào)銷時(shí)須提供務(wù)工、居住證明，就診醫(yī)院等級(jí)證明，就診醫(yī)院新農(nóng)合定點(diǎn)證明及相關(guān)醫(yī)療文書等，本人或委托他人在縣合療經(jīng)辦中心辦理補(bǔ)償手續(xù)。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線和非單病種補(bǔ)償比例進(jìn)行計(jì)算后按70%給予補(bǔ)償，調(diào)整為二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為500元/人次，三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1000元/人次，補(bǔ)償比例參照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例執(zhí)行（具體見縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償細(xì)則。外傷病例實(shí)行先公示后補(bǔ)償，堅(jiān)持有第三方責(zé)任者新農(nóng)合不予補(bǔ)償?shù)脑瓌t。補(bǔ)償辦法參照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。6、調(diào)整全血、成份血及生物制品，特殊檢查，特殊材料，跨年度住院費(fèi)用補(bǔ)償辦法全血、成份血及生物制品，特殊檢查，特殊材料，跨年度住院費(fèi)用補(bǔ)償辦法按照市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室關(guān)于明確新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷有關(guān)問題的通知文件執(zhí)行。7、調(diào)整新農(nóng)合不予報(bào)銷的范圍新農(nóng)合不予報(bào)銷范圍按照市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組辦公室關(guān)于印發(fā)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予報(bào)銷范圍的通知（市農(nóng)合辦發(fā)201133號(hào)）文件執(zhí)行。8、提高高齡老人新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將參合居民中80周歲以上（含80周歲）、90周歲以上（含90周歲）老人在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院補(bǔ)助比例分別提高至80%、90%。9、關(guān)于新生兒的補(bǔ)償當(dāng)年出生的新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)償，享受時(shí)間從出生起至當(dāng)年12月31日止，下年度必須以家庭參合成員身份參加新農(nóng)合方可繼續(xù)享受新