.外科手術(shù)患者管理流程序號(hào)管理流程具體說(shuō)明1.門(mén)診入院1、 開(kāi)具住院通知單。2、 電話(huà)通知病區(qū)護(hù)士做好接受患者的準(zhǔn)備。3、 危重患者由醫(yī)生護(hù)士護(hù)送到病區(qū)。4、 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制2.醫(yī)囑1、執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、緊急情況下口頭醫(yī)囑，需要護(hù)士復(fù)述名稱(chēng)、劑量和用法，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。3、模糊醫(yī)囑需要重新核實(shí)后執(zhí)行。3.1、 首次病程記錄2、入院記錄（醫(yī)、護(hù)）3、入院病情評(píng)估（醫(yī)、護(hù)）4、入院知情告知、宣教（醫(yī)、護(hù)）1、 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，危重患者1小時(shí)內(nèi)完成。2、首次病情評(píng)估，包括病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等。4.主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄查房?jī)?nèi)容：對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。5.主任查房，書(shū)寫(xiě)主任查房記錄，由科主任或診療小組組長(zhǎng)決定是否手術(shù)查房?jī)?nèi)容：要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。6.患者有不利于手術(shù)的合并癥，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)完整，會(huì)診結(jié)果記入病程。7.完善術(shù)前檢查：心電圖、胸片、三大常規(guī)、凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖及傳染性疾病篩查等。估計(jì)出血量，必要時(shí)備血?；?yàn)單粘貼整齊?？筛鶕?jù)本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)制定術(shù)前必查項(xiàng)目。8.術(shù)前病情評(píng)估（醫(yī)、護(hù)）術(shù)前有術(shù)者查房記錄、術(shù)前病情評(píng)估結(jié)果記入病程。護(hù)理人員將術(shù)前病情評(píng)估情況記入護(hù)理記錄。9.術(shù)前討論1、術(shù)前討論在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。2、凡二級(jí)以上手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許可不進(jìn)行術(shù)前討論。3、二級(jí)手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，三級(jí)、四級(jí)以及新開(kāi)展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門(mén)人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。4、討論內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)前準(zhǔn)備，臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊，明確是否需要分次完成手術(shù)等。參加人員應(yīng)對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后觀(guān)察和護(hù)理要求等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，充分進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。10.術(shù)前小結(jié)11.1、 簽署手術(shù)知情同意書(shū)2、輸血知情同意書(shū)3、高值耗材/自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)1、 由術(shù)者于術(shù)前24小時(shí)內(nèi)，征得患者或家屬同意并簽字，將知情同意結(jié)果記錄于病歷中。2、 交代其他可供選擇的診療方法。3、 知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。12.手術(shù)醫(yī)囑，上傳手術(shù)通知單，完成術(shù)前準(zhǔn)備工作備皮、灌腸、禁食水等，術(shù)前是否應(yīng)用抗生素，是否做皮試。13.需要術(shù)中冰凍的，提前1天詳細(xì)填寫(xiě)病理申請(qǐng)單送至病理科要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容，注明做冰凍的大致時(shí)間，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，提出要解決的問(wèn)題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤(rùn)”、“淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移”等等。14. 若該手術(shù)為重大手術(shù)，需要進(jìn)行上報(bào)主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)重大（致殘）手術(shù)申請(qǐng)表，科主任簽字后，至少在手術(shù)前一天上報(bào)醫(yī)務(wù)處。15.麻醉醫(yī)師訪(fǎng)視麻醉醫(yī)師提前1日訪(fǎng)視患者，評(píng)估病人整體狀態(tài)并結(jié)合擬行術(shù)式進(jìn)行麻醉方案設(shè)計(jì)，對(duì)病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受程度進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，確定ASA分級(jí)，并對(duì)麻醉實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥提出針對(duì)性解決方案。16.填寫(xiě)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，計(jì)算出NNIS評(píng)分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)=2分時(shí)，擇期手術(shù)必須在科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)的組織下進(jìn)行科內(nèi)討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診和討論；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)=3分的擇期手術(shù)，科主任按重大手術(shù)上報(bào)。17.患者入手術(shù)室前完成手術(shù)標(biāo)識(shí)1、 標(biāo)示由參加手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。必須在取得患者和（或）家屬的同意后、患者家屬或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下方可進(jìn)行。如患者意識(shí)不清且無(wú)家屬在場(chǎng)的情況下，須有至少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。2、 對(duì)于雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱），不論是否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示。03、黑色記號(hào)筆標(biāo)以手術(shù)切開(kāi)線(xiàn)或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)（眼科手術(shù)左右以O(shè)S/OD表示，余以L(fǎng)/R表示）。手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時(shí)，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。18.手術(shù)患者交接1、 各項(xiàng)病程記錄打印簽字齊全，化驗(yàn)單粘貼整齊。2、 手術(shù)標(biāo)識(shí)完整。3、 手術(shù)室人員持手術(shù)通知單接手術(shù)病人時(shí)，與病房或ICU護(hù)士床旁交接，嚴(yán)格查對(duì)(科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、腕帶、手術(shù)名稱(chēng)等)，在病人交接記錄單上簽字。同時(shí)檢查病人皮膚準(zhǔn)備情況及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，攜帶病歷和X線(xiàn)片等相關(guān)物品。4、 危重病人應(yīng)由病房或急診科護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生護(hù)送至手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士、主麻醫(yī)師交接病情并登記。19.手術(shù)安全核查1、 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方進(jìn)行。2、麻醉開(kāi)始前由手術(shù)醫(yī)師主持，手術(shù)開(kāi)始前由麻醉醫(yī)師主持，出手術(shù)室前由巡回護(hù)士主持。 出手術(shù)室前完成所有簽字。3、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。20.術(shù)后患者是否需要進(jìn)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)入恢復(fù)室指征：1、所有全身麻醉手術(shù)病人，術(shù)前沒(méi)有嚴(yán)重并存疾病，手術(shù)過(guò)程沒(méi)有明顯并發(fā)癥，不具備術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)指征者。2、椎管內(nèi)麻醉手術(shù)時(shí)間在2小時(shí)以?xún)?nèi)；手術(shù)麻醉過(guò)程有顯著的呼吸循環(huán)波動(dòng)者；術(shù)前存在顯著的并存疾病，不具有ICU監(jiān)護(hù)指征者。3、65歲以上老年、14歲以下小兒，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉未清醒或并存顯著內(nèi)科疾病，呼吸循環(huán)指征不平穩(wěn)者。4、麻醉期間發(fā)生低體溫、顯著低氧血癥、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等手術(shù)麻醉并發(fā)癥和一般性手術(shù)意外情況，又不符合ICU監(jiān)護(hù)指征者。21.術(shù)后患者交接麻醉醫(yī)師向主管醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征，并共同將患者送入病房，主管醫(yī)師在麻醉記錄單接班醫(yī)師處簽字。22.術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)1、 術(shù)后危重和氣管插管全身麻醉病人，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同送至ICU，與ICU護(hù)士詳細(xì)交接相關(guān)注意事項(xiàng)及攜帶物品，做好相關(guān)交接記錄。2、 送到麻醉恢復(fù)室的患者，清醒后一般由專(zhuān)職護(hù)士護(hù)送回病房，特殊情況由麻醉恢復(fù)室醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送回病房。專(zhuān)職護(hù)士與責(zé)任護(hù)士認(rèn)真交接班。3、 不進(jìn)入麻醉恢復(fù)室和ICU的患者由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室人員護(hù)送患者回病房。23.術(shù)后醫(yī)囑1、 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師開(kāi)具。2、 長(zhǎng)期醫(yī)囑順序：xxx術(shù)后護(hù)理常規(guī)，xxx麻醉后護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、體位、三管、監(jiān)護(hù)、藥物、各種治療措施24.手術(shù)記錄術(shù)后首次病程1、 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄；2、 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。及時(shí)打印并簽字。3、手術(shù)記錄主要內(nèi)容：手術(shù)過(guò)程、麻醉效果、出血量和輸血量、術(shù)中病理、各種引流管、填塞物等。25.上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)者查房1、 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房，并有記錄，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。內(nèi)容包括患者生命體征、病情變化、治療方案及預(yù)防和處理并發(fā)癥的措施。2、鎮(zhèn)痛藥物的使用情況和停用情況記入病程。26.預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防措施記入病程。27.麻醉后訪(fǎng)視對(duì)于麻醉后病人應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行隨訪(fǎng)，并將隨訪(fǎng)結(jié)果記入麻醉記錄單。使用鎮(zhèn)痛泵或者有麻醉并發(fā)癥者，應(yīng)繼續(xù)隨訪(fǎng)。28.術(shù)后病情評(píng)估1、 在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定、指南執(zhí)行。29.非計(jì)劃二次手術(shù)上報(bào)手術(shù)前需電話(huà)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由主管醫(yī)師按照要求填寫(xiě)非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，一份科室存檔。30.1、 出院前病情評(píng)估2、出院前上級(jí)醫(yī)師查房患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評(píng)估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。31.自動(dòng)出院1、 病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說(shuō)明繼續(xù)治療的重要性及自動(dòng)出院可能造成的不良后果。2、 如勸阻無(wú)效，應(yīng)報(bào)請(qǐng)副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準(zhǔn)，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意書(shū)后辦理出院手續(xù)，方可離院。3、 如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫(xiě)明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名。32.出院醫(yī)囑患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過(guò)程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。33.出院記錄1、 出院記錄應(yīng)包括：入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑六部分。2、 出院診斷：出院診斷與首頁(yè)名稱(chēng)相一致。3、 出院醫(yī)囑：出院后患者的飲食、休息、康復(fù)等方面的注意事項(xiàng)。4、出院后用藥的具體名稱(chēng)，劑量用法。隨診隨訪(fǎng)復(fù)查等。34.診斷證明1、 出具醫(yī)學(xué)診斷證明書(shū)的人員應(yīng)為具有主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，出具診斷證明書(shū)的醫(yī)生對(duì)所做出的診斷負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。2、 原則上，急診開(kāi)具病休假時(shí)間一般不超過(guò)3天，門(mén)診不超過(guò)1周，慢性病不超過(guò)2周，特殊情況不超過(guò)1個(gè)月。35.隨訪(fǎng)1、 所有出院患者首次隨訪(fǎng)于出院后一周內(nèi)進(jìn)行。2、 治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪(fǎng)。36.復(fù)診1、出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時(shí)完成。2、患者復(fù)診時(shí)由門(mén)診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。特殊專(zhuān)項(xiàng)管理1.需要輸血的患者1、 申請(qǐng)用血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度2、 輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)完整。3、 完善輸血前檢查。4、 輸血同意書(shū)簽署完整。5、 規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病歷。6、 大量輸血時(shí)填寫(xiě)大量用血申請(qǐng)單，一式三份。2.疑難危重患者1、 科室內(nèi)疑難患者討論，記錄在疑難病例討論記錄本。2、 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，急會(huì)診10分鐘、普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)到位，會(huì)診單要填寫(xiě)完整，注意：會(huì)診類(lèi)別，會(huì)診的目的，會(huì)診時(shí)間，醫(yī)師簽字，會(huì)診醫(yī)師簽字，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)，會(huì)診結(jié)果在病程中反應(yīng)等。必要時(shí)組織全院會(huì)診。3、 疑難危重患者注意病情談話(huà)，談話(huà)記錄要書(shū)寫(xiě)完整。知情同意書(shū)、病危通知書(shū)要填寫(xiě)完整。4、死亡患者要簽署尸體解剖同意書(shū)，書(shū)寫(xiě)死亡病例討論。3.轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者1、 轉(zhuǎn)科流程：病程書(shū)寫(xiě)完整，轉(zhuǎn)出記錄書(shū)寫(xiě)完成，開(kāi)出醫(yī)囑，確定擬轉(zhuǎn)出的科室準(zhǔn)備接受后由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到相關(guān)科室。2、 關(guān)鍵細(xì)節(jié)如：昏迷、新生兒、三無(wú)人員等的轉(zhuǎn)交接流程，3、 轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者注意患者的危重評(píng)分及轉(zhuǎn)入/出標(biāo)準(zhǔn)。4.住院超30天患者1、 書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)，分析原因，制定改進(jìn)措施。2、 填寫(xiě)住院超30天患者管理與評(píng)價(jià)表3、 將該患者作為大查房的重點(diǎn)。5.臨床路徑/單病種1、 符合臨床路徑的患者簽署同意書(shū)，進(jìn)入路徑2、 路徑變異時(shí)填寫(xiě)變異原因。3、 路徑結(jié)束時(shí)點(diǎn)擊完成路徑，并打印表單。4、 病例中有相關(guān)臨床路徑記載5、 符合單病種的患者完整填寫(xiě)單病種表單提交科主任審核完成。6.抗菌藥物使用1、 使用抗菌素要有指征。2、 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理。3、 下達(dá)抗菌藥物醫(yī)