《成人術(shù)后譫妄預(yù)防與護(hù)理專家共識》解讀與實(shí)踐來源01

譫妄分型02

譫妄危險因素03

譫妄評估與識別04

譫妄預(yù)防05

譫妄護(hù)理與臨床實(shí)踐目

錄C

o

N

T

E

N

T

SCONTENTS三PART

①1譫妄分型高活動型表現(xiàn)為語言增多、固執(zhí)刻板、躁動不安等，甚至有攻擊行為；該類型患者容易被周圍人發(fā)現(xiàn)，約占25%低活動型表現(xiàn)為沉默少言、表情淡漠、動作遲緩、嗜睡等；因其癥狀較為隱匿，易被漏診，約占50%。混合型兼具高活動型和低活動型的臨床特點(diǎn)，癥狀反復(fù)波動，約占25%譫妄分型03PART①2譫妄危險因素01易感因素：患者本身存在的術(shù)后譫妄高危因素高齡、焦慮/抑郁、認(rèn)知/視聽/功能障礙、長期用藥(苯二氮卓、抗膽堿等)、多病共存等。02誘發(fā)因素：指因手術(shù)導(dǎo)致患者可能發(fā)生譫妄的因素劇烈疼痛、麻醉過深/低血壓/低體溫、感染、環(huán)境刺激、約束、睡眠剝奪等。譫妄危險因素PART

①3譫妄評估與識別

譫妄評估與識別：術(shù)前評估術(shù)前評估患者譫妄相關(guān)危險因素，預(yù)判術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險。評估內(nèi)容包括年齡、營養(yǎng)、睡眠、疼痛、視力、聽力、用藥情況、功能狀態(tài)、衰弱狀態(tài)、認(rèn)知功能、焦慮抑

郁、譫妄史等。FRAIL量表(中文版本)

·疲乏過去4周內(nèi)大部分時間或所有時間感到疲乏耐力減退在不用任何輔助工具以及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬1

層樓梯有困難自由活動下降在不用任何輔助工具以及不用他

人幫助的情況下，走完一個街區(qū)(100米)較困難疾病情況醫(yī)生曾經(jīng)告訴你存在5種以上如下

疾?。焊哐獕海惶悄虿?；急性心

臟病發(fā)作；中風(fēng)；惡性腫瘤(微小皮膚癌除外);充血性心衰；哮喘；關(guān)節(jié)炎；慢性肺病；腎病

疾?。恍慕g痛等營養(yǎng)狀況疾病產(chǎn)重程度(=需要量的增加)無分

正意營養(yǎng)狀態(tài)

無

0輕度1分3個月內(nèi)體重去失大于5%;或輕度1分

前1周的食物振入低于正常食物

需求的50%-75%中度2分2個月內(nèi)體重丟失大于5%;或中度2分

者體重指數(shù)在18.5-20.5之間，且基本營養(yǎng)狀況差；或前一周

的食物撤人量為正常食物需求

量的25%-60%嚴(yán)重3分1個月內(nèi)體重丟失大于5%,(3個嚴(yán)重3分月內(nèi)大于15%);威體重指數(shù)小于18.5且基本營養(yǎng)狀況差；或的1周的食物攝人量為正常食

物需求顯的0%.-25%得分

；得分；年齡如果年齡270歲，在總分基磁上加1分分候骨折，慢性疾病有急性并發(fā)

爛；肝碘化，慢性阻塞性肺

病、長期血液透析、膳尿病。

惡性腫恤酸部大手術(shù)，卒中，重癥肺

貴、血波系統(tǒng)惡性腫瘤頭部掐傷，骨髓移植、重癥監(jiān)護(hù)的患者(APACHEI>10)總分營養(yǎng)狀態(tài)評估：營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表NRS2002疼痛評估：視覺模擬評分法VAS衰弱評估：衰弱篩查量表The

FRAIL

Scale營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002

表表1

.NRS-2002

初韓表同題

是

否1體

質(zhì)

指

數(shù)(BMI)<20.5?2

最近3個月內(nèi)患者體重有丟失嗎?3

最近1個星期內(nèi)患者的鵬食攝人有減少嗎?4患者的病情嚴(yán)重嗎?(如：在重癥監(jiān)護(hù)中)【91如里任何一個閉題的答家為楚”,判按表2進(jìn)行藍(lán)煉查；如里所有問題的答案均為者，每隔一閱要重新進(jìn)行趣查，如果患者有大手術(shù)。則要考法預(yù)性的營出療計(jì)劃以避免大手術(shù)所停隧的風(fēng)險。表2

.NRS-2002

最終篩查表匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittoburoh

sloep

quality

Index,PBQ1)序號項(xiàng)目選項(xiàng)1過去1個月你通常上床睡覺的時間是?

(

清

按

2

4

h

制

填

寫

)上

床

睡

覺的

時

間

是

點(diǎn)

_

分2過去1個月你每晚通常要多長時間(min)

才能

入睡

?≤15min,16-30min,31-60min;>60min3過去1個月每天早上通常什么時候起床?

(

請

按

2

4

h

制

填

寫

)起床時

間點(diǎn)_分4過去1個月你每天實(shí)際睡眠的時間有多少?每晚實(shí)際睡眠時間

_

h

_

min說

明：

過

去

1

個

月

你

是

否

因

為以

下問

題

而

經(jīng)

常

眠

不

好

?(以

下

第

5

-

1

3

個

問

題

前

都

顯示此描述》5A

.

不能在30min內(nèi)入睡過

去

1

個

月

設(shè)

有每

周

平

均

不

足

1

個

晚

上每周平均1

-

2個晚上每周平均3個或更多晚上B.在晚上睡眠中醒來或早醒過

去

1

個

月

沒

有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每

周

平

均

3

個

或

更

多

晚

上C.晚上有無起床上洗手間過

去

1

個

月

沒

有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上D

.

不

舒

服

的

呼

吸過

去

1

個

月

設(shè)

有每周平均不足1個晚上每周平均1

-

2個晚上每周平均3個或更多晚上E.大聲咳嗽或打鼾過

去

1

個

月

沒

有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上F.感到寒冷過

去

1

個

月

沒

有每

周

平

均

不

足

1

個

晚

上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上G

.

感

到

太

熱過

去

1

個

月

沒

有每

周

平

均

不

足

1

個

晚

上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上H.

做

至

夢過

去

1

個

月

沒

有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上1.出現(xiàn)疼痛過

去

1

個

月

沒

有每

周

平

均

不

足

1

個

晚

上每周平均1

-

2個晚上每周平均3個或更多晚上J

.

其他影響睡眠的事情如果有，請誕明，過去1個月沒有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上6你對過去1個月瞪眠質(zhì)量評分非常好：尚好：不好：非常差7近1個月你用催眠藥物的情況過去1個月沒有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上8過去1個月你在開車、吃飯或參加社會活

動時難以保持清醒狀態(tài)?過去1個月沒有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上9過去1個月你在積極完成事情上有無困難?沒有困難有一點(diǎn)困難比較困難非常困難10你是與人同睡一床(睡覺同伴，包括配偶

等)或有室友?沒有與人同睡一床或有室友同伴或室友在另外房間同伴在同一房間但不睡同床同伴在同一床上11在你睡覺時，有無打鼾聲過去1個月沒有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上12在你睡覺時，呼吸之間有沒有長時間停頓過去1個月沒有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上13在你睡覺時，你的腿有無抽動或者有痙率過去1個月沒有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上14在你睡覺時是否出現(xiàn)不能辨認(rèn)方向或混亂

狀態(tài)過去1個月沒有每周平均不足1個晚上每周平均1-2個晚上每周平均3個或更多晚上

譫妄評估與識別：

術(shù)前評估睡眠評估匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表PSQI定向力(10分)上.現(xiàn)在是(5分)星南幾?1分幾號?1分幾月?1分什么季節(jié)?1分哪一年?1分2.我們現(xiàn)在在哪里(5分)省市?1分區(qū)或縣?1分街道或多?1分什么地方?1分第幾層樓?1分即刻記憶力(3分)3.現(xiàn)在我要說三種東西，在我

誕完后，諺你重復(fù)設(shè)一遍，請

你記佳這三樣?xùn)|西，因?yàn)閹追昼姾笠倬W(wǎng)你的。(3分)皮球1分國旗1分樹米1分注意力和計(jì)算力(5分)4.請您算一算100.7-?連續(xù)減5次。(若錯了，婦下一個答案正確，只記一次錯謗》(5分)931分861分791分721分651分回億能力(3分)5.清你誕出我展才告訴你讓你

記住的那些東西?(3分)皮速1分國旗1分樹水1分語言能力(9分)6.命名能力(2分)出示手表，同這個是什么東西?1分出示鵬筆，間這個是什么東西1分7.復(fù)述能力(1分》我現(xiàn)在說一句話，請旅我清楚

的重復(fù)一遍(四十四只石獅子)1分8.閱讀能力(1分)(閉上你的眼酷》請你念念這句話，并按上而意思去做!1分9.三步命令(3分)我給您一

張紙請您按截說的去做，現(xiàn)

在開始用右手拿著這張紙1分陽兩只手將它對折起來1分腹在您的左膜上1分10.書寫能力(1分)要求受試者自己寫一句定整的句子(句子必須有主語、動詞，有意義》1分11.結(jié)構(gòu)能力(1分)《出示圖案)請你照上面銜案畫下米!1分·Mini-Cog0—認(rèn)知損害篩查陽性記憶：3詞+正確畫鐘——篩查陰性分心：畫鐘+錯誤畫鐘——篩查陽性+正確畫鐘——篩查陰性回憶：3詞

譫妄評估與識別：術(shù)前評估快速篩查認(rèn)知功能障礙：①簡易認(rèn)知評估量表Mini-Cog;②簡易精神狀態(tài)檢查量表MMSE;3一認(rèn)知損害篩查陰性簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)+錯誤畫鐘——篩查陽性回憶評分2<1<PHQ-9

抑

郁

癥

篩

查

量

表姓名：

年齡

；性別

：

□

男

性

口

女

性

日期：在過去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少?把相應(yīng)的數(shù)字總合加起來。序

號問題沒有有幾天一率以上時間幾呼每

天1做事時提不起助或沒有興趣01232感到心情低落、溫喪成絕望01233入睡困難，睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234感覺旅償或沒有活力01235食欲不振或吃太多01236覺得自己報(bào)槽，或覺得自己很失敗?；蜃屪约夯蚣胰耸?1237對事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看

電視時不能集中注意力01238動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察?或正好相反，烘躁或坐立不安、動

來動去的情況更勝于平常01239有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)6GmeraluadkosienyDHorbrAD姓

名：

_

性別

年新

日

期

測定

次數(shù)_模據(jù)過去兩周的秋況，請灣回答是否存在下列推述的狀況及照率，諧諧清地問概后在

養(yǎng)臺影的選項(xiàng)首的數(shù)字上面畫1:感世聚來，速或急切2,不的夠停止或絲制圖化3.對各種各秤的事情指優(yōu)過多4.很難放松下來5.由于不安而無法勢量B:變擇容易須或息最7.感肉似平將有可怕的事僧生西怡完坐不會0000000好幾天1111超過一網(wǎng)幾乎每天22222233318分

·評分規(guī)貼每個條日0一3分，總分就是將》個條日的分值相部，非分值品圍o-21分4分20-14分投有GAD中

度

G

A

D59分1521分酵度G0意

度

6AD

譫妄評估與識別：術(shù)前評估有效評估患者術(shù)前情緒狀態(tài)：①焦慮癥篩查量表GAD-7;②抑郁癥篩查量表PHQ-9;①評估時機(jī)：麻醉蘇醒即刻開始，至術(shù)

后第3天，每日至少2次；②診斷工具：推薦非精神科人員使用CAM;

麻醉恢復(fù)室可加用Nu-DESC;③嚴(yán)重程度：3D-CAM-S

每日1次動態(tài)評

分

。特征表現(xiàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)意識狀態(tài)急

性改變或波動患者的意識狀態(tài)是否與其基線狀況不同，或在過去的1天內(nèi)，患者的意識狀態(tài)是否有任何波動，

表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表(如RASS)、GCS或既往譫妄評估得分的波動。任何問題答案為“

是

”注意力障礙數(shù)字法檢查注意力(用圖片法替代請參照培訓(xùn)手

冊),指導(dǎo)語跟患者說：我要給您讀10個數(shù)字，任何時候當(dāng)您聽到數(shù)字8,就捏一下我的手

表示。然后用正常的語調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個間隔

3

s

,

6、

8

、

5

、

9

、8、3、8、8、4、7,當(dāng)讀到數(shù)字8患者

未捏手或讀到其他數(shù)字時患者做出捏手動作均計(jì)為錯誤。意識水平改

變|如果RASS的實(shí)際得分不是清醒且平靜(0分)

為陽性R

A

S

S

不

為“0”是非題：(1)石頭是否能浮在水面上；(2)

海里是否有魚；(3)500g是否比1kg重；(4)你是否能用榔頭釘釘子。當(dāng)患者回答錯誤

時記錄錯誤的個數(shù)。錯誤總數(shù)

>1

譫妄評估與識別：術(shù)后識別PART

04譫妄預(yù)防01術(shù)中麻醉管理維持手術(shù)患者核心體溫不低于35.5℃。避免術(shù)中低血壓或高血壓，將血壓維持在基線±20%,使平均動脈壓≥65

mmHg、收縮壓≥100mmHg

。

術(shù)中避免麻醉過深，保持腦氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)、腦電圖處于穩(wěn)

定狀態(tài)更高。危險因素管理02保持定向力(時鐘、日歷、外景);優(yōu)化睡眠-覺醒節(jié)律；水電解質(zhì)與營養(yǎng)平衡；最小化約束；早期活動。集束化干預(yù)03疼痛評估與管理、每日喚醒+自主呼吸試驗(yàn)、合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、譫妄監(jiān)測、早期活動、家屬參與。譫妄預(yù)防PART

05譫妄護(hù)理與臨床實(shí)踐

譫妄護(hù)理與臨床實(shí)踐病情觀察：通過“譫妄晨會(醫(yī)生-護(hù)士-藥師-康復(fù)師)打破學(xué)科壁壘，實(shí)現(xiàn)動態(tài)調(diào)整。最終目標(biāo)是將循證建議轉(zhuǎn)化為“護(hù)士可操作、患者可感知”的床邊行動而非停留在紙面合規(guī)。評估術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度，至少每天1次；臨床應(yīng)用：將量表嵌入電子病歷系統(tǒng)，陽性結(jié)果自動觸發(fā)“譫妄

護(hù)理套餐”。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡臨床：根據(jù)病情監(jiān)測電解質(zhì)情

況。盡早移除；護(hù)士每日評估導(dǎo)管留置的必要

性，如不需要與醫(yī)師溝通后予動態(tài)評估譫妄監(jiān)測生命體征記錄24

h出入量疼痛管理評估導(dǎo)管留置的必要性動態(tài)評估并及時干預(yù)臨床：指定科室通風(fēng)筒管理規(guī)范：

畫

醫(yī)學(xué)科世通是者疼痛評估理旭一、評估人磨：責(zé)任護(hù)士二、詳?shù)昀麢C(jī)：①入座(回括入院和轉(zhuǎn)人②出童(包播出院相轉(zhuǎn)構(gòu)

每國1次(一天三次)④評估為中，重度連雍后靜脈用鎮(zhèn)彈那后5~

15min評估工具：重痘監(jiān)護(hù)憲施規(guī)聯(lián)工具coePT(現(xiàn)附錄D評估方法：護(hù)士在正確的評估時機(jī)，在護(hù)土工作來班護(hù)建評話項(xiàng)歸黑使用corT評分

表通行理痛洋信。如為中，重窗將宿。干預(yù)

后復(fù)譯。教理記錄(護(hù)土進(jìn)得評分后，將分值記染

在護(hù)速記桑單一病情道察“一

：CPOT!分：姓密切觀猴有無鎮(zhèn)靜藥物用藥不良反店

(見判錄B),必要時通知醫(yī)生差時予以蛙

理，按斷三檢式“需著記錄。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及時糾正低氧合狀態(tài)；臨床：檢測屏幕一目了然：異常時護(hù)士站電子屏彈窗提醒。B日體據(jù)中多護(hù)厘學(xué)會(成人術(shù)后移隔評估與護(hù)理》團(tuán)體標(biāo)涯，結(jié)合科童實(shí)際情況，經(jīng)生

醫(yī)護(hù)溝通后，特制定科室危重患者得痛評估

落

：自譫妄護(hù)理與臨床實(shí)踐安全保護(hù)：把“危險物品”變成“

一

眼能識別”通過環(huán)境設(shè)計(jì)、流程優(yōu)化、科技輔助，把風(fēng)險化解在患者“產(chǎn)生沖動”之前。例如，電子腳環(huán)和隱形固定看似是技術(shù)，本質(zhì)是減少患者與危險物品的“相遇概率”。將水果刀、暖瓶、水杯等物品遠(yuǎn)離患

者

；臨床：用紅色塑料收納盒集中放置

銳器、玻璃器皿，貼上“高危物品”標(biāo)簽；盒子上鎖，鑰匙掛在護(hù)士站內(nèi)。保持環(huán)境整潔、地面干燥，使用床檔，

使用警示標(biāo)識；臨床：地面0雜物(床周50cm

為“安

全警戒線”)保潔員晨間必須拍照上

傳“警戒線無雜物”至護(hù)理群。妥善固定各類管路：雙固定+偽裝：①胃管先用“工字形”膠布固定鼻翼，再用肉色彈力繃帶纏繞耳后(視覺上“隱形”);②引流袋用“病號服同色布袋”包

裹，減少患者注意力。防意外傷害防非計(jì)劃性拔管合理約束

日約束替代三步法：先嘗試家屬安慰，加強(qiáng)巡視，24

h專人照護(hù)防跌倒、墜床防走失B自提供患者熟悉的用物、親人照片或視頻等，以緩解患者住院期間的陌生感和孤立感；

加強(qiáng)與家屬溝通鼓勵家屬參與重視非語言溝通譫妄護(hù)理與臨床實(shí)踐心理疏導(dǎo)：譫妄患者情緒變化快，易煩躁、哭泣，不配合治療，心理疏導(dǎo)對促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用。對譫妄患者家屬進(jìn)行術(shù)后譫妄的健

康教育，包括譫妄概念、危險因素、

臨床表現(xiàn)等；臨床：正在制作此類健康宣教視頻；暗示療法自微笑、握手、撫觸等非語言溝通，緩解患者術(shù)后緊張情緒；氣管插管患者：采用溝通卡，寫字等。經(jīng)常鼓勵，暗示其身體正在恢復(fù)

，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心⑨B

譫妄護(hù)理與臨床實(shí)踐環(huán)境管理：保持病房溫濕度適宜，溫度控制在18～22℃,濕度控制在50%～60%。避免聲光刺激，控

制病房噪聲低于40

dB,

調(diào)節(jié)光線與晝夜規(guī)律保持一致。睡眠管理：優(yōu)化患者圍手術(shù)期睡眠，尤其是改善手

術(shù)當(dāng)天夜間睡眠質(zhì)量，可有效減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

幫助患者建立睡眠覺醒周期，白天鼓勵患者適當(dāng)活

動，夜間使用耳塞或眼罩。治療集中在白天進(jìn)行，盡量減少夜間干擾次數(shù)。溫濕度調(diào)節(jié)系統(tǒng)分貝檢測儀禁忌人群：帕金森/癡呆患者禁用/

慎用抗精神病藥(氟哌啶醇、利培B

酮等)。①利培酮、喹硫平可發(fā)生體位性低血

壓；苯二氮草類藥物具有鎮(zhèn)靜和呼吸

抑制作用，使用時應(yīng)密切觀察患者意識、生命體征、認(rèn)知功能等；②右美托咪定有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，應(yīng)

動態(tài)評估，并監(jiān)測患者血壓、心率變

化；③氟哌啶醇和非典型抗精神病藥(如

利培酮、奧氮平、喹硫平),需警惕

有無過度鎮(zhèn)靜、錐體外系反應(yīng)(如頸

部歪斜或后傾、下頜微張等肌張力增

譫妄護(hù)理與臨床實(shí)踐用藥護(hù)理：關(guān)注患者用藥情況既往史警惕藥物相互作用觀察藥物不良反應(yīng)相互作用：氟哌啶醇+降壓藥→嚴(yán)重低血壓；阿片類+麻醉藥→協(xié)同誘發(fā)譫妄。用藥原則：術(shù)后譫妄用藥需“單一

藥物、小劑量起始、體重個體化”

(D級推薦)經(jīng)常告知患者其身邊的人物身份，護(hù)理人員需保持相對固定。晨間定向訓(xùn)練(護(hù)士主導(dǎo)，3分鐘/次):時間：指向時鐘提問：

“現(xiàn)在幾點(diǎn)?上午還是下午?”若錯誤，引導(dǎo)患者跟讀：“現(xiàn)在是2025年7月31日上午8點(diǎn)30分。”地點(diǎn)：“您現(xiàn)在在哪?”

→提示：“這里是XX醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科12床?！比宋铮褐鹨唤榻B：“我是您的責(zé)任護(hù)士張XX,今天負(fù)責(zé)您。”(配合工作牌照片)家屬參與：每日探視時，家屬需重復(fù)上述對話，并補(bǔ)充個人化信息

譫妄護(hù)理與臨床實(shí)踐