卡納琳納米炭混懸注射液淋巴系統(tǒng)與腫瘤轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究進展侵襲和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤患者致死的主要原因之一。臨床及病理觀察發(fā)現(xiàn)，當實體腫瘤生長到12mm3的體積時，一般需要新生血管的生成，為腫瘤細胞提供營養(yǎng)，從而促進腫瘤組織進一步生長，并為腫瘤的轉(zhuǎn)移提供血行通道。但大部分惡性腫瘤最初的轉(zhuǎn)移并不是通過血管，而是通過淋巴道。對許多原發(fā)腫瘤而言，瘤周或瘤旁淋巴管內(nèi)有腫瘤細胞存在的現(xiàn)象并不少見。腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)可被視為腫瘤轉(zhuǎn)移的早期信號，常用來預測腫瘤患者的預后或作為確定治療方案的依據(jù)?，F(xiàn)已證實淋巴管是腫瘤細胞轉(zhuǎn)移播散至局部淋巴結(jié)的主要通路。但關(guān)于淋巴管發(fā)生的分子機制卻了解甚少。新近研究證明血管內(nèi)皮生長因子VEGF-C和VEGF-D及其受體VEGFR-3信號通路是淋巴管形成的基礎(chǔ)，并在轉(zhuǎn)基因動物模型觀察到VEGF-C和VEGF-D可誘導腫瘤淋巴管生成，并促進其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。然而，VEGF-C和-D如何調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)淋巴管生成，對于腫瘤細胞如何從原發(fā)腫瘤逃逸，并怎樣進入淋巴管，目前仍不清楚。遠處轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的重要生物學特征，也是腫瘤難以徹底根治的主要因素。淋巴道與血道轉(zhuǎn)移是腫瘤最重要的兩條轉(zhuǎn)移途徑，統(tǒng)計表明：大多數(shù)上皮起源的腫瘤以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，且發(fā)生較早。如50%以上的乳腺癌有淋巴道轉(zhuǎn)移，且早期以淋巴道轉(zhuǎn)移為主，區(qū)域引流淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為評估預后和制定治療策略的重要生物學指標，具有極其重要的指導意義。目前，前哨淋巴結(jié)活檢已廣泛應(yīng)用于臨床，然而對腫瘤淋巴道播散與轉(zhuǎn)移機制的研究甚少，新近研究表明許多腫瘤存在新生淋巴管機制，血管內(nèi)皮細胞生長因子C(VEGF-C)、血管內(nèi)皮細胞生長因子D(VEGF-D)及其受體VEGFR-3(nt-4)是重要的促淋巴管生成因子，與腫瘤淋巴道播散轉(zhuǎn)移和預后密切相關(guān)。新發(fā)現(xiàn)的特異、敏感的標記物與特殊染色方法有助于淋巴管的準確識別并與血管相鑒別。腫瘤新生淋巴管調(diào)控與淋巴道轉(zhuǎn)移機制研究日益受到重視，成為繼腫瘤血管生成機制研究的又一重點。1 淋巴系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能淋巴系統(tǒng)由薄壁、低壓的淋巴管，沿淋巴管途徑分布的淋巴結(jié)、淋巴腺組織集合體(如脾臟和胸腺)及循環(huán)的淋巴細胞等組成。通過調(diào)節(jié)組織間隙的液體收，吸附巨噬細胞，并為淋巴細胞循環(huán)提供通道。淋巴系統(tǒng)維持著血漿容積，防止組織壓力增加，并在免疫系統(tǒng)功能中起著重要作用。淋巴管在功能和超微結(jié)構(gòu)上與其相對應(yīng)的血管明顯不同，與血管結(jié)構(gòu)相比，淋巴管的管壁更薄，這部分是由于淋巴管內(nèi)皮細胞的細胞質(zhì)被極大地削弱所致。淋巴管的內(nèi)皮細胞含有比血管更少的緊密連接，這被推測認為也許是淋巴管具有更大滲透性的原因所在。在形態(tài)學上，毛細淋巴管和毛細血管有很多相同之處，也有許多不同之處。和毛細血管一樣，毛細淋巴管也有一層內(nèi)皮細胞，內(nèi)皮細胞中也有weibelpalade小體，對Willebrand因子和血小板內(nèi)皮細胞黏附分子也有免疫反應(yīng)。但毛細淋巴管的內(nèi)皮細胞之間連接并不緊密，且它們之間的間隙較大，毛細淋巴管沒有連續(xù)的基底膜以及缺乏關(guān)聯(lián)的周邊細胞。毛細淋巴管以錨絲固定于周圍組織中，管內(nèi)的壓力只稍高于間質(zhì)壓力，靠周圍組織的收縮與松弛來推動淋巴液的流動。毛細淋巴管的內(nèi)腔比毛細血管的內(nèi)腔寬3倍，形狀更加不規(guī)則，在組織的橫斷面上常見管壁塌陷。淋巴管通過網(wǎng)狀纖維和膠原與細胞外基質(zhì)相連接，當組織間隙的液體和壓力增加時，連接的組織纖維變得伸展，從而開放淋巴管的內(nèi)腔。當淋巴管的內(nèi)腔增寬時，正常情況下相互重疊的內(nèi)皮細胞可分開，有效地開放細胞間的通道，幫助液體和大分子吸收進入淋巴管。2 淋巴管生成的分子機制過去曾有人推斷，淋巴管生成和血管生成很可能涉及同樣的分子機制，雖然這個推斷尚未完全被證實，但人們發(fā)現(xiàn)兩者之間確實存在許多共同之處。毛細血管的新生是通過血管母細胞分化或在新生血管上以出芽的方式發(fā)生的，毛細淋巴管同樣也是通過淋巴管母細胞分化或在已生成的淋巴管上出芽而生成。只是在形態(tài)上，新生的毛細淋巴管和新生的毛細血管有些不同，如出芽較少，相互吻合少，不易回縮，并且形態(tài)變化較小等。由于在淋巴管上特異表達的蛋白質(zhì)的鑒別和促使淋巴管生長的分子的發(fā)現(xiàn)，近年來淋巴管的生成受到了相當大的關(guān)注。實驗觀察發(fā)現(xiàn)，血管和淋巴管新生時，受相應(yīng)的分子介導因子吸引，淋巴管和血管的內(nèi)皮細胞均出現(xiàn)增殖，并都朝著細胞外基質(zhì)降解產(chǎn)生的刺激物方向遷移，在適當?shù)牟课恍纬晒軜咏Y(jié)構(gòu)，并通過產(chǎn)生新的產(chǎn)物、細胞外基質(zhì)的重排和受控的細胞凋亡，完成血管和淋巴管的重塑。血管和淋巴管除了具有相似的重塑過程之外，在體內(nèi)實驗中也聯(lián)系緊密，如血管叢經(jīng)常與淋巴管相伴。雖然淋巴管與血管的比例依賴于組織類型和功能而有所不同，但鄰近豐富的血供為淋巴管提供了必不可少的營養(yǎng)，這也是淋巴管產(chǎn)生足夠的功能、維持淋巴管內(nèi)皮細胞內(nèi)在的收縮性以及產(chǎn)生快速的應(yīng)答所需要的，并成為在有機體內(nèi)維持液體平衡不可缺少的過程。血管和淋巴管的密切相關(guān)性和在體內(nèi)實驗中同樣的發(fā)育過程提示，某些分子也許既控制著血管生成，也控制著淋巴管生成。3 淋巴管系統(tǒng)的標志物由于新生的毛細血管與毛細淋巴管在許多方面極其相似，普通的染色技術(shù)很難將它們分辨開來。目前，隨著VEGF-C、VEGF-D、LYVE-1、Proxl和Podoplanin等淋巴管內(nèi)皮細胞特異性標志物的發(fā)現(xiàn)，這個問題正逐漸得到解決。VEGF-C和VEGF-D都是VEGF家族的成員，目前被認為是淋巴管內(nèi)皮細胞生長因子，它們與血管內(nèi)皮生長因子受體-3(VEGFR-3)結(jié)合，可促進淋巴管的新生，與VEGFR-2結(jié)合，可促進血管的新生。在正常成人組織中，VEGFR-3主要局限在淋巴管內(nèi)皮細胞中，VEGFR-2則在淋巴管內(nèi)皮細胞和血管內(nèi)皮細胞都有表達。據(jù)報道，透明質(zhì)酸的淋巴受體LYVE-1是淋巴管的一個特異性標志物，并被認為在將透明質(zhì)酸從組織運輸?shù)搅馨椭衅鹱饔谩YVE-1的抗體已經(jīng)被用于在正常和腫瘤組織中淋巴管受體的定位，雖然染色相對特異地在淋巴管內(nèi)皮中出現(xiàn)，但在正常的肝血竇內(nèi)皮細胞和正常的肺組織血管中也可觀察到染色。轉(zhuǎn)錄因子Proxl為淋巴管發(fā)育所需，并主要表達于淋巴管內(nèi)皮，但在其他細胞類型和組織中也有表達，包括肝臟的肝細胞和晶狀體組織，因而將其用于免疫組化染色以識別淋巴管受到限制。(1)VEGFR-3是第一個被驗證的淋巴管標志物。在鼠胚發(fā)育過程中，VEGFR-3最初表達于發(fā)育中的血管內(nèi)皮細胞，妊娠中期以后，其表達逐漸局限于淋巴管內(nèi)皮細胞，至成年鼠則呈淋巴管持續(xù)性表達。但最近發(fā)現(xiàn)VEGFR-3也可表達于正常毛細血管內(nèi)皮和某些腫瘤血管內(nèi)皮 。(2)podoplanin是在腎小球足狀突細胞首先證實的一種整合胞質(zhì)胞膜黏蛋白，先前認為它只表達于小淋巴管內(nèi)皮，目前研究顯示皮膚某些血管內(nèi)皮細胞也可表達podoplanin，但其他器官和組織的血管內(nèi)皮未發(fā)現(xiàn)其表達，因此認為該蛋白是目前較理想的淋巴管標志物。(3)淋巴管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體(LYVE-1)與CD44糖蛋白同源，均勻分布于淋巴管內(nèi)外腔面，具有從組織攝取透明質(zhì)酸鹽并轉(zhuǎn)運至淋巴液的作用。多數(shù)研究顯示LYVE-1僅特異性地表達于腫瘤相關(guān)淋巴管內(nèi)皮和肝血竇內(nèi)皮細胞。一度曾認為其是淋巴管最特異的標志物，但近期發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)約有10%的LYVE-1陽性脈管是血管。(4)Prox-1為一種同源框架轉(zhuǎn)錄因子，它與胚胎淋巴管芽的生長、延伸及淋巴管內(nèi)皮細胞的表型改變密切相關(guān)。雖然Prox-1可表達于多種類型的非內(nèi)皮細胞(如心臟、肝臟、胰腺和神經(jīng)系統(tǒng))，但在內(nèi)皮細胞中，它只特異性地表達于胚胎淋巴管以及成人正常組織和腫瘤內(nèi)淋巴管。此外，還有一些其他的淋巴管標志物，包括desmoplakin、5-核苷酸酶、巨噬細胞甘露糖受體、趨化因子受體D6以及PA2-26等。它們是否為淋巴管內(nèi)皮細胞特有的標志，尚缺乏嚴格的對比研究 。目前雖已發(fā)現(xiàn)了不少淋巴管標志物，但其中仍有一些與血管內(nèi)皮間存在交叉反應(yīng)，并具有組織器官分布差異，因此對淋巴管研究應(yīng)根據(jù)不同組織器官選擇適當?shù)奶禺悩酥疚?。腫瘤早期生長和增殖所需的營養(yǎng)與代謝產(chǎn)物的擴散運輸，最初以單純擴散方式進行。有學者認為：淋巴管呈網(wǎng)狀參與營養(yǎng)擴散與代謝產(chǎn)物的運輸，腫瘤微脈管系統(tǒng)具有較高的通透性、呈竇樣擴張、迷路狀迂曲，更似淋巴管和胚胎脈管，具有較高的營養(yǎng)交換和運輸功能。淋巴管不僅參與腫瘤錨定生長所必需的基質(zhì)成分的形成，而且當腫瘤實體長到12mm時，腫瘤血管生成的過程也需要淋巴管參與。有研究報道腫瘤缺氧壞死也與缺乏完善的淋巴管系統(tǒng)有密切關(guān)系。迅速增殖的瘤體內(nèi)，淋巴管引流系統(tǒng)的功能紊亂與結(jié)構(gòu)破壞直接導致腫瘤高乏氧代謝機制所產(chǎn)生的大量代謝廢物堆積，造成不利于腫瘤持續(xù)生長與存活的微環(huán)境，不僅是腫瘤繼發(fā)性壞死的重要原因，也是促進腫瘤不斷演進的動力選擇性壓力和決定其轉(zhuǎn)移速率差異生物學異質(zhì)性之“微環(huán)境學說”的內(nèi)在機制；惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移瘤難以徹底根治的主要困難乃由于腫瘤細胞群體的生物學異質(zhì)性所造成。局部微環(huán)境的改變可導致腫瘤細胞微生態(tài)環(huán)境及生物學特性(如細胞表面抗原、酶、核型、細胞與形態(tài)生長特性、侵襲轉(zhuǎn)移能力及對治療的敏感性等)的異質(zhì)性。毛細淋巴管由單層淋巴內(nèi)皮細胞構(gòu)成，細胞間缺乏緊密連接，且基底膜不完整，管腔較寬，壓力較低，腫瘤細胞容易通過管壁進入管腔；淋巴管無連續(xù)的基底膜支持，淋巴內(nèi)皮細胞表面的粘附分子暴露，易與腫瘤細胞粘附。研究發(fā)現(xiàn)在浸潤性乳腺癌中，癌細胞與淋巴細胞基底膜間隙淋巴迷路直接接觸，提示淋巴管是乳腺癌早期擴散和轉(zhuǎn)移的主要途徑，與臨床觀察結(jié)果一致。腫瘤細胞淋巴管浸潤不僅僅是一個簡單的機械過程，新近的研究表明：腫瘤細胞分泌多種趨化因子及表達的受體系統(tǒng)與相應(yīng)靶器官富集各種生長因子(如VEGF等)和粘附分子網(wǎng)絡(luò)之間的相互作用以及腫瘤細胞的移動能力是決定其靶器官轉(zhuǎn)移特異性和轉(zhuǎn)移能力的分子基礎(chǔ)。4 腫瘤淋巴管形成與腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)系研究均證實，癌細胞局部淋巴結(jié)播散為諸多實體腫瘤進展的一種早期事件，而淋巴管又是癌播散的主要途徑。迄今為止，關(guān)于人體腫瘤內(nèi)是否存在新生淋巴管仍有爭議。最近Beashy等和Shields等對原發(fā)性頭頸部鱗癌和黑色素瘤研究發(fā)現(xiàn)這些腫瘤內(nèi)的確存在淋巴管。采用淋巴管特異標志物LYVE-1對口腔癌染色顯示，腫瘤組織中含有高密度LwE-I陽性淋巴管，并與局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。采用podoplanin作為淋巴管標志對人體乳腺癌染色也顯示淋巴管生成與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。最近我們采用淋巴管特異標志物podoplanin與增殖活性相關(guān)核蛋白Ki-67對96例結(jié)直腸癌雙標染色顯示癌組織淋巴管密度增高，并與局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，同時觀察到癌組織內(nèi)淋巴管存在較多Ki-67陽性內(nèi)皮細胞，而在正常黏膜組織卻十分少見，提示癌組織內(nèi)可能具有新生淋巴管。此外，對人乳腺癌細胞系MDA、MB-435和MCF-7經(jīng)基因轉(zhuǎn)染過度表達VEGF-C后，原位移植于乳腺脂肪墊也可觀察到誘導腫瘤周圍和(或)腫瘤內(nèi)淋巴管生長，并促進癌細胞局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Mandriota等采用RipVEGF-C轉(zhuǎn)基因小鼠研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)基因小鼠的胰島周圍形成廣泛的淋巴管網(wǎng)絡(luò)，對照組野生型小鼠胰島周缺乏淋巴管。進一步發(fā)現(xiàn)RiplTag2(帶有癌基因)的轉(zhuǎn)基因小鼠誘導的胰腺B細胞癌，既無淋巴管生成，也不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但在RipVEGF-C與RiplTag2交配所得雙轉(zhuǎn)基因小鼠發(fā)生的腫瘤周圍形成豐富的淋巴管，并出現(xiàn)淋巴管和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。基因轉(zhuǎn)染表達VEGF-D的人腎細胞癌異種移植瘤中也觀察到VEGF-D誘導淋巴管形成，并且經(jīng)淋巴管至局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著增加。綜上研究表明VEGF-C和-D過度表達可誘導腫瘤淋巴管生成，并促進腫瘤淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。有學者采用一株高轉(zhuǎn)移表型并具有內(nèi)源性VEGF-C高水平表達的人肺癌細胞系LNM35細胞，通過腺病毒載體穩(wěn)定轉(zhuǎn)染VEGFR-3 Ig過度表達，當細胞在免疫缺陷小鼠中生長形成腫瘤時，將抑制腫瘤淋巴管生成和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨后，對免疫活性大鼠，采用相同方法復制的乳腺腫瘤中，也同樣顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被抑制，但先前存在的淋巴管并不受VEGFR-3 Ig的影響。提示對淋巴管轉(zhuǎn)移來說，新形成的淋巴管可能更重要。此外，一些研究也顯示腫瘤淋巴管內(nèi)皮可能有獨特的分子決定簇，可成為進一步抗腫瘤淋巴管生成治療的靶點。雖然新生淋巴管是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要條件，但必須強調(diào)單有淋巴管并不都引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如在呈VEGF-C過度表達的低轉(zhuǎn)移N15腫瘤細胞移植瘤可誘導腫瘤內(nèi)和腫瘤周淋巴管形成，但所檢測的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不增加。提示腫瘤細胞從低轉(zhuǎn)移向高轉(zhuǎn)移表型轉(zhuǎn)換為一個復雜的過程，也許涉及許多基因表達改變。近年雖對腫瘤淋巴管生成及其轉(zhuǎn)移的分子機制有所認識，但仍存在一些尚待解決的問題：(1)腫瘤相關(guān)的淋巴管生成如何調(diào)節(jié)?腫瘤相關(guān)的淋巴管是通過共選擇直接從脈管發(fā)生，或是通過組織先前存在淋巴管發(fā)芽和(或)分裂產(chǎn)生，或是來自骨髓的淋巴管內(nèi)皮祖細胞，目前仍無定論。近年在人胎肝和血液中已發(fā)現(xiàn)一種呈VEGFR-3+CD34+前體內(nèi)皮細胞，體外培養(yǎng)此種細胞可同時表達血管和淋巴管內(nèi)皮標記物。此外，在鳥胚胎發(fā)育中也證實淋巴管內(nèi)皮祖細胞的存在。(2)人體許多癌組織可表達VEGF-C mRNA和(或)蛋白，但只在部分類型的癌組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)有淋巴管生成 ，對于腫瘤VEGF-C表達調(diào)節(jié)及其淋巴管生成的確切機制仍不清楚。對人乳腺癌研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過HER2受體信號途徑，Heregulin-B1能有效地上調(diào)VEGF-C表達 。此外，有研究顯示致炎癥細胞因子如白細胞介素(IL)-1a或腫瘤壞死因子(TNF)也可能是腫瘤中VEGF-C表達的重要調(diào)控因子。大量的實驗研究表明，VEGF-C和VEGF-D的表達已在一系列的腫瘤包括惡性黑色素瘤、肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和胃癌中被測知。這些研究采用免疫組化或逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(1it-PCR)，以檢測基因的表達，使得VEGF-C和VEGF-D的表達與那些跟原發(fā)腫瘤擴散直接相關(guān)的臨床病理因素(例如：淋巴結(jié)受累、淋巴管侵襲、繼發(fā)性轉(zhuǎn)移、無瘤存活)進行直接對比成為可能。研究證明，在許多情況下淋巴管生成因子的表達水平和原發(fā)實體腫瘤擴散能力之間存在統(tǒng)計學的相關(guān)性。例如，VEGF-C mRNA的水平與肺腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與乳腺癌的淋巴管侵襲和短期無瘤存活相關(guān)。在小細胞肺癌中，腫瘤缺乏VEGF-C比腫瘤VEGF-C陽性的患者存活率顯著增加。檢查宮頸癌的標本證明，用lit-PCR檢測的VEGF-C mRNA的水平是影響骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素。Skobe等應(yīng)用基因轉(zhuǎn)染方法，使乳腺癌細胞表達VEGF-C，然后將其接種于裸鼠，結(jié)果證實，在轉(zhuǎn)VEGF-C基因鼠腫瘤中，可見許多小的淋巴管分布于腫瘤組織中，而對照鼠腫瘤中則只見淋巴管僅深入腫瘤約2 ITIln，前者淋巴管密度大約是后者的4.6倍，VEGFR-3的表達也相應(yīng)的增多，并且這種增生的淋巴管中常包含腫瘤細胞。應(yīng)用免疫熒光染色方法也證實，表達VEGF-C的腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會較對照組增加了60%以上，說明VEGF-C可促進腫瘤的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。還有研究證實，VEGF-C只在淋巴結(jié)陽性的乳腺癌中檢測到，而VEGF則在陽性和陰性的乳腺癌中均能檢測到，這也提示VEGF-C與腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。大多數(shù)的研究顯示，VEGF-C的水平和腫瘤擴散的臨床參數(shù)之間存在顯著的相關(guān)性，表明VEGF-C這一淋巴管生成因子與腫瘤轉(zhuǎn)移之間具有密切的聯(lián)系。Stacker等通過動物實驗研究證實，實體瘤內(nèi)可以形成淋巴管，腫瘤誘導的淋巴管形成可促進腫瘤的轉(zhuǎn)移播散。VEGF-D可與VEGFR-2和VEGFR-3結(jié)合，促進實體瘤內(nèi)新生血管和新生淋巴管的形成，而VEGF只誘導新生血管的形成，不能誘導淋巴管的新生。更重要的是，VEGF-D能促進腫瘤細胞經(jīng)淋巴管的轉(zhuǎn)移，而VEGF無此作用。將表達VEGF-D的腫瘤細胞注入SCIDNOD小鼠，6l%的小鼠可產(chǎn)生腫瘤細胞的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而注入不表達VEGF-D或僅表達VEGF的腫瘤細胞的小鼠未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)的腫瘤轉(zhuǎn)移。應(yīng)用抗VEGF-D的單克隆抗體VDI進行治療的7例接種表達VEGF-D的腫瘤細胞的SCIDNOD小鼠未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)的腫瘤轉(zhuǎn)移。Makinen等應(yīng)用可溶性的VEGFR-3融合蛋白VEGFR-3抗體中和VEGF-C和VEGF-D的作用，可抑制淋巴管的新生，表明VEGFR-3受體能夠刺激淋巴管生成，在淋巴管的形成及生長中起重要作用。總之，腫瘤的淋巴途徑轉(zhuǎn)移是腫瘤轉(zhuǎn)移的一個重要途徑，是判斷患者預后和確定治療方案的重要依據(jù)。近年來，由于在淋巴管內(nèi)皮細胞中特異性表達分子的發(fā)現(xiàn)，使得更準確、更簡單地識別淋巴管成為可能，這些淋巴管內(nèi)皮細胞特異性標志物的發(fā)現(xiàn)，是腫瘤淋巴管研究的一個重要進展?，F(xiàn)有的實驗證據(jù)表明，VEGF-C和VEGF-D可以通過與其受體VEGFR-3的結(jié)合，促進實體瘤內(nèi)淋巴管的新生，并促進腫瘤細胞的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)用相應(yīng)的抗體阻斷VEGF-C和VEGF-D與VEGFR-3的結(jié)合，可起到抑制淋巴管新生的作用。目前腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移的機制仍不十分清楚，雖然實驗證據(jù)顯示，在腫瘤的生長過程中存在淋巴管的新生，但腫瘤細胞轉(zhuǎn)移是通過原已存在的淋巴管道還是需要新的淋巴管生成，腫瘤內(nèi)新生的淋巴管是否具有功能，腫瘤誘導淋巴管生成的分子機制以及新生淋巴管與腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移間的確切關(guān)系等均不甚明確。這些問題如果能夠得到解決，將有助于進一步了解新生淋巴管在腫瘤生物學中的作用，并為治療腫瘤轉(zhuǎn)移提供新的研究思路。5 腫瘤的淋巴管播散機制腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)和遠處器官必須克服一系列屏障。腫瘤轉(zhuǎn)移為一連續(xù)過程，包括血管生成和(或)淋巴管生成，腫瘤周圍瘤細胞脫離并進入血管或淋巴管，在循環(huán)中生存，任意或特異性地停留于靶器官的微細脈管，并游出脈管，生長和侵入器官形成轉(zhuǎn)移灶。與血管相比，淋巴管結(jié)構(gòu)具有不連續(xù)的基底膜，且內(nèi)皮細胞間缺乏緊密連接。由此可見腫瘤細胞進入淋巴管較血管可能更容易。就腫瘤轉(zhuǎn)移而言，更重要的是尋找腫瘤組織中的功能性淋巴管，Padera等通過染液吸收實驗顯示多數(shù)功能性淋巴管為腫瘤外周淋巴管，而不是腫瘤內(nèi)部的淋巴管，提示在腫瘤細胞淋巴管播散中，位于腫瘤邊緣的淋巴管也許更重要。但要排除瘤細胞經(jīng)腫瘤內(nèi)淋巴管播散的可能性，目前尚缺乏令人信服的證據(jù)。此外，實體腫瘤內(nèi)部?？砂l(fā)生壞死，這也許是腫瘤細胞脫離原發(fā)灶的主要因素之一。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)的脈管，通常呈細小腔隙狀或完全被腫塊壓迫，而壞死區(qū)周圍脈管常呈擴張狀，并伴有出血。同時脈管漏常引起腫瘤內(nèi)部組織液體壓增高，從而可增加腫瘤細胞播散入循環(huán)的機會。有學者推測增生的內(nèi)皮細胞可主動伸入腫瘤內(nèi)部的間隙內(nèi)，然后包裹脫落的腫瘤細胞或形成瘤栓，借助淋巴液或血液再運輸至循環(huán)系統(tǒng)，并在局部淋巴結(jié)或內(nèi)臟器官停留形成轉(zhuǎn)移。表明腫瘤轉(zhuǎn)移可能為一種被動過程。臨床上常見到不同類型的腫瘤呈現(xiàn)不同的遠處器官播散形式，提示不同腫瘤的轉(zhuǎn)移灶形成也許存在一種導向過程。一些研究顯示淋巴管內(nèi)皮細胞可通過分泌趨化因子吸引腫瘤細胞，從而主動促進腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移。目前發(fā)現(xiàn)次級淋巴樣趨化因子(SLCCCL21)高表達于淋巴結(jié)、微靜脈特定的內(nèi)皮細胞和T細胞豐富區(qū)，也表達于多種器官的淋巴管內(nèi)皮。其中SLCCCI21對幼稚的T細胞具有趨化作用，并涉及T淋巴細胞歸巢和抗原呈遞樹突狀細胞向次級淋巴樣器官遷移。研究還顯示SLCCCL21和CXCL12相應(yīng)的受體CCR7和CXCR4高表達于人乳腺癌細胞，其配體高表達于乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一個目的地，即相應(yīng)局部淋巴結(jié)，在骨髓、肺和肝也有表達，此外，將B16鼠黑色素瘤細胞移植于鼠足時，瘤細胞CCR7過度表達可增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，而不引起肺轉(zhuǎn)移。進一步通過中和抗SLC抗體處理可完全抑制CCR7介導淋巴管轉(zhuǎn)移，提示腫瘤細胞和內(nèi)皮細胞間存在主動的趨化作用。由此看來，腫瘤轉(zhuǎn)移可能存在一種主動與被動過程相結(jié)合的事件。6 淋巴管轉(zhuǎn)移作為腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑及與血行轉(zhuǎn)移的相互協(xié)同關(guān)系臨床上依據(jù)轉(zhuǎn)移途徑的不同將轉(zhuǎn)移分為兩組：即通過淋巴引流系統(tǒng)擴散區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和經(jīng)血道播散的遠處轉(zhuǎn)移；并曾認為兩種轉(zhuǎn)移途徑是相互獨立的。研究提示淋巴循環(huán)與血液循環(huán)存在廣泛的吻合與交通，淋巴管系統(tǒng)獨特的組織結(jié)構(gòu)特點基底膜不連續(xù)、間隙大、管腔寬、管壁薄、壓力低是決定大多數(shù)腫瘤早期多通過淋巴道播散，晚期才發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的解剖學基礎(chǔ)；乳腺癌等大多數(shù)上皮組織起源的腫瘤多以淋巴道播散為首要的轉(zhuǎn)移途徑，甲狀腺癌常以淋巴道播散、區(qū)域淋巴結(jié)引流局部復發(fā)為主要特征，很少發(fā)生血道轉(zhuǎn)移；基底細胞癌甚至不發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。雖然不同起源的腫瘤組織有其特異的轉(zhuǎn)移方式如中樞神經(jīng)組織腫瘤、各種腦瘤由于淋巴管缺失，因而無淋巴道轉(zhuǎn)移方式。徹底闡明瘤新生淋巴管血管的調(diào)控機制有助于深入理解腫瘤淋巴道播散與血道轉(zhuǎn)移兩種轉(zhuǎn)移途徑間的相互關(guān)系與協(xié)同作用，為制定更有效的腫瘤綜合治療策略提供理論基礎(chǔ)。7 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測由于敏感性不高，常規(guī)組織病理學方法往往不能檢測到淋巴結(jié)內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶。免疫組化方法通過使用抗內(nèi)皮細胞或腫瘤相關(guān)抗原的抗體可以增加檢出率。該方法使乳腺癌、非小細胞肺癌、食管癌淋巴結(jié)陰性患者微轉(zhuǎn)移的檢出率提高了45%。多聚酶鏈式反應(yīng)(PCR)提供了一種更敏感的檢測淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移的方法。這一技術(shù)能檢測到血液、骨髓、淋巴結(jié)中上百萬正常細胞中的一個癌細胞，比免疫組化方法更敏感。如已知原發(fā)腫瘤存在特異性突變時，腫瘤特異基因(如p53或K-ras)能夠用PCR方法作為靶基因。然而，這些突變區(qū)域的DNA片段的擴增并不能完全代表組織學正常的淋巴結(jié)中存在腫瘤細胞，用逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)方法，使用組織特異性mRNA標記物如內(nèi)皮角化蛋白(CK)能檢測存在于原發(fā)腫瘤之外的器官或體液中的瘤細胞。迄今，已有許多研究將CKI9廣泛地應(yīng)用于乳腺癌的研究中，使淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢出率達到了9%67%。但由于其為定性的檢測方法，目前還沒有準確測定CK19的定量方法，使CK19的應(yīng)用受到了限制。由于CK19假基因的存在導致結(jié)果的假陽性，使上述研究結(jié)果面臨挑戰(zhàn)。RT-PCR已經(jīng)被用于淋巴結(jié)中CKI9轉(zhuǎn)變的定量研究，它與巢狀PCR幾乎一樣敏感，但它不需要PCR后期的處理過程如電泳、擴增、雜交，這種技術(shù)能提供較寬的電泳帶，并可同時分析多個樣本。此方法顯示早期宮頸癌中大約50%的腫瘤細胞進入淋巴系統(tǒng)。在復發(fā)病例中全部CK陽性的淋巴結(jié)內(nèi)，每微升RNA中CK19 mRNA的拷貝數(shù)超過了1,000個。微轉(zhuǎn)移的存在是提示預后差的主要因素。采用免疫組化與RT-PCR方法檢測CK，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用傳統(tǒng)的組織病理學方法檢測前哨淋巴結(jié)為陰性的患者中有57%存在著微轉(zhuǎn)移。用免疫組化方法研究預后差與預后較好的早期乳腺癌，發(fā)現(xiàn)前者的淋巴結(jié)內(nèi)隱匿的腫瘤細胞數(shù)多于后者。8 腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移防治策略及展望臨床利用示蹤劑(放射性同位素)或染料(美藍)注射于腫瘤組織內(nèi)，通過淋巴引流及淋巴管造影判斷淋巴轉(zhuǎn)移途徑及淋巴結(jié)受累情況，腫瘤的手術(shù)切除應(yīng)考慮淋巴引流方向與區(qū)域，提高外科治療的針對性，避免手術(shù)范圍擴大化和局部手術(shù)觀點以提高綜合治療效果。VEGF-C、VEGF-DVEGFR-3信號通路異?？赡苁悄[瘤淋巴管生成或擴張的機制，因此，通過應(yīng)用VEGFR-3的中和抗體、可溶性細胞外片段或低分子量抑制物抑制該信號通路，可能是抗腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移治療的一種新方法。對于主要經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移的腫瘤可采用腫瘤新生淋巴管抑制劑治療 。如目前實驗階段的VEGFR-3抗體通過阻斷VEGF-C與VEGFR的結(jié)合從而抑制腫瘤的淋巴管生成與轉(zhuǎn)移，抗腫瘤新生淋巴治療有希望成為繼抗腫瘤新生血管治療之后的又一腫瘤生物治療新模式，具有美好的應(yīng)用前景。綜上所述，淋巴管系統(tǒng)參與腫瘤生長與轉(zhuǎn)移的各個環(huán)節(jié)，腫瘤轉(zhuǎn)移的早期診斷有賴于應(yīng)用特異敏感的淋巴管標記分子與先進的技術(shù)方法對淋巴管生成與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作出準確的診斷，有助于對腫瘤生物學特性進行精確的評估；針對早期多發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移為主的腫瘤為重點，深入探討腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移與腫瘤新生淋巴管調(diào)控機制。腫瘤淋巴道轉(zhuǎn)移機制與腫瘤新生淋巴管研究成為繼血管生成機理研究的前沿領(lǐng)域，針對腫瘤新生淋巴管機制研制特異性拮抗劑有望成為腫瘤生物治療的一種新途徑。有報道采用反義技術(shù)阻斷VEGF-C高表達腫瘤可抑制其生物學惡性表型，為基因治療應(yīng)用于臨床奠定基礎(chǔ)。腫瘤新生淋巴管將可能成為腫瘤治療的新靶標。腫瘤靶向治療探析惡性腫瘤是威脅人類生命健康的常見病。傳統(tǒng)的放療、化療抗腫瘤能力低、殺傷指數(shù)過小、不良反應(yīng)多,而且多數(shù)化療藥物都存在明顯的量效依賴關(guān)系。在惡性腫瘤的治療過程中,多數(shù)化療藥物在殺傷癌細胞的同時,也產(chǎn)生了全身嚴重的毒副作用,而且多數(shù)化療藥物都存在明顯的量效依賴關(guān)系。靶向治療的出現(xiàn)為腫瘤的治療開辟了新的領(lǐng)域和廣闊的前景。腫瘤靶向治療是利用具有一定特異性的載體,藥物或其他殺傷腫瘤細胞的活性物質(zhì)選擇性地運送到腫瘤部位,把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細胞、組織或器官內(nèi),而不影響正常細胞、組織或器官的功能,而提高療效、減少毒副作用的一種方法。目前國內(nèi)外學者對幾種靶向治療技術(shù)進行了較為深入的研究和探討。1 納米控釋系統(tǒng)納米(nanometer,nm) 是一長度單位,1nm =10- 9 m(即十億分之一米) ,大體上相當于4個原子排列的長度或細胞內(nèi)脫氧核糖核酸雙螺旋結(jié)構(gòu)的半徑,是一微觀的概念。納米技術(shù)(nanotechnology) 是指在納米尺度空間內(nèi)操縱原子和分子,對材料進行加工,制造具有特定功能的產(chǎn)品或?qū)ξ镔|(zhì)及其結(jié)構(gòu)進行研究,掌握其原子和分子運動規(guī)律和特性的一門綜合性的技術(shù)學科。它是在現(xiàn)代物理學、現(xiàn)代化學和先進工程技術(shù)相結(jié)合的基礎(chǔ)上用單個原子、分子制造物質(zhì)的高技術(shù)學科。納米控釋系統(tǒng)包括納米粒子(nanoparticles)和納米膠囊(nanocapsules)。它們是粒徑10500nm的固狀膠態(tài)粒子,藥物、生物活性材料等活性組分通過溶解、包裹作用位于粒子內(nèi)部,或者通過吸附、附著作用位于粒子表面。納米粒子也叫超微顆粒,按國際慣例即粒徑為0.1100nm 的粒子。納米控釋系統(tǒng)所特有的性質(zhì),使其在藥物和基因輸送方面具有以下優(yōu)越性：可緩釋藥物,從而延長藥物的作用時間；可達到靶向輸送的目的；可在保證藥物作用的前提下,減少給藥劑量,從而減輕或避免毒副作用；可提高藥物的穩(wěn)定性,有利于儲存；可保護核苷酸,防止其被核酸酶降解；可幫助核苷酸轉(zhuǎn)染細胞,起到定位作用；可用以建立一些新的給藥途徑。所以，納米控釋系統(tǒng)是一非常有前途的控釋系統(tǒng),具有深入研究的價值和廣泛應(yīng)用的前景。納米控釋系統(tǒng)作為新型的藥物與基因載體,具有緩釋、靶向、提高生物利用度等特點,對一些腫瘤動物模型表現(xiàn)出很好的療效。但目前大多研究還處于體外和動物實驗階段,有待于深入研究和作人體實驗,以提高早期腫瘤的確診率和靶向治療療效。相信,在腫瘤靶向治療方面具有光明的前景。2微球研究表明肺靶向卡鉑明膠微球?qū)Ψ文[瘤小鼠有明顯的抑制作用,且用藥量較常規(guī)粉針劑減少一半時仍有較理想的抑制肺腫瘤效果。方華豐等將5-脲嘧啶先用牛血清白蛋白制成微球,再用殼聚糖固化后進行生物素化(與親和素構(gòu)成一種新型生物反應(yīng)放大系統(tǒng)) ,以此微球進行體外抗癌活性研究。結(jié)果表明,生物素親和素化受體介導的生物素化殼聚糖微球能與體外培養(yǎng)的肝癌細胞特異結(jié)合并有顯著的抗腫瘤作用和較低的毒副作用。莪術(shù)油明膠微球的動物肝動脈栓塞研究結(jié)果表明,荷瘤大鼠平均腫瘤生長抑制率為94.5% ,平均生命延長率為117.9% ,與對照組相比,能顯著性抑制腫瘤生長和延長大鼠生存時間。3磁性藥物惡性腫瘤的磁性藥物靶向治療是將藥物與適當?shù)拇呕钚猿煞峙渲迷谒幬锓€(wěn)定系統(tǒng)中,在足夠強的外磁場作用下將載體定位于腫瘤,其所含藥物定位釋放集中在腫瘤部位而發(fā)揮作用。世界上第一例應(yīng)用的磁性藥物靶向治療的臨床試驗是由德國的Lubbe等在1994年7月1995年1月期間完成的。Lubbe等的期臨床試驗選擇了14個晚期實體瘤患者作為研究對象,動脈注射漸增劑量的表阿霉素(5100mg/m2 ) ,由鐵流在外加磁場作用下運輸至靶部位。2個患者3周后再給予同樣劑量的表阿霉素做系統(tǒng)化療,由外周靜脈滴注(患者注射的藥物是用生理鹽水溶解的凍干粉末) ,作為個體內(nèi)對照。在磁靶向治療中,在腫瘤的對側(cè)血管注射磁性表阿霉素(量約為0.5%估計血容量) ,注射15min。注射同時和接下來的45min,要在腫瘤部位(盡可能近的地方)形成一個高能穩(wěn)定磁場。試驗結(jié)果表明,患者對磁性靶向藥物的耐受性很好。應(yīng)用核磁共振X線體層照相技術(shù)、藥代動力學和組織學檢測證明,在大約一半的患者中鐵流可成功地到達腫瘤部位。治療中藥物的器官毒性并未增加,但當表阿霉素的劑量大于50mg/m2時會出現(xiàn)藥物相關(guān)毒性,如脫發(fā)。日本的Kubo報道應(yīng)用磁性阿霉素脂質(zhì)體定向治療倉鼠骨肉瘤。該小組用反相蒸發(fā)法制備小顆粒(納米級)的磁性阿霉素脂質(zhì)體,直徑大約146nm。結(jié)果顯示,應(yīng)用磁性阿霉素脂質(zhì)體磁導向治療與單純靜脈滴注阿霉素溶液或應(yīng)用磁性阿霉素脂質(zhì)體而不加磁場治療相比較,具有明顯的抗腫瘤活性。實驗還觀察到應(yīng)用磁導向治療可減少阿霉素引起的體重減輕。該實驗表明磁性藥物脂質(zhì)體導向治療可有效控制動物實體瘤生長而無明顯毒副作用。4脂質(zhì)體Suzuki等應(yīng)用抗轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(TER)單抗與脂質(zhì)體偶聯(lián)制備成能靶向富含TER細胞的免疫脂質(zhì)體,利用脂質(zhì)體包裹阿霉素,觀察其對人白血病(K562)及其耐DOX亞株(K562 /ADM)的作用,結(jié)果表明,這種脂質(zhì)體包裹DOX能促進DOX進入K562 / ADM細胞內(nèi),從而大大提高DOX對K562 / ADM的細胞毒性。實驗證明,應(yīng)用該脂質(zhì)體攜載氮芥,結(jié)合腫瘤局部加熱可大大提高遞送到腫瘤的藥量,縮小腫瘤體積,增加存活時間。Okuno等將白細胞介素2 ( Inter-leukin-2, L-2)與半乳糖殘基制成肝靶向脂質(zhì)體(Gallip-lip-L-2) ,經(jīng)小鼠尾靜脈注射給藥后, Gallip-lip-L-2 在2 周內(nèi),肝中聚集量明顯高于與L-2脂質(zhì)體或L-2,受L-2激活的肝竇狀隙淋巴細胞(Hepatic sinu soidallymphocytes, HSL)的抑瘤活性顯著增強,以Gallip-lip-L-2治療的肝轉(zhuǎn)移瘤小鼠的轉(zhuǎn)移瘤面積顯著減小。5單克隆抗體自1997年以來, Rituxan、Hercep tin和Mylotarg在美國相繼獲批準應(yīng)用于臨床腫瘤治療,單抗藥物的研究與開發(fā)顯示了新的發(fā)展勢頭,成為生物技術(shù)藥物( biotechnology-medicines)領(lǐng)域的新熱點。Mylotarg是由抗CD33分子的單抗和抗腫瘤抗生素calicheamicin連接的偶聯(lián)物,在抗腫瘤單抗藥物中,是第一個于2000年獲批準上市的藥物與單抗偶聯(lián)物。2002年2月Zevalin在美國獲批準,是第一個上市的放射免疫偶聯(lián)物。Mylotarg與Zevalin的研究與開發(fā)表明,單抗偶聯(lián)物可以作為一種技術(shù)平臺,即利用特定的“彈頭”藥物分別與不同的單抗進行連接,制備一系列靶向性各異的單抗藥物。目前,有大量的抗腫瘤單抗藥物處于臨床前與臨床研究階段,目前,已經(jīng)有3個抗體正式進入腫瘤臨床應(yīng)用,預計將有更多的抗腫瘤單抗藥物獲批準在臨床應(yīng)用,抗腫瘤靶向藥物的研究正處于迅速發(fā)展的時期。如赫賽汀(Herceptin) 、抗CD20抗體、panorex、17-1A ( panorex)及14-溴柔紅霉素與單抗反應(yīng)得到的偶合物(DM-CH2NH)-MAb等等。6基因治療基因治療的進展也顯示出可喜的苗頭。在法國巴黎召開的第十屆國際抗癌全議上,Momparler等報告了6例期非小細胞肺癌的病人在驗證新藥Decitabine的期臨床試驗中,有3例活過了16個月。該藥的作用機理是重新激活腫瘤抑制性基因來防止正常細胞轉(zhuǎn)化成癌細胞。7其他靶向治療對于腫瘤靶向制劑的研究,除了以上幾種靶向藥物的載體外,還有一些其他形式的靶向治療。如免疫導向藥物、超聲介導微泡、信號靶向藥物、介入治療等。這些靶向技術(shù)的開發(fā)與深入研究將為腫瘤的治療提供更廣闊的前景。靶向抗腫瘤藥物的研究和發(fā)展很大程度上取決于相關(guān)研究領(lǐng)域的進展,如生物化學、免疫學、細胞及分子生物學、藥動學、藥理學及材料學。在今后,靶向治療將成為腫瘤治療的主流。為使其廣泛應(yīng)用于臨床,還有以下問題有待解決：1)載體的篩選,以獲得合適的釋藥速度和良好的緩釋功能；2)提高載體的載藥量,減少在循環(huán)的降解,減少對正常組織的毒副作用；3)改善載體的表面性質(zhì),增強其主動靶向性,以減少網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞對它的吞噬；4)探尋靶向藥物在體內(nèi)的藥物動力學規(guī)律；5)找出血液流變學指標及其它體內(nèi)因素對微球定位、降解與緩釋的影響途徑；6)合適的用藥途徑,以發(fā)揮最佳的靶向效果；7)對腫瘤的發(fā)病機理及腫瘤部位特殊的生理生化變化仍需更透徹的了解。若以上問題得以解決,靶向藥物用于人類腫瘤治療則將更邁進一步?？傊?靶向給藥系統(tǒng)是一種理想的給藥方式,利用靶向藥物特點,可以精確控制藥物釋放,延長藥物的傳遞過程,長時間地維持有效血藥濃度。但是,目前大多數(shù)靶向制劑尚處于實驗研究階段,其發(fā)展還有許多問題需要解決。如微球靶向給藥系統(tǒng)中,藥物的突釋是其一直未能解決的問題;脂質(zhì)體靶向系統(tǒng)存在靶向分布不理想,自身穩(wěn)定性欠佳等缺點;乳劑的物理穩(wěn)定性也尚需提高;而厭氧菌的靶限定性強而且有一定的毒副作用;在單克隆抗體靶向給藥系統(tǒng)中,抗體活性容易喪失也是尚待解決的問題。如果能夠發(fā)現(xiàn)一種可以綜合以上各種載體的優(yōu)勢,并且能夠做到主動靶向與被動靶向結(jié)合的方法,將會對靶向給藥系統(tǒng)的研究開辟更廣闊的領(lǐng)域。 “卡納琳”在腫瘤治療領(lǐng)域的貢獻“卡納琳”（CNP）采用專利制備技術(shù)，將活性炭的顆粒粒徑打磨成21nm，再加入聚乙烯吡咯烷酮（PVP）和生理鹽水制備成混懸注射液。在懸液中，納米炭以團粒的形式存在，平均粒徑為150nm。本品在腫瘤周圍局部注射后，只進入毛細淋巴管，不進入血管，在體內(nèi)幾乎沒有殘留，改變了傳統(tǒng)使用放射性示蹤劑的方法，使用簡便，對人體無害。通過多中心隨機對照臨床試驗（研究CNP對胃癌患者癌灶引流淋巴結(jié)的示蹤效果和安全性。由重慶醫(yī)科大學附一院、附二院、四川大學華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院五個中心進入療效和安全性評價，共選用病例142例,其中試驗組和對照組各71例），“卡納琳”示蹤兩項指標（示蹤率和黑染率）的優(yōu)良率分別為97.18%和98.59%?！翱{琳”在胃癌、乳腺癌、頭頸部癌、結(jié)直腸癌等多種癌癥的臨床試驗中均表現(xiàn)出優(yōu)良的淋巴示蹤性能。在CNP檢測胃癌前哨淋巴結(jié)的臨床研究中，38例患者中有34例（89.5%）成功檢測出前哨淋巴結(jié)；在3l例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，有25例存在前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，準確率為80.6%（2531）?！翱{琳” 還是理想的化療藥物載體，可吸附多種化療藥物將其載入淋巴系統(tǒng)進行靶向化療?！翱{琳” 的主要成分是活性炭，由于其粒徑很小，只有21nm，所以具有1480m2/g的巨大比表面積。因此“卡納琳”的吸附能力很強，且屬于物理吸附，不影響化療藥物的結(jié)構(gòu)和功能。CNP在動物模型及臨床試驗中均表現(xiàn)出優(yōu)秀的載體性能，有良好的緩釋功能，并能定位于淋巴系統(tǒng)。在人胃癌裸鼠模型中，CNP吸附MMC（絲裂霉素C）在淋巴結(jié)內(nèi)的濃度可持續(xù)24h以上，并且血漿中的藥物濃度不足對照組的千分之一?！翱{琳”還可以吸附化療藥物局部注射治療癌性胸腹水，在臨床試驗中的總有效率大于92%。卡納琳 特點概述1、全球首個獲準上市的特異性淋巴示蹤劑2、“卡納琳”制備工藝已申請專利3、無可比擬的淋巴特異性4、“卡納琳”顆粒粒徑小，腫瘤表面附著性強5、卡納琳”的顆粒粒徑僅21nm，比表面積可達1480m2/g，可以吸附大量化療藥物，將藥物載入淋巴體系緩慢釋放6、“卡納琳”是理想的化療載體，能提高藥物在淋巴體系和腫瘤內(nèi)的局部濃度而降低血漿藥物濃度，從而增強化療藥效而減少全身毒副作用7、臨床試驗證明“卡納琳”對胃癌、乳腺癌、腸道癌癥、頭頸部癌癥等均適用8、“卡納琳”術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均可使用，使用極為方便9、卡納琳”無不良反應(yīng)，安全性好卡納琳 的優(yōu)異性能1、卡納琳示蹤高效、迅速，淋巴清掃更徹底 “卡納琳”示蹤高效，示蹤性能兩項指標（淋巴示蹤率和黑染率）的優(yōu)良率均大于97% “卡納琳”示蹤迅速，平均黑染時間不到3分鐘 “卡納琳”采用先進制備工藝，淋巴特異性強 “卡納琳”是第一個獲得SFDA批準的淋巴示蹤劑2、卡納琳快速、簡便尋找前哨淋巴結(jié)（SLN） “卡納琳”2分鐘內(nèi)快速尋找SLN “卡納琳”使用更方便3、卡納琳理想化療載體，淋巴靶向化療 “卡納琳”具備理想的吸附、解吸特性 “卡納琳”顯著提高淋巴內(nèi)藥物濃度，淋巴靶向性強 “卡納琳”明顯降低血漿藥物濃度，減少全身毒副作用4、卡納琳理想化療載體，有效治療癌性胸腹水 “卡納琳”平穩(wěn)維持淋巴結(jié)內(nèi)和胸腹腔內(nèi)的化療藥物濃度 “卡納琳”顯著降低血漿藥物濃度，減少全身毒副作用 “卡納琳”胸/腹腔灌注一次即可顯效，有效率高卡納琳使用建議1、 示蹤及尋找前哨淋巴結(jié)（SLN）注射方式：吸取“卡納琳”混懸液1ml，術(shù)前用內(nèi)窺鏡或術(shù)中暴露術(shù)野后用皮試針行漿膜下（或粘膜下）注射。注射位點：腫瘤周圍0.5cm處選4-6點，每點0.15-0.25ml，共1ml（50mg）。注射時間：緩慢推注，3min內(nèi)推完。注意事項：注射時先回抽無回血，再將“卡納琳”注入。盡量避免進入血管。示蹤觀察：在注射后會觀察到“卡納琳”黑染線延腫瘤周圍淋巴管迅速向四周移行，最先被黑染的淋巴結(jié)（通常有1個或2-3個）即為SLN。應(yīng)用SLN活檢可準確判定淋巴清掃范圍。一般情況下，在10min內(nèi)可準確黑染腫瘤周圍的幾乎全部引流淋巴結(jié)。2、卡納琳吸附化療藥物做淋巴靶向化療注射方式：吸取“卡納琳”混懸液1ml，加入1ml含有化療藥物的生理鹽水溶液，充分振搖15min，使“卡納琳”與化療藥物充分結(jié)合后，靜置10min。于術(shù)前1個月用內(nèi)窺鏡注射。注射位點：腫瘤瘤體內(nèi)選4-5點，每點0.4-0.5ml，共2ml（50mg:一次用化療藥物量）。注射時間：緩慢推注，3min內(nèi)推完。注意事項：注射時先回抽無回血，再將“卡納琳”注入。盡量避免進入血管。濃度監(jiān)測（可不做監(jiān)測）：在注射后會檢測到“卡納琳”和化療藥物在腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)內(nèi)富集，在腫瘤內(nèi)的濃度也遠遠高于血漿藥物濃度?？墒褂谩翱{琳”吸附化療藥物在術(shù)前或術(shù)后做淋巴和腫瘤定向化療，預防癌癥轉(zhuǎn)移。3、卡納琳吸附化療藥物做癌性胸腹水化療1 “卡納琳”吸附化療藥物治療癌性胸水注射方法：（1）吸取“卡納琳”混懸液1ml，加入1ml含有化療藥物的生理鹽水溶液，充分振搖15min，使“卡納琳”與化療藥物充分結(jié)合后，靜置10min用于治療。（2）超聲定位后常規(guī)胸腔插管閉式引流，首次緩慢放液不超過1000ml，隨后緩慢持續(xù)引流，待24h引流量不足150ml時認為已充分引流，將制備好的“卡納琳”與化療藥物的混懸液注入胸腔，暫夾管，經(jīng)常變換體位，24h后再放盡胸水即拔管。每周超聲探查1次，共4次，期間發(fā)現(xiàn)胸水又增加者再重復上述治療1次。注射時間：緩慢推注，3min內(nèi)推完。注意事項：注射后第一天需經(jīng)常變換體位，使藥物充分分布。濃度監(jiān)測（可不做監(jiān)測）：在注射后會檢測到“卡納琳”和化療藥物在腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)和胸腔內(nèi)的濃度遠遠高于血漿藥物濃度，且可維持24h以上。可使用“卡納琳”吸附化療藥物有效防止胸水的再生。2 卡納琳吸附化療藥物治療癌性腹水注射方法：（1）吸取“卡納琳”混懸液1ml，加入1ml含有化療藥物的生理鹽水溶液，充分振搖15min，使“卡納琳”與化療藥物充分結(jié)合后，靜置10min用于治療。（2）于手術(shù)結(jié)束關(guān)腹腔前置管。手術(shù)后1-3天經(jīng)預留管注入“卡納琳”與化療藥物的混懸液。發(fā)現(xiàn)腹水又增加者再重復給予“卡納琳”與化療藥物的混懸液治療1次。注射時間：緩慢推注，3min內(nèi)推完。注意事項：（1）注射后第一天需經(jīng)常變換體位，使藥物充分分布。 （2）注射過程中勿使藥液滲出至傷口皮下造成組織壞死。濃度監(jiān)測（可不做監(jiān)測）：在注射后會檢測到“卡納琳”和化療藥物在腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)和腹腔內(nèi)的濃度遠遠高于血漿藥物濃度，并切可以維持24h以上。可使用“卡納琳”吸附化療藥物有效防止腹水再生?？{琳藥理毒理研究綜述一、藥理研究綜述如下：（一）炭懸液對小鼠淋巴結(jié)示蹤性能的研究取健康ICR小鼠200只，雌雄各半，均分5組，每組40只。小鼠右后腳墊皮下注射給藥，炭懸液分為3個劑量，分別為2.5mg/kg，12.5mg/kg和50.0mg/kg(以納米炭計)；陽性對照CH40（采用日本同類品CH40，由日本京都府立醫(yī)科大學醫(yī)院第一外科秋原教授贈送）劑量為50.0mg/kg；印度墨水劑量為1.0ml/kg。給藥后1，2，4和8分鐘，各組均取10只斷頸處死，肉眼觀察淋巴引流路徑上不同部位的淋巴結(jié)的染黑程度。黑染程度記分標準：淋巴結(jié)顏色無改變?yōu)?分，淋巴結(jié)或邊緣竇染成灰色或部分染黑為0.5分，整個淋巴結(jié)或邊緣竇染黑為1.0分。結(jié)果見表1。表1 炭懸液對小鼠淋巴結(jié)黑染程度給藥后不同部位淋巴結(jié)染黑程度(分值)組 別劑 量(mg/kg)后腿 彎淋巴結(jié) 骼淋巴結(jié) 腹主動脈旁淋巴結(jié)注射后(min) 注射后(min) 注射后(min)炭懸液2.5233412120.011212.54.35.07.58.03.54.55.57.31.53.04.35.050.07.38.59.39.85.86.87.08.32.04.55.56.3日本CH4050.08.810.010.010.05.86.87.08.32.04.55.56.3印度墨水1ml/kg0.02.33.84.30.01.52.02.80.00.51.52.0從表1所列數(shù)據(jù)表明，炭懸液在各個時間和對各級水平的淋巴結(jié)的染黑程度，呈一定的量效關(guān)系，在與CH40等同劑量的情況下，兩者對淋巴結(jié)的染黑程度經(jīng)t檢驗無顯著差異（0.05），而印度墨水對淋巴結(jié)的黑染程度甚差，與炭懸液和日本CH40相比，示蹤性能相差非常顯著0.05），而印度墨水對淋巴結(jié)的黑染程度甚差，與炭懸液和日本CH40相比，示蹤性能相差非常顯著30min內(nèi)膜癌癌灶周緣多點緩慢注射1-2ml(粘膜下)30min外陰癌癌灶周緣多點緩慢注射0.5-1.5ml5-10min胃癌,直腸癌,食道癌術(shù)前內(nèi)視鏡注射1ml,粘膜下30min83、卡納琳為什么可以用于早期癌腫定位？早期癌腫常不易捫及和確定，注射卡納琳后，在癌灶對應(yīng)的漿膜面可見的黑色斑塊即可確定，手術(shù)時就簡單多了。84、術(shù)中注射卡納琳應(yīng)注意什么？（1）針頭應(yīng)在漿膜下潛行一段距離后再推藥；（2）推注速度宜慢，約3分鐘推完；（3）不要注入血管。85、卡納琳在人體使用安全嗎？卡納琳經(jīng)過多中心臨床試驗研究，沒有發(fā)現(xiàn)任何不良事件，國內(nèi)外也沒有相關(guān)文獻報道。手術(shù)后主要癥狀為輕度發(fā)熱，也與對照組無差異，說明與卡納琳無關(guān)。86、卡納琳為什么不能注射到血管？卡納琳不能注射到血管的原因，要從卡納琳的淋巴靶向性機理來解釋。卡納琳中的納米炭顆粒的粒徑小于毛細淋巴管壁內(nèi)皮間開放連接的孔隙，因此注射到組織后能夠進入毛細淋巴管，并到達局部引流淋巴結(jié)。由于手細血管壁內(nèi)皮沒有開放連接，因此納米炭顆粒不能進入毛細淋巴管，加上組織間液和淋巴液的壓力差，淋巴液的向心流向，巨噬細胞對納米炭顆粒的吞噬作用等，共同使卡納琳具有淋巴靶向性。根據(jù)上述原理，如果將卡納琳直接注射到血管，就沒有淋巴靶向性了。87、如果卡納琳不慎注入血管，有什么后果嗎？通常情況下卡納琳注入血管的可能性很小。到目前為止，尚無臨床觀察到的誤將卡納琳直接注射入小血管的病案記載和不良反應(yīng)報告。卡納琳安全性動物實驗的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對小鼠和大鼠的靜脈內(nèi)注射卡納琳，每只0.21.0ml，觀察7天，沒有發(fā)現(xiàn)任何不良事件和死亡。因此，即使卡納琳被注射到局部小血管中也不會引起人體的任何不良反應(yīng)。88、卡納琳使用說明書上適應(yīng)癥只有胃癌的淋巴結(jié)示蹤，其它癌癥可以使用嗎？我公司在作卡